李學(xué)志 周金玲

[摘要] 近年來(lái)，為滿(mǎn)足不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，政府推出多項(xiàng)政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。該文通過(guò)對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)模式進(jìn)行分類(lèi)研究，發(fā)現(xiàn)社會(huì)辦醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和存在的風(fēng)險(xiǎn)，并從醫(yī)院管理者的角度對(duì)其進(jìn)行討論，有利于提高醫(yī)院管理水平。

[關(guān)鍵詞] 社會(huì)資本；醫(yī)院管理；辦醫(yī)模式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（a）-0177-04

[Abstract] In recent years， in order to meet the growing demand for health services， the government has introduced a number of policies to encourage social capital to run medical services. This paper studies the social capital management model and finds the advantages and risks of social medical treatment， and discusses it from the perspective of hospital administrators， which is conducive to improving hospital management.

[Key words] Social capital； Hospital management； Medical model

2013年11月《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中明確指出要鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，社會(huì)辦醫(yī)可以通過(guò)多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。2017年5月《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》提出要鼓勵(lì)社會(huì)力量深入多個(gè)領(lǐng)域，舉辦大型綜合醫(yī)院。

我國(guó)的社會(huì)資本辦醫(yī)正處于摸著石頭過(guò)河的階段，在取得一些成績(jī)的同時(shí)也出現(xiàn)了這樣那樣的問(wèn)題，比如過(guò)分追求效益、推諉患者、醫(yī)療水平降低等。在以往的文獻(xiàn)中，針對(duì)這些問(wèn)題，大多是從政府的角度提出建議，希望政府來(lái)解決問(wèn)題。該文嘗試從醫(yī)院管理者的角度看待這些問(wèn)題，并尋找一些可能解決問(wèn)題的方法。

1 社會(huì)資本的概念

社會(huì)資本，通常指的是資本的所有權(quán)歸屬于個(gè)人，社會(huì)團(tuán)體，國(guó)外組織等，是與政府所有相對(duì)的多種所有制形式的總稱(chēng)，包括經(jīng)濟(jì)資本，人力資本，文化資本等。國(guó)家財(cái)政部發(fā)布的《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南》中指出，社會(huì)資本是指已建立現(xiàn)代企業(yè)制度的境內(nèi)外企業(yè)法人，但不包括本級(jí)政府所屬融資平臺(tái)公司及其他控股國(guó)有企業(yè)[1]。由此，我們認(rèn)為，非政府所有的資本，即可認(rèn)為是社會(huì)資本。

在進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域之前，社會(huì)資本早已參與電力、交通等多個(gè)領(lǐng)域的投資建設(shè)，并且取得了一定的成果。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同于其他領(lǐng)域，其內(nèi)在的社會(huì)公益性、高技術(shù)性、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)等的特點(diǎn)與與社會(huì)資本的逐利性、快速回報(bào)的特點(diǎn)相沖突，所以社會(huì)資本在辦醫(yī)方面本身就有較大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是由政府舉辦，社會(huì)資本要進(jìn)入分一杯羹也將面臨著重重挑戰(zhàn)。也正是因?yàn)檫@些原因，社會(huì)資本辦醫(yī)才演變出了多種多樣的形式。結(jié)合實(shí)際情況，將由社會(huì)資本舉辦的或者管理運(yùn)行中有社會(huì)資本參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入社會(huì)辦醫(yī)的范圍中。

2 社會(huì)資本辦醫(yī)主要類(lèi)型

參考世界銀行對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，該文按照資本所有權(quán)、機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理權(quán)、商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等，將社會(huì)資本辦醫(yī)的模式進(jìn)行分類(lèi)。

2.1 獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式

獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)，經(jīng)營(yíng)管理權(quán)全部歸社會(huì)資本所有，并且社會(huì)資本獨(dú)自承擔(dān)其運(yùn)營(yíng)中的所有風(fēng)險(xiǎn)。該模式包括由社會(huì)資本獨(dú)立舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括初始為公立，后來(lái)因?yàn)槎喾N原因由社會(huì)資本全盤(pán)接管的醫(yī)院等機(jī)構(gòu)。該模式對(duì)社會(huì)資本的要求較高，需要其擁有較為雄厚的資本，以及較為強(qiáng)大的管理經(jīng)營(yíng)能力。

宿遷醫(yī)改就是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)模式成功案例。1996年宿遷建市之初，醫(yī)療資源幾乎為零，公立醫(yī)院職工工資拖欠嚴(yán)重。在此背景下，政府將全部醫(yī)院賣(mài)出，全市醫(yī)院由社會(huì)資本接盤(pán)經(jīng)營(yíng)發(fā)展。到2016年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)達(dá)到160億，增長(zhǎng)32倍；醫(yī)院數(shù)量達(dá)到226家，較之前增加81家；醫(yī)療人才也由8 000人增長(zhǎng)至31 000余人；很多大型手術(shù)都可以在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展，較大地提高了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)能力和水平。但是現(xiàn)實(shí)中還有很多的社會(huì)資本辦醫(yī)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重視程度還不夠，太過(guò)注重于高利潤(rùn)的服務(wù)，結(jié)果既沒(méi)有為人民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，還有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，最終群眾對(duì)社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度下降。

2.2 管理外包模式

有的公立醫(yī)院因管理不善，業(yè)績(jī)不佳，政府希望通過(guò)引入先進(jìn)的管理來(lái)提高經(jīng)營(yíng)績(jī)效；有的政府長(zhǎng)期財(cái)政吃緊，很難拿出足夠的經(jīng)費(fèi)維持公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，管理外包模式在這種背景下產(chǎn)生。該模式保留政府對(duì)醫(yī)院的所有權(quán)，通過(guò)簽訂合同的方式將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)轉(zhuǎn)讓給社會(huì)資本，也被稱(chēng)作委托管理模式[3]。該模式主要是將社會(huì)資本先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式引入醫(yī)院，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，在此基礎(chǔ)上，社會(huì)資本收取一定比例的托管費(fèi)用。該模式特點(diǎn)是所有權(quán)不變，只是轉(zhuǎn)讓了機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，雙方共同承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

臺(tái)灣萬(wàn)芳醫(yī)院就是典型的管理外包模式。萬(wàn)芳醫(yī)院由政府建成后，由于政府財(cái)政預(yù)算非常緊張，就將其委托給私立大學(xué)—臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)。臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)托管萬(wàn)芳醫(yī)院后，經(jīng)過(guò)不懈的努力，一年實(shí)現(xiàn)收支平衡，三年還清欠款并實(shí)現(xiàn)盈利，現(xiàn)在萬(wàn)芳醫(yī)院每年不僅為政府節(jié)省五億新臺(tái)幣開(kāi)支，還會(huì)每年向政府上交3 500萬(wàn)新臺(tái)幣。由于萬(wàn)芳醫(yī)院的巨大成功，后來(lái)新北市建立雙和醫(yī)院，當(dāng)?shù)鼐用駨?qiáng)烈要求由臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)投資經(jīng)營(yíng)。臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)憑借著托管萬(wàn)芳醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與大學(xué)的共同發(fā)展。在這個(gè)模式中，也會(huì)存在一定的矛盾，因?yàn)樗袡?quán)不變，所以醫(yī)院還是公立的，就要保持醫(yī)院的公益性，但是經(jīng)營(yíng)管理權(quán)轉(zhuǎn)讓給了社會(huì)資本，其運(yùn)行管理必然會(huì)表現(xiàn)出一定的逐利性，在這種情況下，公益性與逐利性的關(guān)系如果不能妥善處理就會(huì)產(chǎn)生后續(xù)的問(wèn)題。

2.3 服務(wù)外包模式

服務(wù)外包模式是指醫(yī)院通過(guò)簽訂合同的方式，將醫(yī)院的非核心業(yè)務(wù)，如藥品供應(yīng)、器械供應(yīng)、后勤服務(wù)等外包給企業(yè)或者相關(guān)的服務(wù)商，節(jié)省醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)成本，提高效率[4]。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院的所有權(quán)不發(fā)生變化，只是將部分非核心服務(wù)外包出去。

上海市仁濟(jì)南院藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包項(xiàng)目就是一次成功的嘗試。醫(yī)院將藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包給上藥控股、國(guó)藥控股兩家國(guó)內(nèi)大型藥企，將其先進(jìn)的供應(yīng)鏈管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)醫(yī)院，并由企業(yè)配備全套的設(shè)備，技術(shù)以及倉(cāng)庫(kù)物流。外包一年后，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量顯著提高，病人排隊(duì)取藥時(shí)間大幅縮短；醫(yī)院藥品倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行整合，節(jié)省了空間，提高了配置效率；臨床藥師，藥劑人員可以將更多的精力轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)，仁濟(jì)南院的服務(wù)外包嘗試取得了不錯(cuò)的成功。

2.4 特許經(jīng)營(yíng)模式

特許經(jīng)營(yíng)是指特許經(jīng)營(yíng)權(quán)擁有者以合同約定的形式，允許被特許經(jīng)營(yíng)者有償使用其名稱(chēng)、商標(biāo)、專(zhuān)有技術(shù)、產(chǎn)品及運(yùn)作管理經(jīng)驗(yàn)等從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的商業(yè)經(jīng)營(yíng)模式[5]。公立醫(yī)院擁有品牌，強(qiáng)大的醫(yī)療隊(duì)伍，而這些都是社會(huì)辦醫(yī)所缺乏的。通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)的模式，允許社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用公立醫(yī)院的品牌，并向其提供技術(shù)，人員培訓(xùn)等的支持。該模式中社會(huì)資本擁有醫(yī)院的所有權(quán)，擁有全部或部分的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，并承擔(dān)了所有的投資和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

“新海淀婦幼保健院”的建立就屬于特許經(jīng)營(yíng)模式。2015年，海淀區(qū)公共委和衛(wèi)計(jì)委，首都醫(yī)療集團(tuán)，海淀區(qū)婦幼保健院共同簽署特許經(jīng)營(yíng)合作協(xié)議，規(guī)定在不改變老婦幼保健院隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，首都醫(yī)療集團(tuán)可以使用其品牌，老婦幼保健院為首都醫(yī)療集團(tuán)提供人員，技術(shù)，管理等方面的支持。另一個(gè)案例就是北京安貞醫(yī)院與東方資產(chǎn)管理公司合作，將于2019年以“特許經(jīng)營(yíng)”方式新建安貞國(guó)際醫(yī)院[6]。目前特許經(jīng)營(yíng)模式在醫(yī)療行業(yè)實(shí)施較少，還沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)，但可以設(shè)想的是，在雙方合作中，社會(huì)資本依靠公立醫(yī)院的品牌可以在較短的時(shí)間內(nèi)招攬病人前來(lái)就診，但公立醫(yī)院該如何保持自己的品牌價(jià)值不受損失；發(fā)展到一定的階段后，社會(huì)資本是否還要依托公立醫(yī)院的品牌，雙方合作該如何繼續(xù)，都是未來(lái)將要面臨的問(wèn)題。并且從以上案例中我們可以發(fā)現(xiàn)特許經(jīng)營(yíng)主要集中在一些醫(yī)療水平很高的單位，這些單位自身發(fā)展非常好，結(jié)果導(dǎo)致供不應(yīng)求，然后與社會(huì)資本進(jìn)行合作特許經(jīng)營(yíng)。在這種條件下，特許經(jīng)營(yíng)模式的推廣就收到了很大的限制。

2.5 股份制合作模式

股份制合作模式是指在一家醫(yī)院中，國(guó)有資本和社會(huì)資本按照一定的比例共同出資，雙方取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。該模式下的一部分是公立醫(yī)院改革改制時(shí)，社會(huì)資本進(jìn)入并持有部分股份，政府在醫(yī)院中仍保留了一定的所有權(quán)；另一部分是國(guó)有資本和社會(huì)資本共同出資新建醫(yī)院。該模式的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理權(quán)等共同所有，其相應(yīng)的投資風(fēng)險(xiǎn)和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等也共同承擔(dān)[7]。

汕尾市政府與中信醫(yī)療進(jìn)行合作，成立合資公司，政府持股40%，中信醫(yī)療持股60%，由公司統(tǒng)一管理市人民醫(yī)院、婦幼保健院、第三人民醫(yī)院。實(shí)施三年后，兩所人民醫(yī)院收入年增長(zhǎng)率在25%以上，婦幼保健院收入增長(zhǎng)更是高達(dá)56%，員工收入不斷增加，員工滿(mǎn)意度不斷提升，該模式取得了較大成功。

3 社會(huì)資本辦醫(yī)的影響

3.1 積極影響

在不同的辦醫(yī)模式下，社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)也有很大的不同，這樣多元化的辦醫(yī)可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，充分調(diào)動(dòng)起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，避免了醫(yī)療服務(wù)壟斷下的低效率、不積極的問(wèn)題，生產(chǎn)服務(wù)效率會(huì)比較高[8]；社會(huì)資本辦醫(yī)通過(guò)市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)，有利于做好自身的宣傳，增加門(mén)診量，提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平；對(duì)社會(huì)而言，社會(huì)資本辦醫(yī)增加了醫(yī)療服務(wù)的供給，雖然現(xiàn)狀還是供不應(yīng)求，但是還是緩解了一部分壓力，也使相當(dāng)數(shù)量的人群可以接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[9]；因?yàn)樾l(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度總是高于GDP的增長(zhǎng)速度，政府負(fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越重，社會(huì)資本辦醫(yī)減少了政府負(fù)擔(dān)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)；這樣做還有利于獲得政府支持，還有想要進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)資本的支持，有利于政府與社會(huì)的和諧發(fā)展[10]；市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)還會(huì)提高社會(huì)資源的利用率，更大程度地使用社會(huì)資源，這樣會(huì)降低成本；有研究表明，社會(huì)資本辦醫(yī)會(huì)提高醫(yī)院內(nèi)外信任度，首先對(duì)內(nèi)提高了薪酬待遇水平，提高了醫(yī)務(wù)人員的熱情，對(duì)外宣傳可以提高自己的知名度，相比以往的“口口相傳”極大地提高了影響能力[11]。

3.2 消極影響

當(dāng)前我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)還不成熟，也會(huì)出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題。社會(huì)資本參與辦醫(yī)，就要承擔(dān)相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但有的資本實(shí)力以及承受風(fēng)險(xiǎn)能力的不足，就會(huì)很難進(jìn)入辦醫(yī)領(lǐng)域[12]；對(duì)社會(huì)而言，社會(huì)資本辦醫(yī)追求的是利益最大化，其收費(fèi)可能比較高，加之現(xiàn)實(shí)情況是供不應(yīng)求，所以人均醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該會(huì)上漲，因其追求效率，或許會(huì)以質(zhì)量為代價(jià)，這樣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有時(shí)就難以保證，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[8]；對(duì)政府而言，增加了監(jiān)管的成本，也加大了購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的成本；社會(huì)資本辦醫(yī)現(xiàn)在法律還不完善，有些時(shí)候行走在灰色地帶，有政策的風(fēng)險(xiǎn)[13]；社會(huì)資本辦醫(yī)追求利益與醫(yī)院的公益性相矛盾，如果不能平衡好兩者之間的關(guān)系，就會(huì)損害醫(yī)院的公益性，這樣會(huì)降低公眾對(duì)醫(yī)院的社會(huì)認(rèn)同[12，14]。

4 醫(yī)院管理研究

社會(huì)資本辦醫(yī)是我國(guó)探索醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革的重要舉措，到現(xiàn)在也取得了一定的效果，但同時(shí)也暴露出了一些問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，不能一味要求政府采取措施，雖然這樣做具有強(qiáng)制性，能提高醫(yī)院的公益性。但同時(shí)政府采取的措施對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)被動(dòng)的過(guò)程，這樣雖然投入了資源，但是效率低效果不一定好。所以該文從醫(yī)院管理的角度來(lái)談?wù)勅绾巫龊蒙鐣?huì)資本辦醫(yī)的管理。

引入社會(huì)資本辦醫(yī)后就不是單純的醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，其公益性必然會(huì)受到一定程度的影響，為避免市場(chǎng)過(guò)多的逐利性，首先應(yīng)該聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)來(lái)運(yùn)營(yíng)。學(xué)習(xí)西方先進(jìn)的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)，能更好的處理醫(yī)院與社會(huì)資本、醫(yī)院與病人之間的關(guān)系。這樣既減少了臨床醫(yī)生的工作量，也可以整體提高醫(yī)院管理水平，協(xié)調(diào)好公益性與盈利之間的關(guān)系。

醫(yī)院在考慮引入社會(huì)資本的時(shí)候，應(yīng)該提高準(zhǔn)入的門(mén)檻，嚴(yán)格控制進(jìn)入的標(biāo)準(zhǔn)，擁有什么樣的實(shí)力以及動(dòng)機(jī)才能夠進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，對(duì)于過(guò)分追求盈利的社會(huì)資本就要慎重考慮。如此前國(guó)家明令禁止的租賃科室等行為。而現(xiàn)在出現(xiàn)了類(lèi)似的其他形式，比如社會(huì)資本完全出資建設(shè)醫(yī)院，然后交給地方交給政府管理，作為其補(bǔ)償，需要將指定的科室交給其運(yùn)營(yíng)管理。這時(shí)候，作為管理者就需要嚴(yán)格審核這些資本的來(lái)源，動(dòng)機(jī)。究竟是為什么這樣做，是為了盈利，還是為了獲取人口信息等等。

醫(yī)院在進(jìn)行改革的同時(shí)，也應(yīng)積極尋求與相關(guān)領(lǐng)域社會(huì)資本的對(duì)接，例如服務(wù)企業(yè)，醫(yī)療器械企業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)等，并且這些資本也樂(lè)于與醫(yī)院進(jìn)行合作。首先這些資本本身就是在健康領(lǐng)域，為了提高群眾健康而努力，大家有相同的目標(biāo)。其次可以建立長(zhǎng)期良好的合作關(guān)系，形成我國(guó)醫(yī)療行業(yè)辦醫(yī)的新形式，雙方可以相互促進(jìn)，擴(kuò)大彼此的影響力。

從醫(yī)院管理的角度講，社會(huì)資本是把雙刃劍，使用的好，可以增進(jìn)人民健康，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，使用不好，就會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題。但是我們不能因噎廢食，要相信自己的能力，并不斷反省提高自身素質(zhì)，這樣才能抓住前方的機(jī)遇，迎接未來(lái)的挑戰(zhàn)，讓社會(huì)資本發(fā)揮出應(yīng)有的價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-10）