高德科，納強(qiáng)

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650504；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

0 引言

寰樞椎不穩(wěn)（Atlantoaxial Instability，AAI）是各種上頸椎病變的導(dǎo)致的解剖上改變的結(jié)果[1]，臨床對其無統(tǒng)一確切的認(rèn)識，從不同的角度對病名描述有很多種方法，如“寰樞關(guān)節(jié)半脫位、寰樞椎失穩(wěn)癥、上頸椎不穩(wěn)癥”等等[2]，AAI是寰樞椎在活動狀態(tài)下的動力性脫位，屬于脫位的表現(xiàn)形式[3]。寰樞椎因其是頸椎運(yùn)動最靈活的功能單位，承擔(dān)著頸椎屈曲、伸展和旋轉(zhuǎn)等功能，也是最易發(fā)生不穩(wěn)定的部分[4]。由于先天異常、畸形、外傷、炎癥等因素造成寰樞椎之間失去正常的解剖關(guān)系出現(xiàn)AAI，加之寰樞椎周圍伴行延髓生命中樞、椎動脈等許多重要解剖結(jié)構(gòu)，不穩(wěn)進(jìn)行性加重，使高位頸髓處于危險(xiǎn)狀態(tài)中，一旦發(fā)生脊髓、神經(jīng)壓迫，可能導(dǎo)致疼痛、肢體感覺異常、癱瘓，嚴(yán)重者甚至死亡[5]。因此針對寰樞椎不穩(wěn)早期診斷和治療對患者至關(guān)重要，盡可能早的臨床干預(yù)可有效避免脊髓神經(jīng)功能損害或者進(jìn)一步加重[6]?，F(xiàn)對近年AAI的診斷、分型和治療方法等方面的研究進(jìn)展做一綜述，為臨床上對寰樞椎不穩(wěn)癥的診療提供參考依據(jù)。

1 診斷

由于寰樞椎區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，功能復(fù)雜多樣，一旦出現(xiàn)病變，可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)大不相同，這也給寰樞椎不穩(wěn)的診斷帶來了一定的困難。要全面準(zhǔn)確地做出診斷，這就需要臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、系統(tǒng)全面的體格檢查以及對影像學(xué)資料的仔細(xì)閱讀，這些是診斷和治療AAI的基石和前提[1]。

1.1 臨床表現(xiàn)

寰樞椎不穩(wěn)的主要原因可分為三類：創(chuàng)傷性、先天性畸形和病理性，其伴隨出現(xiàn)的臨床癥狀也有所不同[7]。創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)一般存在明確的頸部外傷史，傷后可出現(xiàn)頸部疼痛伴隨頸部活動受限等癥狀，查體可見頭頸部歪斜、頸部肌肉緊張、枕頸部壓痛和頸部旋轉(zhuǎn)功能障礙；若伴隨脊髓損傷，較輕者傷后立即出現(xiàn)肢體麻木無力、大小便障礙，反復(fù)高熱等上位脊髓損傷的癥狀，多還伴隨皮膚感覺減退或消失、痛覺過敏、肌張力增高、肌力減退、病理征陽性等高位脊髓損傷體征；嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸窘迫，甚至危及生命[8]。先天畸形和病理性等因素導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn)亦可出現(xiàn)上述癥狀和體征，但多起病較為緩慢和隱匿，病程早期臨床表現(xiàn)相對較輕，只有枕頸部反復(fù)發(fā)作的疼痛和不適感，或者發(fā)現(xiàn)頭頸部旋轉(zhuǎn)功能受限及斜頸，早期多無明顯神經(jīng)功能障礙，大多數(shù)AAI的首發(fā)癥狀是枕大神經(jīng)受壓導(dǎo)致的后頸部疼痛，然后逐漸出現(xiàn)四肢麻木和肌力下降，肢體無力多為緩慢加重，多伴隨肌肉萎縮；還有一部分患者可出現(xiàn)因AAI影響椎動脈血供導(dǎo)致的頭痛、眩暈，同時(shí)病理性因素導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn)還有具有病理性疾病自身的特點(diǎn)，如：唐氏綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等[7,9,10]。

1.2 影像學(xué)診斷

寰樞椎不穩(wěn)時(shí)除病史及臨床表現(xiàn)外，X線、CT、MRI這些影像學(xué)檢查結(jié)果對診斷也極為重要。

X線是診斷AAI的最基本影像學(xué)檢查，其檢查方法有：張口位、側(cè)位、過伸過屈位等，主要的測量指標(biāo)有[11-13]：①寰齒間距（Atlantodental Interval，ADI）是 X 線側(cè)位上 C1前弓后緣與齒突前表面之間的距離，正常情況下，ADI成人一般不超過3mm，兒童不超過5mm，若超過此界限則存在AAI。②寰樞椎管儲備間隙（space available for the cord，SAC）是X線側(cè)位上齒突后表面與C1后弓前緣之間的距離，一般認(rèn)為SAC小于18mm則存在脊髓受壓的可能。③寰樞椎不穩(wěn)定指數(shù)（instability indx，Ⅱ）是反映頸椎在過伸過屈時(shí)SAC的變化率，是判斷AAI較準(zhǔn)確的指標(biāo)，測量方法：頸椎過伸時(shí)側(cè)位片上C2椎體后緣與C1后弓前緣的距離為最大徑A，過屈位測得上述距離為最小徑B，寰樞椎Ⅱ=（A-B）/A×100%，Ⅱ大于30%有脊髓受壓癥狀，大于40%有手術(shù)指征。④ 張口位可測量齒突兩側(cè)緣與C1側(cè)塊內(nèi)緣的距離，正常居中或?qū)ΨQ，不對稱則可能存在寰樞椎不穩(wěn)。

X線圖像上解剖結(jié)構(gòu)重疊，可提供的細(xì)節(jié)信息有限，而且動力位片檢查時(shí)，特別對于創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)，極有可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)的損傷加重出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，CT掃描和三維重建通過多方位的成像可更詳細(xì)、立體的顯示寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)的對應(yīng)關(guān)系，對于判斷寰樞椎的穩(wěn)定性具有重要的參考價(jià)值，并且在CT圖像上可測量寰樞椎解剖學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)螺釘?shù)闹萌?，制定個(gè)體化的置釘方案，同時(shí)CT還可行血管造影檢查反映椎動脈的走行情況及有無畸形，對決定手術(shù)方式有指導(dǎo)性意義。MRI具有良好的軟組織分辨率，可全面的了解寰樞周圍韌帶損傷情況以及判斷脊髓受壓的位置、程度、范圍和是否存在異常信號[14-16]。

2 分型

寰樞椎特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，目前針對上頸椎病變的不同角度，目前已經(jīng)提出很多種分型，但許多上頸椎損傷分型中并沒有評估寰樞椎是否穩(wěn)定[17]。譚明生[18-19]等基于病因、病程、頸椎動力位X線，三維CT重建和顱骨牽引后的療效等將寰樞椎不穩(wěn)出現(xiàn)的脫位分為3型：牽引復(fù)位型（T型）、手術(shù)復(fù)位型（O型）、不可復(fù)位型（I型），其中牽引復(fù)位型按病因和病程的不同又分為：T1型、T2型；且通過多中心的前瞻研究，臨床適用性良好，對臨床上治療AAI的方式選擇具有指導(dǎo)意義。隨著對寰樞椎的臨床研究不斷深入，各種新的手術(shù)方式的出現(xiàn)，牽引不在復(fù)位的唯一手段，尹慶水等[20]根據(jù)牽引、手術(shù)前路松解后的變化情況，按復(fù)位的可能性及難易程度分為3種臨床類型：可復(fù)型（包括易復(fù)型和緩復(fù)型）、難復(fù)型、不可復(fù)型，通過累計(jì)大量臨床復(fù)位寰樞椎的經(jīng)驗(yàn)后對其分型的具體細(xì)節(jié)做了進(jìn)一步完善，可復(fù)型包括術(shù)前過伸過屈X線上或者通過術(shù)前牽引（必要時(shí)輔以麻醉的大重量牽引）可達(dá)到或接近寰樞椎的解剖復(fù)位，術(shù)中使用復(fù)位器械可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)復(fù)位；難復(fù)型指已經(jīng)使用前面所述的術(shù)前判斷方法，寰樞椎只有輕微的松動，僅有少部分復(fù)位，距離達(dá)到寰樞椎的解剖復(fù)位差距很大；不可復(fù)位型是術(shù)前X線、三維CT等影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)寰樞椎已經(jīng)在脫位狀態(tài)性發(fā)生了骨性融合，頸椎的過伸過屈位上沒有出現(xiàn)絲毫變化[21]。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

寰樞椎不穩(wěn)癥的治療需要通過維持寰樞椎的穩(wěn)定性，降低頸脊髓發(fā)生損害的潛在危險(xiǎn)性，對于AAI的非手術(shù)治療主要通過外固定的方式，目前臨床上常用的有：頸托、牽引、Halo裝置等，使用這些方法患者生活質(zhì)量差，也常伴隨各種并發(fā)癥，更重要的是，即是采用這外固定方法，寰樞椎因其活動范圍大，仍處于微動中，不利于骨折的愈合，而且高位脊髓仍一直處于高危狀態(tài)中。對于大多數(shù)先天畸形和病理性的寰樞椎不穩(wěn)，這些外固定方法的效果更差，不能從根本上解決問題[22]。外固定方法目前多作為術(shù)前的暫時(shí)性治療，當(dāng)然也有不少報(bào)道對于創(chuàng)傷性AAI保守治療取得不錯(cuò)的臨床療效。李偉龍等[23]采用臥床顱骨牽引+頸托治療44例Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定患者,經(jīng)過4個(gè)月隨訪觀察，寰樞椎功能治療后改善優(yōu)良率超過93%，均未出現(xiàn)有脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。但是總體來說，仍存在很大一部分AAI患者采用保守治療失敗，最終需通過手術(shù)，延長了治療周期，給患者帶來了巨大的痛苦[24]。

3.2 手術(shù)治療

寰樞不穩(wěn)的手術(shù)治療需通過內(nèi)固定矯正脫位，恢復(fù)寰椎與樞椎正常的解剖關(guān)系，消除不穩(wěn)造成的對頸髓和神經(jīng)損害的潛在可能性，或者直接解除對其的壓迫，促進(jìn)功能的恢復(fù)，內(nèi)固定融合重建穩(wěn)定，盡可能多地保留運(yùn)動功能[1]。

寰樞椎后路內(nèi)固定方法包括Gallie線纜技術(shù)、Halifa椎板夾技術(shù)、Magerl 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)、側(cè)塊螺釘?shù)确椒╗25]，但這些技術(shù)均不同程度地存在內(nèi)固定穩(wěn)定性欠佳,易發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷釘、植骨不融合等問題，易損傷脊髓、周邊的神經(jīng)及血管等弊端，目前這些后路內(nèi)固定技術(shù)臨床上已經(jīng)應(yīng)用的很少[26]。寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)因其具有：生物力學(xué)穩(wěn)定性可靠、術(shù)出血少、術(shù)后枕大神經(jīng)痛發(fā)生率低，可在復(fù)位前置入螺釘，利于術(shù)中寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位等優(yōu)勢，目前已經(jīng)是臨床上重建寰樞椎穩(wěn)定性使用最廣泛的術(shù)式之一[27]。寰樞椎區(qū)域解剖復(fù)雜且重要，該部位螺釘準(zhǔn)確地置入至關(guān)重要，近些年來，計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，數(shù)字化骨科理念不斷普及，3D打印技術(shù)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、機(jī)器人輔助置釘?shù)燃夹g(shù)已經(jīng)在臨床上開始應(yīng)用，目前很多的報(bào)道這些輔助置釘技術(shù)可在一定程度上提高置釘準(zhǔn)確率[28]。

寰樞椎前路手術(shù)是治療難復(fù)型寰樞椎脫位的重要手段，對于難復(fù)型脫位，后路手術(shù)無法完成寰樞椎的復(fù)位以及充分解除脊髓腹側(cè)的壓迫，需通前路經(jīng)口咽入路對寰樞椎脫位進(jìn)行徹底松解，使寰樞椎達(dá)到良好的復(fù)位狀態(tài)[21]，在使用內(nèi)固定重建寰樞椎的穩(wěn)定性。寰樞前路松解復(fù)位達(dá)到減壓的目的，如何維持通過內(nèi)固定維持寰樞椎的穩(wěn)定性，目前報(bào)道有以下幾種方法：①一期聯(lián)合后路內(nèi)固定：徐韜等[29]使用一期前路松解后路內(nèi)固定融合術(shù)治療23名難復(fù)型寰樞椎脫位的患者，后脊髓神經(jīng)功能評分和影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前均得到明顯改善，術(shù)后寰樞椎脫位得到完全糾正，患者均獲得植骨融合；值得注意的是前路松解后寰樞椎處于極度不穩(wěn)定狀態(tài)，改變體位過程中應(yīng)該格外小心，以免損傷脊髓。②經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定（Transoral Atlantoaxial Reduction Plate,TARP）是完成寰樞前路松解后，使用鋼板螺釘、復(fù)位器對寰樞椎進(jìn)行復(fù)位、固定和植骨融合，艾福志等[30]使用TARP內(nèi)固定術(shù)治療13名難復(fù)型寰樞椎脫位的患者，術(shù)后患者臨床癥狀、功能評分得明顯改善，隨訪過程無感染、血管神經(jīng)損傷、釘板脫落等并發(fā)癥。③寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)cage植骨融合聯(lián)合頸椎壓力固定器內(nèi)固定術(shù)[31]：通過在寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)放置cage撐開關(guān)節(jié)間隙，復(fù)位的同時(shí)具有較好的穩(wěn)定性，再使用頸椎加壓固定器增加寰樞椎的穩(wěn)定性，同時(shí)加壓使寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面與cage貼合更緊密，促進(jìn)植骨融合。上述三種固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前應(yīng)用較為廣泛的是經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

4 總結(jié)

總之，隨著科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，以及對寰樞椎不穩(wěn)的研究深入，對寰樞椎不穩(wěn)的診療方式不斷有新技術(shù)和新方法涌現(xiàn)，面對眾多的診療方案，如何選擇確實(shí)是個(gè)問題，基于患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料綜合評估，制定個(gè)體化的治療方案，選擇合理的治療方式，不斷提高寰樞椎不穩(wěn)治療的治療效果和安全性。