董富國　賈紹友　安佰悅　史言菲　劉貝　陳祥華

[摘要] 臨床路徑是一種現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)與管理模式，在控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量方面有著重要的作用。該文從臨床路徑的定義、制定、實施、效果評價等管理過程中的使用的研究方法與結(jié)果進(jìn)行相關(guān)探究。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；醫(yī)療服務(wù)；管理模式

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0196-03

美國醫(yī)院早在80年代就已經(jīng)開始意識到醫(yī)療流程在臨床中的重要性，在這之后臨床路徑成為了一種新的醫(yī)療管理方法。我國于1996年引進(jìn)臨床路徑，并受到重視，2009年，衛(wèi)生部正式開展了臨床路徑的管理工作，并在全國范圍內(nèi)開展試點工作[1]。

1 臨床路徑定義

目前文獻(xiàn)中使用比較多的臨床路徑的定義為：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到“降低平均住院日，控制醫(yī)療費用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的作用[2]。

臨床路徑主要包括以下4點關(guān)鍵的要素[2]：①對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當(dāng)然也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)等；②臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律倫理等；③路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進(jìn)行規(guī)定；④其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

2 臨床路徑的制定和實施

2.1 臨床路徑的制定

臨床路徑的制定必須由相關(guān)領(lǐng)域的專家基于該專業(yè)的最佳證據(jù)、以促進(jìn)患者的快速康復(fù)為核心目標(biāo)而制定。臨床路徑的制定的基本步驟包括病種選擇，住院診療項目、費用、診療流程分析，臨床診療管理文件體系設(shè)計，臨床路徑表內(nèi)容與格式設(shè)計等[3]。制定臨床路徑的要素包括病種/病例選擇、管理時限、入出路徑的標(biāo)準(zhǔn)、診療項目的選擇及依據(jù)，相關(guān)表單的制定，效果評估，質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)計劃等[4]。

傳統(tǒng)的臨床路徑制定過程需要消耗醫(yī)護(hù)人員大量的時間和精力，容易受個人經(jīng)驗差異的影響，導(dǎo)致制定過程效率低且?guī)в兄饔^性[5]。

數(shù)據(jù)挖掘方法在臨床路徑制定中也起著至關(guān)重要的作用。相關(guān)的研究有，王寧[6]利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立慢病決策模型，運用C4.5決策樹算法、BCTree算法和MRC4.5算法對海量的高血壓和2型糖尿病數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，輔助醫(yī)生進(jìn)行慢病的診斷和臨床指導(dǎo)。Gartner D等[7]使用序列模式挖掘方法學(xué)習(xí)最有可能的臨床路徑，并提供一個數(shù)學(xué)模型用于全院患者的調(diào)度決策。Miyasaka KW等[8]提出了基于仿真訓(xùn)練的前腸手術(shù)臨床路徑制定與實施方法。Zhang Y等人[9]從電子病歷數(shù)據(jù)中提出慢性腎衰竭患者的就診目的、診斷、用藥和生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)，進(jìn)行患者特征的聚類分析、創(chuàng)建就診序列的Markov鏈等，來學(xué)習(xí)基于實踐的臨床路徑。

2.2 臨床路徑的實施

要提高臨床路徑的實施效率和普遍推廣，就需要對臨床路徑進(jìn)行電子化，以及設(shè)計和開發(fā)相應(yīng)的臨床路徑信息系統(tǒng)。臨床路徑實施的兩個重要方面：①臨床路徑的電子化及系統(tǒng)開發(fā)；②臨床路徑的變異管理。

關(guān)于臨床路徑電子化及系統(tǒng)開發(fā)的研究，Homagk L[10]對比研究電子化臨床路徑與紙質(zhì)臨床路徑發(fā)現(xiàn)，電子化臨床路徑減少了腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前等候時間，值得推薦。朱晶[11]將本體理論應(yīng)用于臨床路徑的電子化管理中，通過本體來組織疾病診斷與治療知識，提出了基于本體的電子化臨床路徑的概念框架架構(gòu)方法，并以衛(wèi)生部《乳腺癌臨床路徑版》為基礎(chǔ)，對乳腺癌臨床路徑本體概念框架構(gòu)建進(jìn)行實證研究。顧丁寅[12]設(shè)計和開發(fā)了基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)，通過模塊化進(jìn)行臨床路徑流程和表達(dá)的錄入，并對路徑執(zhí)行的每一個階段進(jìn)行監(jiān)控和變異記錄，以及與醫(yī)囑系統(tǒng)的無縫銜接和與電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享等。

臨床路徑在實際執(zhí)行過程中受各種因素的影響會出現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的現(xiàn)象稱為臨床路徑的變異。臨床路徑變異的原因可能來自患者自身主觀因素、疾病本身變化、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院本身/社區(qū)系統(tǒng)[13-14]，可以是正性變異，也可以是負(fù)性變異[15]。有學(xué)者基于醫(yī)療信息系統(tǒng)的事件日志，使用流程挖掘技術(shù)提出了臨床路徑集模型，并給出了臨床路徑集的數(shù)據(jù)元模型定義[4-8]。結(jié)合一致性檢測與孤立聚簇檢測進(jìn)程臨床路徑實例的異常檢測。史洪飛等[16]采用基于過程日志的流程挖掘方法，通過分析臨床路徑事件日志，挖掘事件間的關(guān)系和診療流程模型，分析了臨床路徑的實際執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)路徑表達(dá)和執(zhí)行中不規(guī)范、不合理的地方，驗證真實診療過程行為與臨床路徑模型之間的一致性，為臨床路徑的優(yōu)化和改進(jìn)提供了參考依據(jù)。Huang Z等[17]使用概率主題模型來發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療模式，假設(shè)無法由派生模式推測的且無法解釋的行為都是異常行為。用這種方法發(fā)現(xiàn)本地的異常行為以及它們之間的關(guān)聯(lián)，并提供本地異常的診斷信息。

3 臨床路徑的效果評價

臨床路徑評價主要運用統(tǒng)計學(xué)的隨機對照試驗[18]。有關(guān)評價指標(biāo)的研究，顧艷葒等[19]采用德爾菲法，通過兩輪問卷調(diào)查的方式，構(gòu)建了單病種臨床路徑評價指標(biāo)體系?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床路徑的制定與實施》將臨床路徑評價指標(biāo)分為兩大類[5]：①所有病種都適用的非特異性指標(biāo)；②反映病種特有的診療項目和診療效果的特異性指標(biāo)。單病種非特異性指標(biāo)又可以分為5類，分別是效率指標(biāo)、效果指標(biāo)、工作量指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)。

有關(guān)評價方法與結(jié)果的研究，馬燕蓉等[20]采用對比研究和統(tǒng)計學(xué)分析的方法，對己實施臨床路徑與未實施路徑病例進(jìn)行比較，考察指標(biāo)有平均住院日和各項費用結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑的組平均住院日縮短了，各項費用明顯減少。王丹等[21]通過問卷調(diào)查來評測醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑實用性、工作模式改變及效果的滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受度尚可，工作模式的影響因素有年齡、職稱等，臨床路徑的實施加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量，需要建立相應(yīng)的激勵機制。Vujasinovic M等[22]對病歷進(jìn)行回顧性分析，研究急性胰腺炎臨床路徑對患者治療結(jié)果的影響。Pisano M等[23]采用單中心回顧性分析的方法，研究了急性結(jié)石性膽囊炎采用基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑治療前后的住院費用和醫(yī)療成本的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施循證醫(yī)學(xué)治療提高了治療效果，醫(yī)院停留時間顯著降低，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。Song XP[24]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤臨床路徑能夠提高患者的護(hù)理質(zhì)量，平均住院天數(shù)顯著減少、醫(yī)療費用明顯降低、患者的滿意度提高。Fujino Y[25]采用橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，在日本實施區(qū)域臨床路徑能減少中風(fēng)患者的平均住院天數(shù)，在改善患者管理和提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用。

4 結(jié)語

臨床路徑從美國起源到引入我國，直到目前全國各大醫(yī)院都在積極開展臨床路徑的試點工作。國家衛(wèi)生計生委制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)起到一個指導(dǎo)作用，在各級醫(yī)院進(jìn)行試點工作中，需要根據(jù)醫(yī)院的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和細(xì)化，并能制定適合自己醫(yī)院工作需要的院級臨床路徑。

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（收稿日期：2018-05-08）