趙小平，朱正炎，張紅衛(wèi)，曹冠紅，啜玉娟，劉小娟

· 論著 ·

動(dòng)態(tài)心電圖的心電軸分析

趙小平，朱正炎，張紅衛(wèi)，曹冠紅，啜玉娟，劉小娟

目的探討動(dòng)態(tài)心電圖中心電軸變化規(guī)律及影響因素。方法入選竇性額面QRS電軸偏移的患者313例，根據(jù)電軸偏移情況分為三組，其中電軸左偏組205例，電軸右偏組97例，無人區(qū)電軸組11例。觀察電軸偏移程度、動(dòng)態(tài)變化情況及與心率的關(guān)系。結(jié)果三組電軸偏移受試者的性別構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；電軸左偏組及無人區(qū)電軸組受試者年齡均顯著大于電軸右偏組（P＜0.01）；無人區(qū)電軸組受試者合并疾病的比例顯著高于電軸左偏組（P＜0.05）和電軸右偏組者（P＜0.01）；電軸左偏組合并疾病的比例顯著高于電軸右偏者（P＜0.01）；三組受試者，均有較大比例電軸不固定而呈動(dòng)態(tài)變化，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；電軸的動(dòng)態(tài)變化多數(shù)受試者與心率相關(guān)，且隨心率增快電軸偏移程度增加，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論電軸偏移較大比例呈動(dòng)態(tài)變化及頻率依賴性。隨年齡增長電軸向左和/或無人區(qū)偏移，隨心率增快電軸偏移程度增加。無人區(qū)電軸最具病理意義。

動(dòng)態(tài)心電圖；心電軸；年齡趨勢；頻率依賴性

國內(nèi)外QRS波群心電軸規(guī)定的正常限值，均指靜態(tài)平臥位時(shí)電軸。以往心電軸方面的各種研究主要是基于靜息心電圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的心電軸研究鮮見，有關(guān)心電軸的動(dòng)態(tài)心電圖方面的研究未見報(bào)道。動(dòng)態(tài)心電圖是臨床無創(chuàng)心電最常用的檢查方法，記錄過程中隨患者不同的日常生活狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、睡眠等而呈坐、立、臥等多角度、多體位變化，并伴隨一系列生理、心理變化。本研究對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖的電軸偏移情況進(jìn)行了觀察，并探尋其變化特點(diǎn)及影響因素，為進(jìn)一步研究制定動(dòng)態(tài)心電圖的電軸分類標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2013年1月至12月在北京市順義區(qū)醫(yī)院行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者5000例。在排除心房纖顫、心房撲動(dòng)、急性心肌梗死和陳舊下壁心肌梗死，預(yù)激綜合征、不確定電軸、左束支傳導(dǎo)阻滯患者后，將其中竇性額面QRS電軸偏移的313例患者列為進(jìn)一步研究對(duì)象，并根據(jù)電軸偏移情況分為三組，電軸左偏組205例，電軸右偏組97例，無人區(qū)電軸組11例。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測使用美國DMS 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀記錄患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖。使用動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)，對(duì)電軸行人工判定和分類，觀察電軸偏移程度、動(dòng)態(tài)變化情況及與心率的關(guān)系。

1.2.2 電軸偏移分類采用國際標(biāo)準(zhǔn)，電軸正常：+90°～-30°；電軸左偏：-30°～-90°；電軸右偏：+90°～+180°；無人區(qū)電軸：-90°～±180°。

1.2.3 電軸偏移判定方法據(jù)Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)和振幅組合即主波極向向上或向下及是否呈等電位進(jìn)行目測[1]。

1.2.3.1 目測依據(jù)額面六軸系統(tǒng)中，當(dāng)電軸平行于某導(dǎo)聯(lián)正側(cè)時(shí)，該導(dǎo)聯(lián)正向R波振幅最高；當(dāng)平行于某導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)時(shí)，則該導(dǎo)負(fù)向S波最深；當(dāng)垂直于某導(dǎo)聯(lián)，則在該導(dǎo)聯(lián)呈等電位（即QRS波群的正向與負(fù)向波振幅相等而呈RS型）。

1.2.3.2 具體判定方法如下所示：

0°：Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下。

30°：Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈等電位。

60°：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向上。

90°：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈等電位，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上。

120°：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上。

150°：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅱ?qū)?lián)呈等電位，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上。

±180°：Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上。

-150°:Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈等電位。

-120°：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向下。

-90°：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈等電位，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向下。

-60°：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向下。

-30°:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ?qū)?lián)呈等電位，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組均數(shù)比較用方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組電軸偏移受試者基線資料比較三組患者性別比例、年齡、合并間隔肥厚心肌病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、肺心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、右室肥厚、左后分支阻滯比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與電軸右偏組比較，電軸左偏組和無人區(qū)電軸組高血壓病、冠心病、左房擴(kuò)大、左室肥厚和(或)擴(kuò)大、左前分支阻滯比例增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 電軸偏移的變化情況三組呈動(dòng)態(tài)變化以及固定無變化受試者的比率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

2.3 呈動(dòng)態(tài)變化的偏移電軸與心率間的關(guān)系三組呈動(dòng)態(tài)變化偏移電軸患者，電軸左偏組、右偏組或無人區(qū)電軸組電軸偏移程度隨心率加快而增加比例為86.2%，85.9%，88.9%，呈明顯的頻率依賴性，且隨著心率增快電軸偏移程度增加（表3）。

2.4 電軸偏移的動(dòng)態(tài)變化范圍及程度部分偏移電軸的動(dòng)態(tài)變化幅度較大，可從正常電軸向左偏移或向右偏移，也可從電軸左偏或右偏向無人區(qū)偏移。其中，電軸正常至電軸左偏146例（84%，146/174），電軸在左偏范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)變化28例（16%，28/174）；電軸正常至電軸右偏13例（18%，13/71），由邊界90°至電軸右偏45例（64%，45/71），電軸在右偏范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)變化13例（18%，13/71）；電軸左偏至無人區(qū)電軸7例（78%，7/9），電軸右偏至無人區(qū)電軸1例（11%，1/9），無人區(qū)電軸內(nèi)動(dòng)態(tài)變化1例（11%，1/9）。左移最大范圍-90°，右移最大范圍60°。

表1 三組電軸偏移受試者臨床資料

表2 三組電軸偏移受試者電軸變化情況（n，%）

表3 電軸呈動(dòng)態(tài)變化受試者的電軸與心率間的關(guān)系

3 討論

心電軸是指心室除極的平均綜合向量在額面上的主導(dǎo)方向，即QRS電軸。已知的影響電軸方向的主要因素：①體型及心臟在胸腔中的位置：矮胖及妊娠者，電軸趨于左偏，瘦長者趨于右偏；②年齡及左右心室重量比：嬰幼兒及右室肥厚者，右室比重占優(yōu)勢，電軸常右偏，老年人及左室肥厚者電軸常左偏；③束支傳導(dǎo)的功能狀態(tài)：左前分支阻滯時(shí)電軸左偏，左后分支阻滯時(shí)電軸右偏。許文勝等[2]研究中，各年齡組心電軸均表現(xiàn)為較大范圍波動(dòng)，隨年齡增長正常人QRS電軸逐漸由右向左偏移，呈現(xiàn)明顯的年齡趨勢。吳杰等[3]研究中，正常人額面QRS電軸隨年齡增長逐漸向左（上）偏移，呈現(xiàn)明顯的年齡趨勢。王志秀等[4]研究提示：無人區(qū)電軸組室壁運(yùn)動(dòng)異常及心力衰竭發(fā)生率顯著高于電軸左偏和右偏組。以上研究與本研究中電軸左偏患者的年齡顯著大于電軸右偏者，無人區(qū)電軸更多見于器質(zhì)性心臟病的結(jié)果大致相同。在關(guān)于體位改變對(duì)電軸的影響中，高春圃[5]研究顯示：由臥位→坐位改變時(shí)，21.05%電軸無變移，30.26%向左變移，48.68%向右變移；由坐位→立位改變時(shí)，28.95%電軸無變移，15.79%向左變移，55.26%向右變移；由臥位→立位改變時(shí)，14.47%電軸無變移，18.42%向左變移，67.11%向右變移，而三種體位電軸改變的男女間無顯著性差異。戴偉川等[6]研究中，隨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)負(fù)荷增大，電軸右偏有逐漸增大趨勢，隨運(yùn)動(dòng)終止又逐漸恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平。本研究中動(dòng)態(tài)心電圖全程24 h期間，包括電軸左偏、右偏及無人區(qū)電軸，81.2%的患者電軸不固定而呈動(dòng)態(tài)變化，與上述研究有相似之處。本研究又進(jìn)一步揭示了無論電軸左偏、右偏或無人區(qū)電軸，動(dòng)態(tài)變化的電軸均與心率相關(guān)，且隨心率增快電軸偏移程度增大，呈明顯頻率依賴性，這是以往研究未曾涉及的方面。

心電軸表現(xiàn)的是心臟電活動(dòng)全程的總趨勢、方向和強(qiáng)度，通常認(rèn)為正常人電軸隨年齡增長向左偏移是由于脂肪的增加引起膈肌上抬，使心臟偏向水平位置所致，而隨年齡增長，冠心病、高血壓心臟病、心肌病、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、肺心病等發(fā)病率增加，可致左室肥大或其他病理改變，心室除極綜合向量發(fā)生改變，表現(xiàn)為電軸左偏或無人區(qū)電軸。

如前述高春圃的研究中體位改變可引起不同方向的電軸偏移；戴偉川等的研究提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中可引起電軸右偏的不同變化。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包含了體位由平臥→直立的改變和心率增加的變化，動(dòng)態(tài)心電圖記錄過程中，隨晝夜節(jié)律可出現(xiàn)不同的體位，隨運(yùn)動(dòng)、生理、心理及情緒等呈多變心率。動(dòng)態(tài)心電圖中電軸隨心率呈動(dòng)態(tài)變化的機(jī)制：考慮是由于體位和呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)膈肌升降致心臟位置相應(yīng)移動(dòng)所致。呼吸頻率及幅度隨心率變化而變化，呼吸幅度不同，膈肌升降水平不一；不同體位改變同樣可致膈肌升降水平不一，結(jié)果使心臟在平臥平靜基礎(chǔ)上或趨垂直位或趨水平位或發(fā)生鐘向轉(zhuǎn)位致電軸偏移。

綜上，動(dòng)態(tài)心電圖中的電軸偏移呈頻率依賴性，隨心率增快偏移程度增加，無人區(qū)電軸更多見于器質(zhì)性心臟病。分析電軸偏移的意義時(shí)，必須結(jié)合心電圖的其他改變及年齡和臨床資料綜合判斷。比如電軸右偏，健康青年中可達(dá)16.6%[7]，要綜合其aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅，V1導(dǎo)聯(lián)R/S比值，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波深度，有無左后分支阻滯等其他右室優(yōu)勢相關(guān)值，必要時(shí)超聲排除右室肥大。

心電圖的指標(biāo)中QT間期是與心率相關(guān)的，正如根據(jù)心率校正后的QTc，尋求動(dòng)態(tài)心電圖中電軸與心率間的變量規(guī)律和定量數(shù)值，求出隨心率變化的電軸計(jì)算方法，建立心率校正的電軸分類標(biāo)準(zhǔn)，還有待進(jìn)一步研究。

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Cardiac electric axis of dynamic electrocardiogram

ZHAO Xiao-ping*, ZHU Zheng-yan, ZHANG Hong-wei, CAO Guan-hong, CHUO Yu-juan, LIU Xiao-juan.*Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China.

ObjectiveTo discuss the change laws and influencing factors of cardiac electric axis in dynamic electrocardiogram (DCG).MethodsThe patients (n=313) with sinus frontal QRS axis offset were chosen and divided into 3 groups according to axis offset status: group 1 (with left axis deviation, n=205), group 2 (with right axis deviation, n=97) and group 3 (with axis of no man's land, n=11). The degree and dynamic changes of axis offset, and correlation between these changes and heart rate (HR) were observed.ResultsThe sex constituent ratio has no statistical difference in 3 groups (P＞0.05), and age was significantly higher in group 1 and group 3 than that in group 2 (P＜0.01). The percentage of patients with complications was significantly higher in group 3 than that in group 1 (P＜0.05) and group 2 (P＜0.01), and that was significantly higher in group 1 than that in group 2 (P＜0.01). In 3 groups, a large percentage of patients had dynamic axis changes due to offset, and there was statistical difference in comparison among 3 groups (P＜0.01). The dynamic axis changes was correlated to HR, and exacerbated as HR increased, and there was statistical difference in comparison among 3 groups (P＜0.05).ConclusionThe axis offset is correlated to aging, and a large percentage of patients has dynamic axis changes and frequency dependence. As age increases, axis will deviate to the left and/or no man's land, and deviation degree will exacerbate as HR increases. The axis of no man's land has the highest pathological significance.

Dynamic electrocardiogram; Cardiac electric axis; Age trend; Frequency dependence

R540.41

A

1674-4055(2015)01-0097-03

2014-05-26）

（責(zé)任編輯：田國祥）

101300 北京,北京市順義區(qū)醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖室

趙小平,E-mail:xiaoping3131@sohu.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.30