孫賀建，田福利

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冠狀動(dòng)脈心肌橋致惡性心律失常1例

孫賀建，田福利

1 病例資料

患者，男性，42歲，主因“15 h前運(yùn)動(dòng)突發(fā)胸痛不緩解”就診于外院，吸煙史20年，20支/日；高血壓病史10年，最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未服用降壓藥；否認(rèn)糖尿病及高脂血癥病史；否認(rèn)冠心病早發(fā)家族史。發(fā)作性胸痛3年，呈壓迫、發(fā)緊感，每次持續(xù)數(shù)分鐘左右，經(jīng)休息后可緩解，未治療。于外院給予藥物對(duì)癥治療（具體方案不詳）。入院前6 h突然意識(shí)喪失、四肢抽搐、面色紫紺，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動(dòng)。立即給予連續(xù)3次電除顫，恢復(fù)竇性心律，患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，仍感胸悶、胸痛，全身乏力，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院查體：T36.5℃，P70 次/分，R20 次/分，BP120/80 mmHg；意識(shí)清楚，口唇輕度紫紺；心界不大，心率70 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.1 mV，V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖。入院診斷：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征；②心律失常、心室顫動(dòng)；③高血壓2級(jí)（很高危）。入院后化驗(yàn)心肌酶：肌酸激酶2835.1 U/L、肌酸激酶同工酶-MB 184.8 U/L；肌鈣蛋白T2.93 ng/ml；腦利鈉鈦（BNP）1333 pg/ml。立即給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、穩(wěn)定斑塊、改善心肌代謝及心功能等治療。心臟彩超示：左房稍大，左室壁增厚，二尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)59%。病情穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：冠狀動(dòng)脈分布屬右優(yōu)勢(shì)型；左主干未見異常；前降支近段心肌橋，收縮期管腔壓迫80%；回旋支近段軟斑塊，管腔狹窄約50%；右冠狀動(dòng)脈未見異常?？紤]發(fā)病為前降支心肌橋所致，未置入支架，術(shù)后給予抗血小板聚集、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑口服治療，隨訪6個(gè)月上述癥狀未再發(fā)作。

2 討論

冠狀動(dòng)脈及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌所掩蓋，該段血管稱為壁冠狀動(dòng)脈，而覆蓋于冠狀動(dòng)脈表面的心肌則稱為心肌橋（MB）[1]。過(guò)去曾認(rèn)為心肌橋是一種良性變異[2]，但近年來(lái)大量研究提示其與臨床有著密切關(guān)系，血管內(nèi)超聲和多普勒研究發(fā)現(xiàn)[3]，心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫并不只局限在收縮期，而是一直持續(xù)到舒張?jiān)?、中期，甚至?yán)重到舒張晚期，明顯降低冠狀動(dòng)脈血流量。當(dāng)勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫加重，同時(shí)，舒張期相對(duì)縮短，心肌灌注受到影響，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可以導(dǎo)致血栓形成及冠狀動(dòng)脈痙攣，從而誘發(fā)急性心臟事件發(fā)生。

本例患者為中年男性，平素有間斷胸痛發(fā)作，癥狀輕，一直未經(jīng)正規(guī)診治。本次于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突然發(fā)病，胸痛持續(xù)不緩解，并最終發(fā)生室顫，經(jīng)積極搶救，患者轉(zhuǎn)危為安，后行冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近段在心臟收縮期狹窄達(dá)80%，舒張期恢復(fù)正常，符合心肌橋診斷，回旋支近段有粥樣硬化斑塊，考慮與吸煙、高血壓病等因素有關(guān)?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈擠壓嚴(yán)重，使其持續(xù)痙攣，從而誘發(fā)室顫。因此，臨床上對(duì)于癥狀輕微或不典型的胸痛患者，特別是青中年患者，要考慮到心肌橋存在的可能性，引起足夠重視，盡早明確診斷，及時(shí)治療，以防發(fā)生不測(cè)事件。

心肌橋的治療以藥物為主，首選β受體阻滯劑，可降低心肌收縮力，減慢心率，減輕心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫，并能延長(zhǎng)舒張期，從而改善冠狀動(dòng)脈的血流灌注，緩解臨床癥狀。對(duì)于以冠狀動(dòng)脈痙攣為主導(dǎo)的心絞痛患者，可選擇鈣離子拮抗劑，必要時(shí)兩者合用。癥狀嚴(yán)重而內(nèi)科治療無(wú)效者可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，近期療效令人滿意，但遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率較高，遠(yuǎn)期效果尚不肯定。另外也可考慮外科手術(shù)，包括心肌橋松解術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多等多種因素的制約。本患者未置入支架，亦未行外科手術(shù)，僅口服藥物控制癥狀，取得了良好療效，但尚需長(zhǎng)期觀察。

[1] 柏樹令. 系統(tǒng)解剖學(xué)[M]. 5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:225-6.

[2] Moblenkamp S,Holt W,Ge J,et al. Update on myocardial bridging[J]. Circulation,2002,106(20):2616-22.

[3] Junbo GE,Raimund Erbel,Hans Jargen,et al. Comparision of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging[J]. Circulation,2007,89(4):1725-32．

R541.7

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2014-09-11）

（責(zé)任編輯：張靈）

075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.1674-4055.2015.01.43