趙少鋒 陳元祿 王建勇 陳慶華

男，37歲。繼往體健，無心臟病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、過敏史。突發(fā)心悸半小時，伴頭暈、胸悶，無黑矇，暈厥，無抽搐，無腹脹、浮腫。查體：體溫36.4℃，脈搏 156次/分,呼吸18次/分，血壓120/70 mmHg，血氧飽和度95%。神清語利，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心界無擴(kuò)大，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心臟彩超、胸片未見異常。

入院查心電圖(圖1)示寬QRS心動過速，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR形，V6及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，未見明顯P波，即右束支形態(tài)心動過速，伴電軸左偏，臨床診斷：心動過速。急診給予普羅帕酮70 mg稀釋至0.9%鹽水20 ml緩慢靜脈推注約15 min后未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。準(zhǔn)備給予電復(fù)律，患者緊張，拒絕，后在征得患者及家屬同意，在備有必要急救藥品和器械情況下，嘗試經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行診斷及終止心動過速。

插管深度:40 cm,刺激閾電壓:20 V，頻率為156次/分，呈右束支阻滯，電軸左偏的寬QRS波心動過速，R-R間期384 ms，P-P間期704 ms，即85次/分，P波與QRS波無傳導(dǎo)關(guān)系(圖2)，表現(xiàn)出房室分離現(xiàn)象，考慮為左室特發(fā)性室速。

圖1 入院心電圖

向患者解釋經(jīng)食管心房調(diào)搏國內(nèi)報道成功終止室上性心動過速案例較多，但對于終止室速報道較少，僅做嘗試。

初始采用頻率為200次/分的S1S1連續(xù)刺激未終止心動過速，考慮心動過速起搏點(diǎn)位于心室，進(jìn)而繼續(xù)向下插入

刺激閾電壓:20 V ，S1S1200次/分未復(fù)律

1.5 cm，同樣給予頻率為200次/分的S1S1連續(xù)刺激10次，成功終止心動過速轉(zhuǎn)為竇性心律(圖3、4)。患者心悸、頭暈癥狀隨即好轉(zhuǎn)。食管心房調(diào)搏時除胸骨后燒灼感外余無不適。建議患者住院行射頻消融手術(shù)根治,患者考慮經(jīng)濟(jì)原因未同意，電話隨訪5月余未再復(fù)發(fā)。

刺激閾電壓:20 V ，S1S1200次/分成功復(fù)律

圖4 恢復(fù)竇性心律后心電圖

討論患者為年輕男性，繼往無心臟病史及家族史，發(fā)作時心電圖呈右束支阻滯圖形，電軸左偏及房室分離。符合分支性室速的診斷。

本例患者經(jīng)食管心房調(diào)搏過程中，原計劃拖帶心室終止心動過速，仔細(xì)測量對比心電圖發(fā)現(xiàn)實(shí)為：前5次刺激并未成功拖帶心室，第6～10次刺激后出現(xiàn)大約p′-R間期約232 ms的R-R間期約310 ms的一段窄QRS波(圖3)，為成功起搏心房并經(jīng)房室結(jié)下傳形成的QRS波。本例提示經(jīng)食管心房調(diào)搏在一定條件下亦可通過起搏心房奪獲心室進(jìn)而終止室速。

分支性室速多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的患者，屬于左室特發(fā)性室速。左室特發(fā)性室速起源的經(jīng)典部位是左室后間隔，大部分室速難以被食管心房刺激誘發(fā)和終止，可能因與刺激部位距離室速起源點(diǎn)較遠(yuǎn)，折返性室速的部分有傳入保護(hù)等有關(guān)[1]。

關(guān)于分支性室速的發(fā)病機(jī)制一直存在爭議，有認(rèn)為與觸發(fā)活動有關(guān)，但大多數(shù)傾向于折返機(jī)制，特別是心電圖呈右束支阻滯伴電軸左偏的分支性室速[2]。

根據(jù)心動過速發(fā)作時心電圖的QRS波群形態(tài)，又可分為3種類型：左后分支型室速最為常見，室速發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯和心電軸左偏；左前分支型室速，室速發(fā)作時QRS波為右束支傳導(dǎo)阻滯伴心電軸右偏；高位間隔束支性室速較少見，室速發(fā)作時心電圖QRS波群時限較窄，心電軸多正常[3]。

分支性室速對常規(guī)抗心律失常藥物及電擊除顫多數(shù)無效，有報道說左室特發(fā)性室速經(jīng)電除顫后出現(xiàn)心室停搏，但復(fù)跳后仍為室速。左室特發(fā)性室速多發(fā)年輕人，多數(shù)耐受性較好，較少出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)改變，短期內(nèi)預(yù)后良好，各家的治療方法不同，療效評價不一且有一定的試驗性，臨床上多采用射頻消融術(shù)根治。因此無創(chuàng)、安全的經(jīng)心房食管調(diào)搏為急診緊急處理分支室速，尤其孕婦、小兒等，提供了一種新的嘗試途徑。

1 于偉力，朱皓，張樹龍,等．食道心電圖對特發(fā)性心動過速的診斷價值[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，1996，11：17

2 徐桂冬， 童延華，劉啟功,等. 32例分支型室性心動過速的診斷和治療探討[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13(6)：287

3 Nogami A.Idiopathic left ventricular tachycardia：Assessment and treatment[J]．Card Electrophysiol Rev，2002，6:448