周揚靜 鐘昕

摘 要：“醫(yī)學倫理”作為醫(yī)療衛(wèi)生問題的一個重要方面，涉及社會政治、經(jīng)濟、文化、制度等方方面面，與日常醫(yī)療行為息息相關。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅猛，但是現(xiàn)實醫(yī)療服務工作中出現(xiàn)的倫理道德問題比較顯著，而醫(yī)學生作為未來的醫(yī)務人員，其思想政治教育的成功與否不僅關系其自身的職業(yè)倫理建設和職業(yè)道德修養(yǎng)，也關系著現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾糾紛緩和程度。鑒于此，本文擬從“內(nèi)、外部控制”之外引入“提高醫(yī)學生思想政治素質(zhì)”，作為探析醫(yī)學倫理困境化解之道。

關鍵詞：思想政治教育；醫(yī)學倫理；困境化解

課題編號：四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院2017年院級立項課題CWKY-2017-08

1 引言

醫(yī)療衛(wèi)生是人民生活的重要保障，與人民生活息息相關，黨和國家也非常關注醫(yī)療衛(wèi)生問題。黨的十七大報告明確提出“健康是人全面發(fā)展的基礎”，將人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為全面建設小康社會的一項奮斗目標；黨的十八大提出“為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務”，十八屆五中全會提出“推進健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。

隨著我國醫(yī)療技術的高速發(fā)展，我國的醫(yī)療服務水平也不斷提高。但是，由于市場經(jīng)濟的缺陷和醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)變，金錢萬能、金錢至上的腐朽思想腐蝕了一部分醫(yī)務工作者，使得醫(yī)療過程中極易產(chǎn)生漏洞，導致醫(yī)務人員出現(xiàn)不作為、違法甚至犯罪等行為，這些行為引起了人民群眾的強烈不滿，激化了醫(yī)患矛盾，擾亂了正常的醫(yī)療服務秩序，僅2016年，全國法院全年共審結(jié)醫(yī)療損害賠償案件20833件。而化解醫(yī)學倫理困境或提高醫(yī)務人員醫(yī)學倫理水平，也就成為國內(nèi)外關注的一個熱門話題。究竟如何才能化解醫(yī)學倫理困境，國內(nèi)外的一些專家學者從不同的領域、角度做了有益的探討，取得了可喜的成績，但仍然有從“提高醫(yī)學生思想政治素質(zhì)”的角度來進一步探討化解醫(yī)學倫理困境有效途徑的必要。究其主要原因，“醫(yī)學倫理困境化解”的目的，就是要解決“負責任的醫(yī)務人員”問題，而提高醫(yī)學生的職業(yè)道德修養(yǎng)與今后我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展息息相關。因此，把“提高醫(yī)學生思想政治教育”作為探討化解醫(yī)學倫理困境的一個有效途徑的研究，就有其理論和現(xiàn)實意義。本文以醫(yī)學倫理視角為切入點，著力研究醫(yī)療服務工作的應然價值取向，把“提高醫(yī)學生思想政治素質(zhì)”作為探討解決醫(yī)學倫理困境的一個有效途徑。

2 當前醫(yī)療倫理困境的實然狀況

2.1 醫(yī)務人員角色沖突

一方面，醫(yī)務人員作為普通的社會公民，需要滿足自身的利益需求，即“私利”；另一方面，他們作為救死扶傷的白衣天使，需要滿足社會利益的需求，即“公利”。當醫(yī)務人員追求物質(zhì)利益時，就會忽視政治與道德而傾向于“經(jīng)濟人”，引發(fā)許多社會丑惡現(xiàn)象。而在醫(yī)療服務中，醫(yī)務人員作為公共利益的代表，其行業(yè)職責要求其應成為“公共人”角色，要文明行醫(yī)，以患者為重，保障人權(quán)，以患者利益、社會利益為出發(fā)點。當醫(yī)務人員謀求私利的過程當中觸犯到公共利益時，就會行成醫(yī)務人員的角色沖突。但是，現(xiàn)實中大量的事實證明，那些在醫(yī)療服務行為中違規(guī)、違紀的行為，多半醫(yī)務人員更多地是追求個人利益最大化的“經(jīng)濟人”，非法的報酬和目的誘使其不惜違背自己救死扶傷的圣神職責，僅追求自身的利益而忽略了患者和社會的利益。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)義利沖突

醫(yī)療機構(gòu)是承擔醫(yī)療服務的主體。政府或者社會的支持最終需要通過醫(yī)療機構(gòu)來實現(xiàn)，而只有通過醫(yī)院，患者與政府、社會才得以完整地串聯(lián)。醫(yī)院這個關鍵環(huán)節(jié)也因此成為了醫(yī)療服務中矛盾和問題的多發(fā)環(huán)節(jié)，因為醫(yī)院不僅要處理好與患者的關系，也要協(xié)調(diào)好與政府的關系，還要回應好社會媒體的關注和批評，它們必須在履行醫(yī)院責任與維護自身利益之間保持平衡。

長久以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處置不當，導致醫(yī)院的商業(yè)化傾向嚴重，公立醫(yī)院缺失了應有的公共效益，私立醫(yī)院過分地強調(diào)了經(jīng)濟效益。隨著國家和社會對醫(yī)療行業(yè)的關注以及患方維權(quán)意識的增強，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方對于糾紛的處理結(jié)果越來越傾向于經(jīng)濟補償，“胃口”也越來越大。在我們的傳統(tǒng)社會觀念中，大家對道德力量的依賴有時候甚至大于法律，這個時候，人們不會過分在意醫(yī)院的處理方式程序上是合法的，也不考慮醫(yī)院如何生存下去，人們要的只是醫(yī)院不能見死不救。一些醫(yī)療單位疲于應付患者和家屬無休止的糾纏，加之部分媒體添油加醋的報到，為了維持正常的醫(yī)療秩序，往往對非醫(yī)療過失性糾紛也采取息事寧人的措施，以經(jīng)濟補償來化解糾紛。這時候，醫(yī)院不僅要面臨道德的譴責，還要面臨生存的壓力，在平衡義與利上，醫(yī)療機構(gòu)充滿了困惑。

2.3 政府監(jiān)管的兩難

政府是社會的監(jiān)督和管理者，在醫(yī)療服務中，政府必須堅守“正義”。這包括程序的正義和實質(zhì)的正義。程序正義要求醫(yī)療服務的開展在程序上必須要合理合法，按照既定的法律、規(guī)章制度去執(zhí)行。但是，醫(yī)療服務自身的特殊性使得固守程序正義會或多或少削弱了醫(yī)療服務的實質(zhì)正義。政府與社會公眾間信息不對稱導致外部監(jiān)督的權(quán)力被弱化，限制了權(quán)力的控制力度以及行政監(jiān)督的效果，使得程序正義往往成為弱勢群體實現(xiàn)實質(zhì)正義的障礙，也就在很大程度上偏離了醫(yī)療服務最初追求的正義價值。對于政府的治理而言，實質(zhì)正義只有通過程序正義才能實現(xiàn)，沒有程序的正義也就沒有公平正義。這就使得政府在制定醫(yī)療服務政策和監(jiān)督醫(yī)療服務政策執(zhí)行的過程中，不可避免的將陷入追求程序正義與滿足實質(zhì)正義之間的兩難境地。

3 當前醫(yī)療倫理困境的化解對策

3.1 “內(nèi)部控制”

1.努力提高醫(yī)務人員醫(yī)學倫理素質(zhì)

提高醫(yī)務人員醫(yī)學倫理素質(zhì)是有效化解其“公利”與“私利”角色沖突的有效途徑，使醫(yī)務人員在醫(yī)療服務中正確應對角色沖突。首先，引導醫(yī)務人員由“經(jīng)濟人”向“公共人”轉(zhuǎn)變。長期以來，醫(yī)務人員“公利”與“私利”的角色沖突所帶來的“自利性”使其難免以“經(jīng)濟人”的身份應對醫(yī)療服務工作。無論東西方，在醫(yī)務人員應然的價值定位上都希望其是“公共人”，為人類健康服務，在現(xiàn)實的醫(yī)療服務活動中，他們作為公共利益的代表，應文明行醫(yī)，以患者利益為出發(fā)點。但醫(yī)療服務中的惡劣事件卻屢屢出現(xiàn)，比如收受紅包、賄賂，收受藥品回扣，由于自己失職導致患者利益受損甚至釀成群體性事件等，這些都反映出其以“經(jīng)濟人”的思維模式去參與醫(yī)療服務工作，體現(xiàn)了“經(jīng)濟人”自利的一面，如果不加以限制，必會引發(fā)許多問題，帶來損害患者利益等一系列嚴重后果。其次，強化醫(yī)學倫理素質(zhì)教育培訓。堅持“按需施教”原則，運用各種方法與技術，對醫(yī)務人員所需求的知識等方面進行系統(tǒng)的調(diào)查與分析，以調(diào)查、討論、實習、交流等方式，運用案列分析、模擬訓練、角色扮演、分組討論的方法，全方位、多層次提高醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理素質(zhì)，使其在醫(yī)療服務中公平、公正的處理矛盾，服務患者。

2.實現(xiàn)醫(yī)務人員“自律”

將通過教育培訓形成的“他律”轉(zhuǎn)換成醫(yī)務人員的“自律”，才能更好地實現(xiàn)“內(nèi)部控制”。將“以人為本，服務患者”的意識以醫(yī)療服務主體的‘自律為前提，成為一種信念和環(huán)境，這樣一種‘自律精神系統(tǒng)的普遍化，可以逐步積累而形成傳統(tǒng)，依靠這一傳統(tǒng)，可以摒棄一切道德‘失范的醫(yī)務人員及其行為。首先，加強醫(yī)療文化建設，樹立醫(yī)務人員的倫理自律意識。“自律”是一種建立在自覺基礎上的自我約束能力，不僅指醫(yī)務人員個人自覺，還指作為一個醫(yī)療機構(gòu)的整體自覺。醫(yī)學倫理作為醫(yī)學文化的重要組成部分，醫(yī)務人員要在醫(yī)療服務中實現(xiàn)“自律”，首要是注重醫(yī)學倫理建設。其次，培養(yǎng)醫(yī)務人員的職業(yè)倫理道德。要在醫(yī)療服務中注重內(nèi)化醫(yī)務人員的道德意識的醫(yī)學良心，在充分監(jiān)督的環(huán)境中，激勵醫(yī)務人員自主做出符合公共利益取向的決策。同時，要通過行為準則、規(guī)范系統(tǒng)的構(gòu)建及其內(nèi)含的道義要求，喚醒醫(yī)務人員的道德責任和道德良心：回應、滿足患者的基本利益需求，實現(xiàn)廉政行醫(yī)。

3.2 “外部控制”

醫(yī)學倫理規(guī)范的制度化建設。與道德規(guī)范不同，醫(yī)學倫理規(guī)范是一種制度安排，和法律制度相互補充，共同為醫(yī)療服務管理服務。醫(yī)學倫理規(guī)范作為專門規(guī)范醫(yī)務人員及其行為的規(guī)則和標準，在本質(zhì)上是社會成員對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的醫(yī)療管理和服務所提出的道德期望和要求。醫(yī)學倫理規(guī)范對醫(yī)務人員及其醫(yī)療服務行為具有一定的制約性，是一種客觀的行為準則，醫(yī)務人員必須遵守以消除在醫(yī)療服務活動中的肆意行為，規(guī)范醫(yī)療秩序。但由于醫(yī)學倫理規(guī)范屬于德治，對醫(yī)療服務主體的約束是通過道德約束來實現(xiàn)的，通常是在不當醫(yī)療服務行為做出之前憑借醫(yī)務人員內(nèi)心的道德觀來發(fā)揮作用指導其做出正確的醫(yī)療服務行為的，因而并不像法律制度那樣擁有強制約束的效力，是一種軟性約束。在具體的醫(yī)療服務活動中，醫(yī)務人員往往會受到多種價值觀的沖擊，僅靠“內(nèi)心的道德”來約束其行為還遠遠不夠，還應該注重醫(yī)學倫理規(guī)范的制度化建設。醫(yī)學倫理規(guī)范的制度化建設可以通過加強醫(yī)學倫理立法、完善醫(yī)務人員考核制度等來實現(xiàn)。比如，創(chuàng)新醫(yī)務人員考核錄用制度，在考核和錄用中加入對醫(yī)務人員醫(yī)學倫理的考察，促進醫(yī)務人員正確醫(yī)療價值觀的形成；完善和創(chuàng)新考核制度，將醫(yī)務人員的廉潔行醫(yī)情況，醫(yī)療服務行為選擇的價值觀、醫(yī)療服務行為的標準、自我約束能力等納入考核系統(tǒng)，使醫(yī)學倫理從制度上對醫(yī)務人員形成約束等。將醫(yī)學倫理規(guī)范上升為法律規(guī)范是德治的理想模式，通過立法賦予醫(yī)學倫理規(guī)范一定的強制力，使其從法律規(guī)范的角度對醫(yī)務人員及其醫(yī)療服務行為進行引導和控制，從而使醫(yī)學倫理更好地發(fā)揮作用。

3.3 提高醫(yī)學生思想政治素質(zhì)

1.加強對醫(yī)學生社會主義核心價值觀的培養(yǎng)

建設社會主義核心價值體系，增強社會主義意識形態(tài)的吸引力和凝聚力，構(gòu)建和諧社會，是全黨全國人民的共同愿望，是中國特色社會主義事業(yè)新的偉大實踐。十七大報告明確要求：“切實把社會主義核心價值體系融入國民教育和精神文明建設全過程，轉(zhuǎn)化為人民的自覺追求，積極探索用社會主義核心價值體系引領社會思潮的有效途徑，主動做好意識形態(tài)工作，既尊重差異、包容多樣，又有力抵制各種錯誤和腐朽思想的影響?！币虼?，引導當代醫(yī)學生建立一個統(tǒng)一的適應時代需要的核心價值觀體系，重塑其道德準則，為未來的醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線輸送具有高尚醫(yī)德素質(zhì)的合格人才是高等醫(yī)學院校教育工作者責無旁貸的任務。

一方面，“為人民服務”是我國社會主義價值觀的核心內(nèi)容，具體到醫(yī)療行業(yè)，體現(xiàn)為人民的生命與健康服務。隨著時代的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學價值觀必須進一步去粗取精，加入新時代的特色與社會主義意識形態(tài)的精神，更好地服務于人民生命健康。加強對醫(yī)學生核心價值觀的引導和培育，不僅能夠促使醫(yī)學生成為具有高尚醫(yī)德素質(zhì)的合格人才，也對建設社會主義核心價值體系，對祖國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及和諧社會的構(gòu)建具有重大而深遠的戰(zhàn)略意義，

另一方面，醫(yī)學倫理教育是一個全方位，多層次的教育體系，關系到醫(yī)患和諧與國計民生大局，應貫穿于醫(yī)學生接受醫(yī)學教育的全過程。醫(yī)學生作為未來從事醫(yī)務工作的主流，應在“為人民健康服務”的指導之下，找準自己的角色定位，樹立科學正確的醫(yī)學價值取向，履行好自己角色所賦予的歷史使命。

2.以醫(yī)學倫理學課程為載體，提升醫(yī)學生醫(yī)學倫理精神認同感

醫(yī)學倫理學是醫(yī)學生接受醫(yī)學教育、實踐醫(yī)學活動、提高職業(yè)道德修養(yǎng)的主渠道和主陣地，通過學習醫(yī)學倫理學有助于醫(yī)學生正確認識醫(yī)患關系的本質(zhì)，有助于樹立正確的醫(yī)學職業(yè)道德觀，有助于正確認識當前的醫(yī)療體制改革以及處理生活和工作中所遇到的醫(yī)學倫理難題。但有部分醫(yī)學生和從事醫(yī)學倫理教學的老師沒有認識到這門學科的重要性，學習或者講授態(tài)度不夠端正，沒有將大醫(yī)精誠等核心價值理念作為醫(yī)學教育的重要內(nèi)容融入日常教育教學，學習或教育效果欠佳。近年來，隨著醫(yī)學教育的改革，醫(yī)學倫理學的地位顯著提高，從最初的只存在于臨床教學階段，演變到現(xiàn)在貫穿于醫(yī)學教育全過程。因此，豐富教學內(nèi)容、創(chuàng)新教學形式、完善考核評價方式、創(chuàng)新教學方法是每位醫(yī)學倫理學教師的職責所在。在日常教學過程中注重引導學生樹立正確的人生觀、價值觀和世界觀，培養(yǎng)良好的道德品質(zhì)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。

3.建立學校與醫(yī)院相結(jié)合的教育體系，將德育教育內(nèi)化于心。

學校醫(yī)德教育應延續(xù)至醫(yī)學生見習和實習期。醫(yī)學的實踐性特點使醫(yī)學教育的見習、實習階段，更應注重醫(yī)學倫理素養(yǎng)教育。從某種意義上講，醫(yī)學生的見習、實習階段不僅僅是對醫(yī)學知識技能的見習、實習，也是對醫(yī)學倫理知識和運用這些知識的能力的見習、實習。在校學習期間，醫(yī)學生初步掌握了基本的醫(yī)學專業(yè)理論知識，也把握了基本的醫(yī)療道德要求。但社會環(huán)境是復雜的，受來自負面渠道和功利思想的影響，會使剛剛走上社會的醫(yī)學生產(chǎn)生理想和現(xiàn)實之間的落差和心態(tài)失衡問題，這會直接影響到學校的醫(yī)德教育效果。因此，醫(yī)學院校的醫(yī)德教育不應以某一門課程的終結(jié)而終結(jié)，而是要延伸到見習、實習過程中，形成包括醫(yī)德啟蒙教育、醫(yī)德系統(tǒng)教學、結(jié)合臨床實踐教學、臨床實習醫(yī)德教育在內(nèi)的多層次、分階段、連續(xù)性的校內(nèi)醫(yī)德教育體系。醫(yī)院應接過醫(yī)學院校醫(yī)德教育的接力棒，給醫(yī)學生提供繼續(xù)醫(yī)學倫理教育的平臺。

4 結(jié)語

醫(yī)學倫理問題涉及社會政治、經(jīng)濟、文化、制度等方方面面，其困境的化解不是一朝一夕就能完成的。盡管新的醫(yī)療改革體現(xiàn)出了既保障患者的利益，又保護醫(yī)生的權(quán)益這樣兩者兼顧的局面，但“冰凍三尺，非一日之寒”，美好的愿望不可能一夜就能實現(xiàn)，醫(yī)學倫理困境，還需要在政府和衛(wèi)生管理部門精心呵護、社會各界長期努力以及醫(yī)務人員不斷努力中慢慢化解，是一項長期而又艱巨的任務，我們相信隨著我國社會政治、經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步，盡管會遇到各種挫折與困難，但在政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員和社會各界的共同參與、互相協(xié)作下，一定會形成更加健康、和諧的醫(yī)療環(huán)境。

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作者簡介

周揚靜（1987-），女，四川自貢人，管理學碩士，四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院人文社科部教師。

鐘昕（1986-），男，四川自貢人，管理學碩士，自貢市人大常委會。