劉博宇　劉佰惠　萬超　胡福瀚　廉新異　衣英欣

[摘要] 目的 了解黑龍江省不同等級醫(yī)院醫(yī)患關系現(xiàn)狀及醫(yī)患雙方對醫(yī)患關系認知的差異，探究其影響因素，為構建和諧醫(yī)患關系提出建議。方法 運用已經(jīng)成熟的量表，采用隨機抽樣對黑龍江省604名醫(yī)務人員及患者進行了問卷調(diào)查與分析。結果 影響醫(yī)患關系滿意度的因素患者方面主要有醫(yī)護人員診療態(tài)度、治療效果滿意程度等，醫(yī)務人員方面主要有對收入滿意程度、業(yè)務進修學習機會等。結論 當前醫(yī)患關系的惡化程度不降反增，不同等級醫(yī)院醫(yī)患關系存在較大差異，其形成原因是多元化的，改善途徑是全方位的。我們應從政策、媒體輿論導向、群眾科普等多方面化解難題，逐步緩解當前醫(yī)患矛盾大的局面。

[關鍵詞] 黑龍江??；醫(yī)患關系；影響因素

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0183-04

近年來，醫(yī)患關系問題長期作為社會焦點話題，受到廣泛關注。據(jù)統(tǒng)計，2017年黑龍江一省就發(fā)生多起重大醫(yī)患糾紛案件和惡性傷醫(yī)事件。其中，發(fā)生在2017年2月的訥河市某醫(yī)院麻醉醫(yī)生被逼自殺、7月份雞西市某醫(yī)院患者家屬砍傷醫(yī)生并劫持護士被擊斃、8月份哈爾濱某醫(yī)院外科醫(yī)生被患者拿剪刀刺傷等事件產(chǎn)生了尤為惡劣的影響。這些事件的接連發(fā)生，不僅影響了醫(yī)院的正常運營，給廣大醫(yī)務人員埋下了揮之不去的心理陰影，而且不斷激化社會醫(yī)患矛盾，同樣給需要幫助患者接受正常的治療制造了很大的障礙。醫(yī)患關系問題在黑龍江省乃至全國、全行業(yè)造成的問題正對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)未來發(fā)展造成越來越大的惡劣影響，急需認清癥結，探索切實有效的解決方法，來緩解當前醫(yī)患關系，重新創(chuàng)建一個蓬勃發(fā)展的醫(yī)療服務環(huán)境。近年來，群眾滿意度成為衡量醫(yī)療服務質(zhì)量的重要指標?；颊叩臐M意度反映了醫(yī)院的醫(yī)療服務水平高低[1]。該研究聚焦不同等級醫(yī)院差異影響醫(yī)患關系，分別對醫(yī)務人員與患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查了黑龍江省數(shù)個不同城市的三甲、二甲及醫(yī)院。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究選取了400名醫(yī)務人員和400例患者共800人作為被試，涉及黑龍江省不同等級11家醫(yī)院，回收醫(yī)務人員有效問卷246份，有效率61.5%，回收患者有效問卷358份，有效率89.5%。見表1。

1.2 研究工具

《患者對醫(yī)院醫(yī)療服務滿意度調(diào)查表》《醫(yī)務人員滿意度調(diào)查表》是由新疆醫(yī)科大學哈斯買提·牙森（2012）[2]編制的量表，已經(jīng)通過信效度檢驗。滿意感是一個帶有強烈主觀意味的評判觀念，量表采用等級標度表達，具體采用視覺模擬評分法，將滿意度分為11級。0代表非常不滿意，1代表非常滿意。

1.3 施測與數(shù)據(jù)處理

采用個別施測，當場發(fā)放問卷并回收，時間約10 min，采用IBM SPSS Statistics 23進行數(shù)據(jù)錄入和描述統(tǒng)計。

2 結果與分析

2.1 不同等級醫(yī)院患者對醫(yī)療服務滿意度調(diào)查

2.1.1 三甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務不滿意的主要原因 圖1顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①護士交流是否耐心（23.7%）；②付出的錢與所得到的醫(yī)療服務相比（20.6%）；③醫(yī)生診療時耐心與否（19.8%）；④護士對待態(tài)度（19.3%）；⑤如果條件允許是否首選該醫(yī)院（17%）。落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第4項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第5項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.1.2 二甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務不滿意的主要原因 圖2顯示，在表中使患者不滿意的前4位原因分別為：①護士基本基礎操作是否熟練（28.6%）；②醫(yī)生診療時耐心與否（26.7%）；③醫(yī)生對病情解釋詳細與否（20.9%）；④治療效果滿意程度（16.2%）。落在A區(qū)（0%～80%）的第1項和第2項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第3項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第4項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.2 不同等級醫(yī)院醫(yī)務人員滿意度調(diào)查

2.2.1 三甲醫(yī)院醫(yī)務人員不滿意的主要原因 圖3顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①對醫(yī)患關系是否滿意（16.8%）；②對收入是否滿意（16.2%）；③目前醫(yī)院制度實施效果（9.3%）；④對目前承擔的工作量完成度（8%）；⑤工作進步會受到科室主任表揚（4.1%），落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在C區(qū)（90%～100%）的第4項和第5項是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.2.2 二甲醫(yī)院醫(yī)務人員不滿意的主要原因 圖4顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①目前醫(yī)院制度實施效果（26.0%）；②工作有差錯時科室主任能正確批評自己，使自己信服（24.7%）；③科室主任安排有關業(yè)務學習機會（23.2%）；④科室主任不但關心自己的業(yè)務，也關心自己的生活（22%）；⑤工作中有具體導師指導（20.6%）。落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第4項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第5項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

3 討論

3.1 影響患者滿意度的因素

三甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務不滿意的前五位原因中“護士交流是否耐心”“醫(yī)生診療時耐心與否”“護士對待態(tài)度”都屬于醫(yī)護人員交流時流露的態(tài)度范疇。在就醫(yī)過程中，由于患者急于求診的急切心情，情緒易激惹，稍有不順心就向外發(fā)泄或者使用不理智的言行面對醫(yī)務人員，而大多數(shù)醫(yī)務人員對待這樣的患者態(tài)度上很難做到波瀾不驚，由此就診過程陷入惡性死循環(huán)，這往往是醫(yī)患矛盾升級的開始?！案冻龅腻X與所得到的醫(yī)療服務相比”“如果條件允許是否首選該醫(yī)院”這兩項屬于三甲醫(yī)院患者不滿意的特有項目，在對二甲醫(yī)院患者的調(diào)查結果中是完全不存在的，這與我們國家接診體系中的一些情況有關聯(lián)：多數(shù)患者不相信低等級醫(yī)院有足夠的技術水平解決問題，過分迷信大醫(yī)院、大專家的治療水平，往往是諸如感冒一樣的小病也情愿到大醫(yī)院就診，不惜花費更多的時間和金錢成本。難以否認的是，這種情況符合絕大多數(shù)產(chǎn)品和服務“消費者”的心理。在這種情況下，患者以及其家屬更愿意將自己視為多花錢買體驗的“消費者”，而非求診的患者，背后隱藏著這樣的邏輯：顧客就是上帝、我花了錢就應該有錢到病除的效果。但是，醫(yī)療服務行業(yè)是否屬于服務業(yè)長久以來都是一個理不清的概念，治療過程中醫(yī)務人員和患者特殊的關系使得醫(yī)療服務跟日常消費的服務產(chǎn)生了巨大的差別，平日里一分錢一分貨的思維，在就診過程中是行不通的，畢竟個體的多樣性和疾病的不可預見性直接決定了即使是最好的或者最貴的醫(yī)療服務也不可能對愈后效果給出一個明確的預測，也就更不可能一定能達到預期的效果。有關資料顯示，醫(yī)患糾紛中，真正構成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大數(shù)糾紛是源于醫(yī)患溝通不夠和醫(yī)療服務過程中的溝通不足。醫(yī)患關系緊張，雙方都有責任，適當?shù)膿Q位思考是需要的。醫(yī)患關系是在治療過程中建立起來的人際關系，這種人際關系的前提是患者以康復疾病為目的，醫(yī)生以救治病傷為己任，雙方的目的都是為了戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)生不會見死不救，患者也不能根據(jù)付出錢的多少要求醫(yī)生只能成功，不許失敗。任何一個醫(yī)學專家都不敢也不能做出這樣的承諾。所以，醫(yī)患關系絕不是消費關系，把醫(yī)患關系當作消費關系只會加重醫(yī)患關系的緊張和惡化。

二甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務不滿意的前幾位原因中“醫(yī)生診療時耐心與否”“醫(yī)生對病情解釋詳情與否”不僅僅是因為基層醫(yī)院有的醫(yī)生在接診時不注重交流方式的原因，除此之外還與醫(yī)生的經(jīng)驗和執(zhí)業(yè)水平有很大的關系。在問診和解釋病情的過程中含糊其辭、模棱兩可會讓本就不安心的患者產(chǎn)生不信任感，進而懷疑誤診，產(chǎn)生對治療不配合的狀況，最終導致對“治療效果滿意程度”較低?！白o士基本基礎操作是否熟練”同樣事關基層醫(yī)務人員業(yè)務能力的項目。

3.2 影響醫(yī)務人員滿意度的因素

三甲醫(yī)院醫(yī)務人員不滿意的前五位因素中，“對醫(yī)患關系是否滿意”作為醫(yī)務人員最為不滿意的項目，由此可見醫(yī)患關系問題的嚴重性和受關注度?！皩κ杖氲臐M意程度”“工作進步會受到科室主任表揚”“對目前承擔的工作量完成度”屬于工作待遇的范疇，很多社會層面對醫(yī)生的評價的關注點，總是瞄準了社會責任、職業(yè)使命的方向去討論，這恰恰忽視了醫(yī)務人員同為最普通的勞動者這樣的事實。早在2011年，中國醫(yī)院管理協(xié)會聯(lián)合3家媒體發(fā)起過一項有萬余名醫(yī)生參與的調(diào)查顯示，有三成醫(yī)生每天門診量在50人以上，有6%的醫(yī)生每天的門診量超過了100人。由于每位患者得到面對面溝通的時間少之又少，這在無形中不僅增加了醫(yī)療差錯的可能，同時也不有利于良好醫(yī)患關系的建立。此外，還有超過一半的醫(yī)生管床數(shù)超過20張，某些科室或?？漆t(yī)院這種情況尤為嚴重，超過60%的醫(yī)生所在科室都有加床情況。除了門診、手術和查房，很多醫(yī)生還要做科研課題，而課題申請競爭相當激烈，醫(yī)生除了每天要應付繁忙的醫(yī)療任務，還要投入精力搞科研[3]。同時，面臨醫(yī)療市場日益激烈的競爭，在社會公益性與市場營利性的夾縫中，醫(yī)務人員不僅要考慮為患者提供“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務，還要考慮經(jīng)營創(chuàng)收、生存發(fā)展問題。這同樣是醫(yī)務人員的一個重要精神壓力來源。有研究表示[4]，醫(yī)務人員每天面對的是軀體和心理存在各種障礙的特殊人群，經(jīng)常處在疾病、傷殘、死亡和悲傷等應激場景，患者及家屬的痛苦、焦慮、絕望等負性情緒不斷刺激醫(yī)務人員的心理。加之經(jīng)常面對患者、家屬對疾病診治期望過高而帶來的壓力，醫(yī)務人員心理感受易大起大落，從而誘發(fā)精神病性焦慮、抑郁等心理疾病。

二甲醫(yī)院醫(yī)務人員不滿意的前五位因素中，“目前醫(yī)院制度實施效果”這一項目同時出現(xiàn)在了二甲和三甲醫(yī)院醫(yī)務人員最為不滿意的項目當中，作為一個制度貫徹和實施的條目，很大程度上反映了很多醫(yī)院醫(yī)政工作的不理想，醫(yī)院制度是避免問題、減少問題并最終依托來解決問題的根本，而“法治”的初心在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛案件之后，很容易演變?yōu)闋奚t(yī)務人員利益、犧牲醫(yī)院聲譽而求大事化小、小事化了的“人治”局面。經(jīng)過對醫(yī)患糾紛案件的觀察，大多數(shù)地區(qū)的衛(wèi)生主管部門對于產(chǎn)生巨大輿論影響的醫(yī)患案件之后，都放棄了對制度的嚴格遵守，反而謀求私了、和解等方式，避免政績的不良影響?！肮ぷ饔胁铄e時科室主任能正確地批評自己，使自己信服”“科室主任安排有關業(yè)務學習的機會”“工作中有具體導師指導”反映出低等級醫(yī)院醫(yī)務人員在業(yè)務培訓、學習方面機會比較少，與大醫(yī)院醫(yī)務人員在職進修機遇方面差距較大。

3.3 影響醫(yī)患關系的政策與社會性因素

從每年各地發(fā)布的勞動力市場工資指導價位來看，醫(yī)療崗位收入普遍低于整個被統(tǒng)計行業(yè)中45%水平（黑龍江省各地市的勞動力市場工資指導價位甚至沒有把臨床醫(yī)療崗位納入統(tǒng)計當中）。而一個職業(yè)社會地位的高低主要取決于這個職業(yè)所能掌握的社會資源和權力。中國最大的資源和權力都來自體制，而醫(yī)療體系又處于體制內(nèi)的弱勢，導致醫(yī)生相比其他體制內(nèi)行業(yè)更沒有顯著的地位。同樣，大醫(yī)院大醫(yī)生的地位和基層醫(yī)生的地位也有天壤之別，這進一步導致絕大多數(shù)醫(yī)務工作者職業(yè)認同度不高。在我國，醫(yī)生這樣的勞動職業(yè)，總體來說不存在高收入屬性。收入的窘迫是醫(yī)療工作者們首當其沖面對的問題?？梢哉f，沒有高收入就沒有好的社會地位，在醫(yī)患糾紛當中就處于弱勢，久而久之對于和諧醫(yī)患關系的構建就產(chǎn)生了近乎原罪般的破壞力。當前，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領域，人民日益增長的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病。由于我們的醫(yī)療服務體系長期以來一以貫之實行等級制度，資源配置失衡，城鄉(xiāng)差距、東西、南北差距巨大，醫(yī)務人員疲于應對疲憊不堪積勞成疾頻發(fā)猝死，人民群眾看病就醫(yī)感受不佳，也導致醫(yī)患關系緊張矛盾尖銳，暴力傷醫(yī)頻發(fā)。解決這些問題首先應該提高醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，解決醫(yī)務人員的后顧之憂。同時，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是大勢所趨，也被寫入“健康中國2030規(guī)劃”，體制力所不能及的就交給市場來解決。

另一方面，雖然出臺了多項規(guī)定來合理處置醫(yī)患糾紛，但當醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，執(zhí)法、司法部門的處置方法不依規(guī)依法，處置力度不夠，總想采取息事寧人的方法，就造成了一種做“壞人”成本低的局面，但凡有點糾紛，即使患者方面明知醫(yī)院、醫(yī)生沒有責任，也會嘗試去“鬧一鬧”，畢竟現(xiàn)實就是，只要肯鬧，總有部門會給安撫。往往也只站在患方角度出發(fā)，而對醫(yī)方考慮較少，在一定程度上助長了患方的“氣焰”，反而不利于事情的解決。這也是專業(yè)醫(yī)鬧隊伍形成根源，這些“專業(yè)人員”采取各種方法，以嚴重妨礙醫(yī)療秩序、擴大事態(tài)、給醫(yī)院造成負面影響的形式給醫(yī)院施加壓力，從中牟利。他們往往是醫(yī)患矛盾的導火索，是社會的陰暗面，是社會不穩(wěn)定因素之一。

媒體宣傳偏差同也是一大重要因素[5]，“白衣天使”和“無私奉獻”的道德捧殺，已經(jīng)形成整個社會對醫(yī)療工作者的偏見。這與帶偏向性的輿論引導造成的影響更加不利于醫(yī)生與患者互信和坦誠契約關系的構建。一些媒體總想弄個大新聞，站在醫(yī)德的道德制高點將醫(yī)務人員的“人性”大肆批判一番，以吸引關注。這正是忽視了醫(yī)務工作人員和患者構建和諧、互信醫(yī)患關系的必要前提：互相理解。在新時代醫(yī)療改革不斷深入過程中，媒體也應當積極參與其中，可以借鑒當紅的幾檔養(yǎng)生欄目的模式，將醫(yī)院里、診療過程背后的故事作為重點宣傳的項目，帶領普通觀眾建立同理心，更好地理解和信任醫(yī)務人員。

[參考文獻]

[1] 王瑋，鄔智偉，岳文麗，等.河南省不同等級醫(yī)院醫(yī)患關系現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（1）：19-21.

[2] 哈斯也提·牙森.新疆不同等級醫(yī)院醫(yī)患關系現(xiàn)狀及其影響因素研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2012.

[3] 毛紅霞，許素玲，周瓊艷.臨床醫(yī)務人員心理健康與壓力調(diào)查[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2014，26（10）：1315-1316.

[4] 苑雯雯，王廣新.醫(yī)務人員心理資本、醫(yī)患關系和情緒勞動關系研究[J].中國醫(yī)院，2017，21（5）：31-33.

[5] 陽欣哲.媒體傳播對醫(yī)患關系影響研究[D].上海：上海交通大學，2012.

（收稿日期：2018-05-06）