杜燕　于姍姍

[摘要] 隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的不斷完善，在我國(guó)絕大部分地區(qū)均覆蓋了醫(yī)療保障，同時(shí)國(guó)家也加大了對(duì)基層醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)備的更新程度，這也保障了大部分地區(qū)醫(yī)療保障的治療水平，但在新的時(shí)代下醫(yī)療保障制度依然有需要改革和細(xì)化的地方，這其中對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理的細(xì)化更是關(guān)鍵所在，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行精細(xì)化管理不僅能有效提高醫(yī)院醫(yī)療保障的整理管理水平，而且能積極影響醫(yī)療保障制度的持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，與此同時(shí)這也是我國(guó)國(guó)情針對(duì)醫(yī)療保障制度必須要進(jìn)行的補(bǔ)充措施。只有保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理，才能使醫(yī)療的醫(yī)療和管理水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，體現(xiàn)醫(yī)院的真實(shí)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保障制度；精細(xì)化管理；措施問(wèn)題

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0061-02

資料顯示參加國(guó)家職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的人群在90%以上[1]，可以說(shuō)是全民參與醫(yī)保，這也體現(xiàn)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度和決心。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的具體參與和服務(wù)者，更是醫(yī)療保障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院對(duì)于廣大人民群眾來(lái)說(shuō)是保障患者利益和改善患者疾病的途徑，對(duì)于國(guó)家是醫(yī)療保障的具體執(zhí)行者，所以在醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理是十分必要的，精細(xì)化管理也是現(xiàn)代化醫(yī)院的一項(xiàng)必須進(jìn)行的工作[2]，該文針對(duì)醫(yī)院中對(duì)醫(yī)療保障的精細(xì)化管理措施的現(xiàn)狀和遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出相應(yīng)對(duì)策和建議。

1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題

1.1 目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，還有保險(xiǎn)公司的賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)等。國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性醫(yī)療保障制度，其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)從1978年開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)[3]，經(jīng)歷了公費(fèi)制度、勞保制度和統(tǒng)籌制度等，發(fā)展到今天，目前主要繳費(fèi)是由職工所在單位和職工個(gè)人按時(shí)按比例進(jìn)行繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一種有別于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的以政府作為主導(dǎo)體的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)從1997年開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)考察，主要針對(duì)城鄉(xiāng)非有工作單位的人群，具體的繳費(fèi)模式是采取以城鄉(xiāng)居民個(gè)體繳費(fèi)為主體，當(dāng)?shù)卣M(jìn)行按照當(dāng)?shù)刂贫群徒?jīng)濟(jì)條件進(jìn)行適度補(bǔ)助為輔助的繳費(fèi)方式。新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)在開(kāi)展職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)成功的基礎(chǔ)上，在2002年進(jìn)行農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)過(guò)10年的不斷努力，在2013年開(kāi)展了新型農(nóng)村醫(yī)療合作模式，并且做到了基本覆蓋了大部分農(nóng)村地區(qū)，繳費(fèi)模式是采取由當(dāng)?shù)乜h級(jí)政府組織、鼓勵(lì)農(nóng)民參加，農(nóng)民以自愿的方式進(jìn)行報(bào)名，對(duì)個(gè)體、合作社和政府進(jìn)行籌資，主要用于農(nóng)民的大病醫(yī)療救治[4]。

1.2 目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

由于我國(guó)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間相對(duì)于先進(jìn)國(guó)家依然較短，保險(xiǎn)基礎(chǔ)較低，存在繳費(fèi)比例較高的問(wèn)題，并且醫(yī)院的配套執(zhí)行制度不完善，與國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理存在管理明顯差距，導(dǎo)致患者進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，在醫(yī)院辦理手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用，異地治療和報(bào)銷時(shí)間上都比較繁瑣和冗長(zhǎng)[5]，在一定程度上降低了城鄉(xiāng)居民和農(nóng)民對(duì)醫(yī)保的信任程度，所以醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效管理是當(dāng)務(wù)之急。

2 醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)容和必要性

2.1 醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)容

精細(xì)化管理主要是指對(duì)目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化、分工并進(jìn)行落實(shí)的過(guò)程，同時(shí)要將管理的目標(biāo)進(jìn)行責(zé)任化和具體化，要求每一個(gè)參與者都要盡職盡力，在醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化管理主要是指對(duì)管理目標(biāo)進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)、高效果和高質(zhì)量的完成，同時(shí)要重視管理細(xì)節(jié)、管理基礎(chǔ)和管理落實(shí)。具體是指要減少成本浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。

2.2 醫(yī)院精細(xì)化管理的必要性

目前我國(guó)醫(yī)院有很多的規(guī)章制度在實(shí)際的落實(shí)和推進(jìn)做得非常不好，往往一個(gè)好的制度，由于基層沒(méi)有具體的實(shí)施或者沒(méi)有徹底的理解。導(dǎo)致落實(shí)不到位，或者對(duì)于國(guó)家層面的規(guī)定，接觸滯后，導(dǎo)致實(shí)施推延，所以在醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化管理還是十分必要的。同時(shí)還要滿足廣大患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意程度，近些年來(lái)我國(guó)醫(yī)患糾紛越來(lái)越嚴(yán)重，主要原因就是醫(yī)患矛盾的加劇，醫(yī)院對(duì)待患者應(yīng)該采取積極的態(tài)度，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理，通過(guò)采取精細(xì)化管理來(lái)有效改善醫(yī)患矛盾[7]。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理

3.1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

①體現(xiàn)在對(duì)自身在醫(yī)療保險(xiǎn)中定位不明確，在我國(guó)醫(yī)療保障體系中醫(yī)院是一種在國(guó)家制度和醫(yī)療患者之間的橋梁，而不是監(jiān)督和監(jiān)管部門，不能強(qiáng)制實(shí)施自身制定的不合理制度，同時(shí)也不能只考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，忽略患者和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)損失；②體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)保的宣傳力度不到位，醫(yī)院是直接接觸患者的主要場(chǎng)所，醫(yī)生是主要的接觸對(duì)象，醫(yī)院應(yīng)大力加強(qiáng)對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，目前就存在很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的使用和報(bào)銷不清楚，無(wú)法對(duì)患者、醫(yī)院和國(guó)家做出經(jīng)濟(jì)層面的平衡，嚴(yán)重者會(huì)造成醫(yī)患糾紛和國(guó)家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失；②體現(xiàn)在醫(yī)院缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的先進(jìn)管理，信息化工作程度較低，造成了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)處理效率和準(zhǔn)確性低下的現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的核心內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的核心內(nèi)容是患者能得到高效高質(zhì)量的就醫(yī)體驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①患者對(duì)就醫(yī)知情度的提高，在以往患者的就醫(yī)環(huán)境中，由于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繁瑣，很多患者及其家屬對(duì)手續(xù)辦理不及時(shí)或者不到位導(dǎo)致無(wú)法使用醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)院沒(méi)有給患者和家屬足夠的選擇空間，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例和具體報(bào)銷的藥物種類介紹不詳細(xì)，導(dǎo)致患者在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用的知情度和同意度大大降低。這主要是由于一些醫(yī)院缺少對(duì)國(guó)家制度的解讀，沒(méi)有向患者尤其是農(nóng)民患者介紹和講解具體醫(yī)療保險(xiǎn)的使用方式，也沒(méi)有征求患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的使用意見(jiàn)，患者及其家屬和醫(yī)護(hù)人員在對(duì)待醫(yī)療保險(xiǎn)的信息掌握十分不對(duì)等；②患者對(duì)就醫(yī)同意度的提高，讓患者及其家屬充分了解，醫(yī)療保險(xiǎn)的使用方式，并在可能的情況下最大程度讓患者選擇醫(yī)療保險(xiǎn)用藥部分，這也是體系患者參與治療的一個(gè)舉措，這也有助于提高患者的治療效果。

4 討論

目前我國(guó)許多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了精細(xì)化管理，成效十分顯著，主要是采取了人、成本、設(shè)備物資、醫(yī)療質(zhì)量、目標(biāo)、基礎(chǔ)和后勤保障的精細(xì)化管理[8]。

在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理時(shí)依然存在著許多問(wèn)題，解決問(wèn)題的方式包括：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)和政策培訓(xùn)，包括進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課和集中培訓(xùn)的方式，以試卷考核為結(jié)果檢驗(yàn)，同時(shí)也要在醫(yī)院張貼海報(bào)，向醫(yī)療患者選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，還要建立醫(yī)療保險(xiǎn)使用流程圖和醫(yī)療保險(xiǎn)使用服務(wù)臺(tái)，配備專門解答問(wèn)題的醫(yī)護(hù)人員；②要細(xì)化醫(yī)院內(nèi)的體系，保證患者的實(shí)際利益，要在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的使用方式，嚴(yán)格杜絕違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，對(duì)患者要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的審批準(zhǔn)確性，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)處方管理，減少過(guò)度醫(yī)療，要進(jìn)行合理用藥，并要與醫(yī)護(hù)人員制定相關(guān)考核制度；③要加強(qiáng)信息化管理，提高精細(xì)化管理質(zhì)量，建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的治療花費(fèi)進(jìn)行透明化管理，人人監(jiān)督互相配合，對(duì)精細(xì)化管理提供先進(jìn)的技術(shù)方法。

綜上所述，在我國(guó)的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)使用中開(kāi)展精細(xì)化管理，十分有必要，精細(xì)化管理不僅能提高患者在使用醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的主動(dòng)性，還能有效提高患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用的知情度和同意度，以精細(xì)化管理作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的主要管理方式是我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。

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（收稿日期：2018-03-19）