董青 侯麗 許亞梅

【摘要】住培醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)如果不能“有效”溝通，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)診療的認(rèn)知出現(xiàn)偏差，也給臨床工作帶來(lái)困擾。亟需對(duì)住培醫(yī)師開展醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)以提高核心素養(yǎng)，幫助住培醫(yī)師培養(yǎng)正直成熟的品性、良好的情緒調(diào)控能力、正確的溝通方法，對(duì)其終生的執(zhí)業(yè)生涯都具有深遠(yuǎn)影響。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng);核心素養(yǎng);醫(yī)患溝通;畢業(yè)后教育

醫(yī)生最重要的“核心素養(yǎng)”是關(guān)愛(ài)患者，關(guān)愛(ài)患者絕不是口號(hào)，重要的體現(xiàn)方式就是“與患者有效溝通”。古今中外，醫(yī)療工作一直是艱辛曲折的，住培醫(yī)師雖然已經(jīng)有過(guò)多年醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)培養(yǎng)經(jīng)歷，但在進(jìn)入實(shí)際臨床工作時(shí)，知識(shí)綜合應(yīng)用能力、臨床推理能力、溝通能力都經(jīng)受極大的考驗(yàn)。住培醫(yī)師需要在實(shí)踐中迅速成長(zhǎng)，成為醫(yī)院團(tuán)隊(duì)中重要的成員，不但需要專業(yè)基礎(chǔ)過(guò)硬，更要有“核心素養(yǎng)”與堅(jiān)毅的品格。在當(dāng)前較為復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，社會(huì)群體對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生有多大包容度值得我們重視，這對(duì)年輕的住培醫(yī)師提出了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)患之間的矛盾實(shí)際上就是健康需求的無(wú)限性和醫(yī)學(xué)能力的有限性之間的矛盾，它永遠(yuǎn)存在，只能緩解，無(wú)法消除。這就要求醫(yī)師應(yīng)具備良好的溝通技能。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)“福岡宣言”中說(shuō)：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)?！蔽覀兣R床醫(yī)學(xué)院的核心教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該包括提升住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)，具體為培訓(xùn)住培醫(yī)師如何關(guān)愛(ài)患者進(jìn)行溝通，以“醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)”為著力點(diǎn)。

目前我國(guó)本科階段人文醫(yī)學(xué)課程很少由臨床醫(yī)師授課，教學(xué)內(nèi)容缺乏臨床實(shí)用性。醫(yī)教協(xié)同推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育綜合改革取得了重大進(jìn)展，但畢業(yè)后繼續(xù)教育中人文教育相對(duì)薄弱，“醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)”相對(duì)滯后，缺乏提升住培醫(yī)師“核心素養(yǎng)”的培訓(xùn)，僅憑其摸索觀摩，住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)尚有較大提升空間。進(jìn)行順暢、有效的交流是醫(yī)生日常工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對(duì)患者及醫(yī)生雙方都有重要的現(xiàn)實(shí)意義。住培醫(yī)師在病史采集、解釋問(wèn)題、病情告知、醫(yī)學(xué)法律、醫(yī)學(xué)倫理等方面欠缺專業(yè)知識(shí)及技巧，有些醫(yī)生難以融入復(fù)雜的醫(yī)療工作，自信度下降，嚴(yán)重者影響職業(yè)生涯。很少有臨床帶教老師去訓(xùn)練住培醫(yī)師如何與患者溝通，甚至有些帶教老師自身的溝通能力也有待商榷。醫(yī)患溝通是臨床溝通的核心部分，是指醫(yī)務(wù)人員用語(yǔ)言、行為、神態(tài)等方法與患者進(jìn)行信息交流和情感交流，病史采集過(guò)程實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)患交流、溝通的最初過(guò)程。由于住培醫(yī)師病史采集能力不同，導(dǎo)致病史全面性及準(zhǔn)確率有明顯差異;病情告知的技巧較少，而同樣噩耗由不同的醫(yī)生在不同情境下告知，可能產(chǎn)生不同的后果影響;在通俗易懂地解釋診治常見(jiàn)問(wèn)題、商討雙方同意的治療方案等方面更顯青澀。住培醫(yī)師遍布醫(yī)院主要臨床科室，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下在第一線直接進(jìn)行大量的診療工作。其核心素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)也直接影響到教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

有效溝通是以患者為中心的治療時(shí)代之重要基礎(chǔ)。有效的溝通可以增強(qiáng)患者治療的依從性，改善患者心理狀態(tài)，對(duì)最初起病時(shí)與醫(yī)生交流、對(duì)病情知曉比較滿意的重病患者，日后發(fā)生焦慮和沮喪等心理問(wèn)題的情況明顯好于對(duì)最初醫(yī)患交流不滿意的患者。國(guó)際社會(huì)普遍對(duì)醫(yī)患溝通日益重視，尤其是日本和美國(guó)，常年開展大量培訓(xùn)，構(gòu)建了相對(duì)完善的培訓(xùn)體系，也出版了很多具有很大實(shí)用價(jià)值的專著。最近，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)頒布了最新版本的腫瘤科醫(yī)患溝通指南，為腫瘤醫(yī)生提高醫(yī)患溝通水平提供了具體指導(dǎo)和措施。該指南從核心溝通技巧、討論護(hù)理和預(yù)后的目標(biāo)、討論治療選擇和臨床試驗(yàn)、討論臨終關(guān)懷、運(yùn)用有效的溝通去促進(jìn)家屬參與護(hù)理、溝通障礙時(shí)的有效溝通、討論醫(yī)療費(fèi)用、滿足不同人群的服務(wù)需求和臨床醫(yī)生溝通技巧的培訓(xùn)等九個(gè)方面，提出了可以優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系、提升患者家庭和臨床醫(yī)生的權(quán)益切實(shí)指導(dǎo)。我國(guó)對(duì)此還未充分重視，美國(guó)指南推薦的內(nèi)容可以借鑒，但鑒于與西方國(guó)家的文化差異和很多實(shí)際問(wèn)題，需要我們結(jié)合自身情況針對(duì)住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)、溝通能力進(jìn)行培訓(xùn)。

有研究顯示，住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能并未如預(yù)想中隨著累積實(shí)習(xí)時(shí)間、增加輪轉(zhuǎn)科室而有明顯改善，住培第一年組及第二年組溝通技能無(wú)明顯差異，說(shuō)明在臨床輪轉(zhuǎn)雖然已經(jīng)多了一年時(shí)間，但溝通能力并無(wú)明顯進(jìn)步。通過(guò)開展系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，再次進(jìn)行評(píng)估，均較培訓(xùn)前明顯提高，處理臨床交流問(wèn)題較前得當(dāng)，有技巧，有效提高了住培醫(yī)師的核心素養(yǎng)。腫瘤專業(yè)研究生進(jìn)行溝通能力培訓(xùn)并引入心理學(xué)與舒緩醫(yī)學(xué)等?？铺厣宋膬?nèi)容，核心素養(yǎng)亦獲有效提升。對(duì)于重癥患者加強(qiáng)人文關(guān)懷照顧，有助于患者度過(guò)最艱難的時(shí)光。2013年的一項(xiàng)Meta分析表明，溝通培訓(xùn)可提升臨床醫(yī)師的溝通技巧，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了一系列不同的培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果，均報(bào)告取得了陽(yáng)性結(jié)果，住培醫(yī)師可以先自我評(píng)估，再通過(guò)對(duì)比教師和患者對(duì)其評(píng)估的差異，提高自我認(rèn)知，從而明確進(jìn)步的方向。醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)在我國(guó)還處于起步階段，美國(guó)2004年開始已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)考試時(shí)進(jìn)行溝通技能的評(píng)估，我國(guó)住培醫(yī)師考試中雖有少部分溝通能力、人文關(guān)懷的考核內(nèi)容，但較為粗淺，流于形式。

中國(guó)醫(yī)師目前承擔(dān)著前所未有的職業(yè)壓力和風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)65%的醫(yī)師對(duì)提高醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)有著強(qiáng)烈需求，溝通能力可以通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)快速、全面提升而受益終生。有些住培醫(yī)師認(rèn)為臨床工作量大，業(yè)務(wù)繁忙，管理床位太多，哪有時(shí)間好好和患者溝通，而事實(shí)是與患者接觸時(shí)間越短，要求醫(yī)生的溝通技能越高，因?yàn)榱己玫臏贤寄軙?huì)增進(jìn)醫(yī)患雙方的信任，會(huì)幫醫(yī)生節(jié)約時(shí)間。醫(yī)院投訴事件最常見(jiàn)的起因是缺乏有效溝通，一般情況下患者不愿去投訴他信任的醫(yī)護(hù)，而缺乏溝通就會(huì)導(dǎo)致缺乏信任。醫(yī)患關(guān)系偏于互不信任時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾增多，嚴(yán)重者可能會(huì)影響醫(yī)師的職業(yè)生涯。

住培醫(yī)師工作繁忙，與患者的交流時(shí)間有限，患者通常醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，如果醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)不能“有效”溝通，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)容易出現(xiàn)偏差，當(dāng)病情發(fā)展或療效不符合患者預(yù)期時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)全盤否定、質(zhì)疑、憤怒等負(fù)面情緒，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛激增。也有部分患者對(duì)治療的期待值過(guò)低，陷入悲觀甚至走上絕路。有些患者不完全清楚自己的診斷，不明白治療程序及反應(yīng)，導(dǎo)致疾病管理質(zhì)量下降，依從性不足，影響接受有效治療，抱憾而終。通過(guò)良好的醫(yī)患交流，上述很多情況可以避免，這也是對(duì)住培醫(yī)師開展提高核心素養(yǎng)培訓(xùn)的重要原因。學(xué)會(huì)與患者交流的技巧，分析與患者有關(guān)的社會(huì)問(wèn)題，提高核心素養(yǎng)，醫(yī)患均獲益，才能良好地融入復(fù)雜的臨床工作。

2016年發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)研究匯總分析了醫(yī)學(xué)生抑郁的患病情況，對(duì)來(lái)自43個(gè)國(guó)家的167個(gè)橫斷面研究（n=116628）和16個(gè)縱向研究（n=5728）的抑郁癥或抑郁癥狀患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析，醫(yī)學(xué)生有抑郁癥狀或抑郁癥狀患病率約為27.2%，醫(yī)學(xué)生有自殺意念者高達(dá)11.1%。進(jìn)入臨床工作后，成為住培醫(yī)師，工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，工作和家庭無(wú)法兼顧，容易造成醫(yī)生倦怠。醫(yī)生如果出現(xiàn)職業(yè)倦怠甚至抑郁狀態(tài)，所犯的醫(yī)療錯(cuò)誤會(huì)顯著增多，醫(yī)生本人是直接受害者，病人則是間接受害者，沒(méi)有人能置身事外。通過(guò)對(duì)年輕醫(yī)生進(jìn)行人文教育，提高核心素養(yǎng)與溝通能力，有助于疏導(dǎo)醫(yī)生的心理隱患，保持良好積極的心理狀態(tài)。綜上所述，現(xiàn)階段我國(guó)亟需開展住培醫(yī)師核心素養(yǎng)培訓(xùn)，以醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)為切入點(diǎn)提高核心素養(yǎng)，幫助住培醫(yī)師培養(yǎng)正直成熟的品性、良好的情緒調(diào)控能力、正確的溝通方法，對(duì)其終生的執(zhí)業(yè)生涯都具有深遠(yuǎn)影響，切實(shí)助力住培醫(yī)師的成長(zhǎng)，使其在行醫(yī)這條艱辛的路上走得更加穩(wěn)健。

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