王璐，董夢青，吳迪，葛智儒

心力衰竭（心衰）是各類心臟疾病的終末階段。流行病學資料估計，全球心衰患者達2250萬，且每年以200萬人次遞增[2]。我國心衰患病率為0.9%，成年人中約400萬的心衰患者[3]。心衰患者通常反復住院，生活質量差，給家庭及社會帶來沉重負擔。隨著β受體阻滯劑在心衰中的廣泛應用，控制心率能否改善心衰患者心功能和生活質量，逐漸成為一個研究熱點。本研究旨在比較嚴格控制靜息心率與常規(guī)治療對改善心功能及生活質量的差異。

1 資料與方法

1.1 病例入選 選取2012年7月至2013年6月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心血管內科住院的93例慢性心衰患者。入選標準：①左室射血分數（LVEF）≤40%；②紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ-Ⅲ 級；③美國心衰指南C階段。排除標準: ①心源性休克；②病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、有癥狀的心動過緩；③不穩(wěn)定、失代償性心力衰竭（肺水腫、低灌注或低血壓）；④持續(xù)性或間歇性接受β受體激動劑治療的患者；⑤伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病患者；⑥支氣管哮喘；⑦慢性阻塞性肺疾??；⑧甲狀腺疾?。虎犷A計生存時間＜1年者；⑩孕婦及哺乳期婦女。

1.2 隨機分組 通過信封抽簽法隨機分為試驗組和對照組。試驗組即嚴格控制靜息心率組48例，其中男性32例，女性16例；對照組即常規(guī)治療組45例，其中男性32例，女性13例。兩組患者均給予心衰指南導向性治療（包括AECI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），酌情使用利尿劑、洋地黃類及抗心律失常等藥物。試驗組中對于NYHA Ⅱ級患者，每2周調整一次美托洛爾緩釋片劑量，直至靜息心率控制在55～60次/min；對于NYHA Ⅲ級患者，起初為1～2周調整一次藥物劑量，而后則每2周調整一次藥物劑量，直至靜息心率達到55～60次/min[4]，長期隨訪1年。對照組則在普通門診隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 靜息心率、血壓測定 醫(yī)師測量：①坐位休息15 min；②測量前1 h須停止劇烈運動、進食咖啡、煙酒等；③室內保持安靜；④被測試者放松并停止交談；⑤測定血壓、心率。

鼓勵患者自我心率管理：清晨醒來起床之前，找到腕部或頸部脈搏搏動部位，將食指和中指同時壓在此處，計數每分鐘脈搏跳動次數。

1.3.2 心臟超聲 采用美國GE公司生產的Vivid7彩色超聲診斷儀測定，左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）和左室射血分數（LVEF）。

1.3.3 心功能指標 包括血漿N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗、明尼蘇達心衰生活質量評分。①血漿NT-proBNP，入組時及隨訪1年時，分別抽血檢測；②6分鐘步行試驗（6MWT）測定方法：在心內科病房的直線走廊，取30米距離劃一紅色直線，起點終點各放置一把椅子做標記物，使受試者沿直線往返步行，至6分鐘結束，測量步行距離。測定前充分告知患者盡己所能快步行走。測試過程中，患者可調整步速或坐下休息。如受試過程中，出現心絞痛、呼吸困難、暈厥等，則試驗終止[4]。每位患者測定兩次，間隔＞30 min，取高值；③明尼蘇達心衰生活質量評分。

1.3.4 再入院率指標 統計兩組患者再入院率。

1.4 基線資料 兩組患者的性別、年齡以及入組時心功能分級和明尼蘇達心衰生活質量評分等指標均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中在診斷上，缺血性心肌病與非缺血性心肌病在試驗組分別占54.17%和45.83%，在對照組分別占64.44%和35.56%（表1）。

1.5 統計方法 采用 SPSS15.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，采用方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為統計學差異有顯著意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組治療前后的比較 分別比較治療前后的實驗組與對照組，發(fā)現經過普通心衰規(guī)范化治療的對照組在心率、NYHA、心衰指標、步行試驗有一定統計學意義（P＜0.05）；而經過嚴格控制心率治療的試驗組在心率、LVEF、NYHA、心衰指標、6分鐘步行試驗指標有明顯統計學差異（P＜0.05）（表2）。

2.2 試驗組與對照組治療后比較 治療后的試驗組和對照組比較， LVEF及LVESD具有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01）；兩組美托洛爾緩釋片劑量為（57.61±28.03 mg/d vs. 36.70±16.76 mg/d）差異具有顯著性意義（P＜0.01）；再次住院 明顯低于對照組（33.33% vs. 55.56%，P＜0.05）。（表3）。

表1 兩組一般資料對比

表2 試驗組與對照組治療前后的比較

表3 試驗組與對照組治療后比較

3 討論

β受體阻滯劑在心衰治療中的地位近年來不斷提高，并已列入各大心衰治療指南的Ia類推薦[1,5,6]。β受體阻滯劑是唯一的能減少心源性猝死的心血管藥物，且可早期、顯著地降低總死亡率（MERIT-HF[7]、CIBIS Ⅱ[8]、和COPERNICUS[9]）。交感神經系統激活致心肌重構是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的重要病理生理學機制，也構成了β受體阻滯劑治療慢性心衰的基石。β受體阻滯劑通過上調β受體的密度，恢復β1受體對于去甲腎上腺素和腎上腺素的敏感性，從而改變β受體下游信號轉導；通過上調β1受體密度并改善其功能，恢復心肌細胞β1與α1受體的密度與效應比值，使α1受體所介導的血管收縮和致心肌細胞的肥大與凋亡作用受到遏制；抑制交感神經興奮后由腎臟β1受體所介導腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）的持續(xù)活化，降低了血管緊張素Ⅱ和鹽皮質激素過度分泌對心肌與血管重構作用[6]。β受體阻滯劑“去交感神經化”的作用是心衰治療中的關鍵。

靜息心率是慢性心衰發(fā)生、發(fā)展和死亡強有力的預測及危險因素[10-13]。SHIFT、BEAUTIFUL等研究證實，控制靜息心率在55～60 次/min，可以改善心衰患者的預后[11,14]。本研究結果顯示，在心衰患者中，通過個體化調整美托洛爾劑量，嚴格控制靜息心率，可顯著改善慢性心衰患者的生活質量及心功能水平，該結果與大規(guī)模研究結果相符。但在明尼蘇達心衰生活質量評分上，結果無統計學意義，可能與入選患者年齡大、樣本量少有關。

盡管有指南和大量研究證實，β受體阻滯劑治療劑量的個體化調整標準是心率達標，但是真實世界和治療指南之間仍存在較大差距。在冠心病患者中，據我國2007～2009年公布（13 078例）的調查數據，β阻滯劑的使用比例較低僅為60%，其中心肌梗死患者使用的比例也僅61.9%。同樣，對于已經接受β受體阻滯劑治療的患者，劑量使用明顯不足，心率是否已積極控制達標，是否逐漸調整劑量存在認識不足。因而提高患者及醫(yī)師對于控制心率的重要性的認識。

對于慢性心衰患者，提高其對于控制心率的意識，在給予心衰指南導向性治療的前提下，積極個體化調整藥物劑量，控制心衰患者的靜息心率，可以顯著提高心衰患者的心功能水平及生活質量。

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