廖丹，羅桂元，楊雪云，陳育貞，區(qū)金華，林建，陳小俊

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣州 廣東 510080）

0 引言

乳腺癌為女性常見的高發(fā)惡性腫瘤，目前的治療措施仍以根治性乳房切除為主。然而，乳房切除給患者造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷。乳腺癌術(shù)后的乳房再造是乳腺癌治療方面的一個進(jìn)步，它有助于患者克服因乳腺缺失而導(dǎo)致的生活不便及心理異常[1]。腹壁下動脈穿支（deep perforator,DIEP）皮瓣應(yīng)用于乳房再造具有血運豐富、組織量大、易于塑形、供區(qū)損傷小等優(yōu)點，同時這種手術(shù)利用患者腹壁自身的組織替代乳房病變的部位，保留了原有乳房的造型和女性軀體的曲線美感，讓患者更易接受，極大地增加了患者的自信心，提高了患者的生活質(zhì)量[2]。由于DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)的復(fù)雜性、術(shù)中儀器設(shè)備使用的特殊性以及手術(shù)需多學(xué)科團隊的緊密精準(zhǔn)配合，此手術(shù)的過程管理與質(zhì)量控制是手術(shù)室護(hù)理管理者需解決的問題。

產(chǎn)品質(zhì)量先期策劃與控制（APQP）是一種用來確定和制訂確保某產(chǎn)品使顧客滿意所需步驟的結(jié)構(gòu)化方法。其要點是通過團隊成員的有效聯(lián)系與合作，實現(xiàn)全過程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化控制和改進(jìn)，以降低風(fēng)險，滿足顧客的需要與期望[3]。其特點從根源上避免偏差帶來的不良后果，也是一種事前控制[4]。它在于：每個計劃都基于此手術(shù)的特點所制定，并由一名過程負(fù)責(zé)人（管理者）將多個學(xué)科組成一個小組，促進(jìn)每個人的聯(lián)系來達(dá)到目標(biāo)；每個計劃根據(jù)個案的特點設(shè)計失效模式及后果分析，指導(dǎo)其預(yù)防、解決或監(jiān)控潛在的過程問題，以提高手術(shù)配合質(zhì)量[5]。2019年1至2019年12月，我們根據(jù)前期質(zhì)量控制理念制訂了DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)質(zhì)量先期策劃與控制，手術(shù)術(shù)程順利，手術(shù)效果滿意，實施效果也表明安全、有效。現(xiàn)將實施過程總結(jié)如下，旨在介紹質(zhì)量控制的核心內(nèi)容。

1 手術(shù)質(zhì)量先期策劃和控制的制訂

根據(jù)手術(shù)質(zhì)量先期策劃的核心理念，將整體工作分為3個階段。第1階段進(jìn)行團隊手術(shù)經(jīng)驗分享及團隊技術(shù)能力評估、羅列手術(shù)物品、設(shè)備器械清單。第2階段成立DIEP手術(shù)團隊、制定手術(shù)流程及團隊成員分組并進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行手術(shù)潛在失效模式與原因分析并設(shè)定相關(guān)指標(biāo)。第3階段手術(shù)實施。并根據(jù)第1例手術(shù)實施情況進(jìn)行反饋總結(jié)與改進(jìn)。

2 計劃的實施

2.1 第 1 階段

2.1.1 團隊手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)能力評估

我院乳腺外科、整形外科屬于國家重點?？疲中g(shù)主刀教授在開展手術(shù)前赴美國進(jìn)行了為期1年的培訓(xùn)。此次多學(xué)科團隊由留美歸國?？平淌诮M織，手術(shù)?？漆t(yī)生（乳腺外科聯(lián)合整形外科）召集手術(shù)室護(hù)長、手術(shù)室?？谱o(hù)理組長及專科護(hù)理組員（能熟練配合乳腺外科，整形外科手術(shù)）共同商討。在分析疾病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，由專科醫(yī)生分析手術(shù)配合關(guān)鍵技術(shù)問題，確定手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及手術(shù)各環(huán)節(jié)所需物品清單。手術(shù)室也自2017年開始，為了適應(yīng)?？瓢l(fā)展需求，實施?？苹瑓^(qū)護(hù)長-區(qū)長-組長三級管理模式。積極開展亞壓?？婆嘤?xùn)，涉及手術(shù)的整形?？萍叭橄賹？谱o(hù)士已具備該手術(shù)配合的能力。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前分析，在DIEP皮瓣移植乳腺再造手術(shù)開展前進(jìn)行理論知識的學(xué)習(xí)（相關(guān)解剖知識、手術(shù)步驟及手術(shù)配合要點），同時在手術(shù)室普外片區(qū)進(jìn)行手術(shù)配合討論和情景模擬（手術(shù)間布局、手術(shù)相關(guān)設(shè)備擺放、患者手術(shù)體位安置等），共同商確了手術(shù)配合流程，為手術(shù)順利開展奠定基礎(chǔ)

2.1.2 手術(shù)所需物品清單

見表1。

表1 手術(shù)物品、設(shè)備清單

2.2 第 2 階段

2.2.1 組建手術(shù)團隊

由兩個乳腺外科、整形外科主任負(fù)責(zé)，籌備組建了DIEP皮瓣移植乳腺再造手術(shù)團隊，分別實施乳腺癌根治術(shù)和皮瓣移植乳房重建術(shù)，向手術(shù)護(hù)理組、麻醉組提出特殊的術(shù)中需要。團隊中各部門負(fù)責(zé)人確定了相關(guān)人員及其工作職責(zé)，手術(shù)室護(hù)長負(fù)責(zé)手術(shù)室人員及手術(shù)現(xiàn)場的協(xié)調(diào)與指導(dǎo)。

2.2.2 團隊學(xué)習(xí)與討論

參加學(xué)習(xí)的對象為手術(shù)?？频娜藛T，乳腺外科教授、整形外科教授、麻醉科教授、B超科醫(yī)生、病理檢查室教授及手術(shù)室護(hù)理團隊。學(xué)習(xí)及討論的內(nèi)容包括：手術(shù)基本步驟及操作要點、手術(shù)用物及設(shè)備的準(zhǔn)備、術(shù)中藥物的使用及使用注意事項、手術(shù)病理標(biāo)本采集及術(shù)中快速病理送檢的注意事項，手術(shù)應(yīng)急預(yù)案等。

2.2.3 制定手術(shù)流程

由乳腺外科教授填寫會診申請單，申請院內(nèi)大會診。整形外科、麻醉科、B超科、檢驗部門等多學(xué)科專科醫(yī)生對患者的病情及相關(guān)檢查進(jìn)行討論，完善相應(yīng)的術(shù)前檢查。

2.2.3.1 制定DIEP手術(shù)室團隊分組及成員工作職責(zé)

見表2。

表2 手術(shù)室團隊分組及職責(zé)

2.2.3.2 手術(shù)工作流程

①手術(shù)團隊各成員根據(jù)自己工作職責(zé)和手術(shù)特點，執(zhí)行科室常規(guī)工作流程。②手術(shù)室護(hù)理團隊工作流程：術(shù)前一日，完成患者術(shù)前訪視，手術(shù)常規(guī)用物及特殊物品準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日合理布置手術(shù)間，按要求完成術(shù)中護(hù)理（靜脈通道建立、手術(shù)體位擺置和維持、低體溫預(yù)防、皮膚壓力性損傷的預(yù)防、術(shù)中特殊藥物使用等)。③手術(shù)室護(hù)長的工作流程;手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,手術(shù)現(xiàn)場人員的協(xié)調(diào)與管控，術(shù)中各環(huán)節(jié)的溝通協(xié)調(diào)，手術(shù)配合的反饋與改進(jìn)總結(jié)。

2.2.3.3 制定DIEP手術(shù)術(shù)間布局及手術(shù)人員站位

見圖1。

圖1 手術(shù)間布局及人員布局圖

2.2.4 潛在失效模式與因素分析

見表3。

表3 潛在失效模式與因素分析

2.2.5 指標(biāo)設(shè)定

患者術(shù)中體溫維持正常，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后皮膚正常，手術(shù)出血量<200mL，手術(shù)過程<900min,手術(shù)過程中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后順利轉(zhuǎn)運至復(fù)蘇室，平均住院日<7天，傷口一期愈合。

2.3 第 3 階段

2.3.1 手術(shù)實施

根據(jù)前期的手術(shù)籌備及策劃，本院于2019年6月29日實施了第1 例DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)?；颊?，女，57歲，2019-01-03于外院行MR乳腺檢查：右側(cè)乳腺腫塊（BⅠ-RADS Ⅴ類），右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大；左側(cè)乳腺囊性增生（BⅠ-RADS Ⅲ類）。入院診斷：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。經(jīng)多學(xué)科會診后，于6月29日在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)+腹壁下動脈穿支皮瓣一期重建乳房術(shù)。術(shù)前1天進(jìn)行術(shù)前訪視，消除患者的緊張心理。手術(shù)當(dāng)天，患者入手術(shù)間后，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)于患者健側(cè)上肢建立2條靜脈通道；配合麻醉醫(yī)生行氣管插管等操作；負(fù)責(zé)術(shù)前留置導(dǎo)尿管及正確安全安置手術(shù)體位；術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求及進(jìn)展及時調(diào)整手術(shù)體位；患者體溫的維護(hù)及皮膚壓力性損傷的預(yù)防。洗手護(hù)士分兩組進(jìn)行手術(shù)配合。1名配合乳腺科醫(yī)生（圖2），1名配合整形科醫(yī)生（圖3），手術(shù)前同時將2組器械準(zhǔn)備好，堅持無菌及無瘤技術(shù)操作，胸、腹兩組所用器械分開，與巡回護(hù)士共同清點用物，分開計數(shù)[6]。配合整形科醫(yī)生的護(hù)士需做好腹部手術(shù)區(qū)供皮瓣血管保護(hù)，按醫(yī)囑使用相關(guān)藥物，手術(shù)臺上藥物做好標(biāo)識，防止藥物使用錯誤。備好2%利多卡因局部血管噴灑，防止血管收縮，持續(xù)用40℃溫鹽水紗布覆蓋局部皮膚，罌粟堿外敷血管，防止血管痙攣。避免過度牽拉損傷神經(jīng)與血管，確保皮瓣的成活[7]。血管吻合時，負(fù)責(zé)胸部術(shù)野配合的護(hù)士，不時用肝素鹽水沖洗吻合口，利用醫(yī)生吻合血管，血管吻合縫線精細(xì)，應(yīng)及時整理好，用后及時收回，防止術(shù)中物品丟失及遺留。手術(shù)歷時1116min，手術(shù)出血量約250mL，術(shù)中體溫維持正常，除患者額頭發(fā)生了一處約2cm的壓之褪色的壓痕，壓痕于術(shù)后2h消退，余皮膚完好，術(shù)畢順利返回復(fù)蘇室（圖4）。

圖2 乳腺腫物切除

圖3 腹部皮瓣游離圖

圖4 術(shù)畢手術(shù)效果

2.3.2 總結(jié)與改進(jìn)

第1例手術(shù)結(jié)束后，參與手術(shù)的?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)長及護(hù)士對手術(shù)整個流程進(jìn)行討論總結(jié)。對3名手術(shù)室護(hù)士的工作內(nèi)容，手術(shù)物品準(zhǔn)備表進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)，對手術(shù)管理過程進(jìn)行分析，提出各項改進(jìn)建議，對出現(xiàn)圍術(shù)期皮膚壓力性損傷，提出了改進(jìn)患者頭面部約束的用具和固定方法，以促進(jìn)后期手術(shù)順利開展。后續(xù)4例手術(shù)開展順利，患者術(shù)中體溫維持正常，未出現(xiàn)圍術(shù)期皮膚壓力性損傷，手術(shù)時間明顯縮短，平均為約800.4min、術(shù)中平均出血量約180mL、患者平均住院日6.5天，術(shù)后傷口14天內(nèi)均一期愈合。

3 討論

3.1 應(yīng)用APQP管理DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)的必要性

一個規(guī)范化控制過程，要求制定必要的程序、標(biāo)準(zhǔn)和控制方法，促進(jìn)所涉及的每一個人有效聯(lián)系，以確保所要求的步驟準(zhǔn)時，準(zhǔn)確完成[5]。我院應(yīng)用APQP核心理念來控制手術(shù)質(zhì)量，主要是由其手術(shù)特點所決定的，DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)特點如下：①此手術(shù)開展需多學(xué)科團隊共同協(xié)作才能完成。手術(shù)?？漆t(yī)生、麻醉醫(yī)生、超聲科醫(yī)生檢驗科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士的作用缺一不可；②手術(shù)分2組同時進(jìn)行，手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、術(shù)中涉及的物品設(shè)備多；③術(shù)中手術(shù)體位的復(fù)雜的手術(shù)過程及各種?？苾x器設(shè)備的使用須進(jìn)行有序的前期質(zhì)量控制。通過應(yīng)用APQP管理模式，強化術(shù)前討論及評估，為手術(shù)配合奠定基礎(chǔ)，完整的手術(shù)流程及工作人員的職責(zé)，為提高手術(shù)效率提供了保障，術(shù)中無縫的配合，加強了醫(yī)護(hù)人員的密切合作，提高了醫(yī)生滿意度。同時可以減少手術(shù)次數(shù)，降低手術(shù)費用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 應(yīng)用APQPP促進(jìn)DIEP手術(shù)流程化

前期質(zhì)量控制管理理念的運用，是提前評估可能發(fā)生的事情，并預(yù)先作出積極的分析以及應(yīng)對，能夠最大限度地避免?？苾x器設(shè)備故障、手術(shù)護(hù)理管理不當(dāng)、護(hù)理及相關(guān)操作人為缺失而造成患者的傷害，保證患者手術(shù)順利進(jìn)行[8]。本文通過前期質(zhì)量控制管理運用于DIEP皮瓣移植乳房再造手術(shù)，反饋問題總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)手術(shù)各項操作的關(guān)鍵點，將手術(shù)間布局、手術(shù)人員站位、手術(shù)人員分工與職責(zé)整理成為該手術(shù)完善的手術(shù)配合流程指引，促進(jìn)該手術(shù)專業(yè)化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，在充分保障手術(shù)安全的前提下提高了手術(shù)效率，值得向亞?？剖中g(shù)推廣。