孫源君 肖憲杰 于曉紅 張多多 王忠振 張榮峰 李國(guó)草 董穎雪 尹曉盟 高連君 楊延宗 夏云龍

特發(fā)性室性早搏(室早)的類(lèi)型以起源于流出道的室早為主[1-2]。通常認(rèn)為特發(fā)性流出道室早預(yù)后良好，且多數(shù)患者并不會(huì)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)事件，但臨床上仍有部分患者在頻發(fā)早搏的基礎(chǔ)上合并同形態(tài)的持續(xù)性室速，甚至發(fā)生暈厥等惡性事件[3]。因此識(shí)別“室速高危”的頻發(fā)室早患者并及時(shí)干預(yù)具有重要的臨床意義。

既往有研究顯示，可通過(guò)聯(lián)律間期、聯(lián)律間期指數(shù)、T波峰末間期(interval from the peak to the end of the T wave,Tp-Te)等指標(biāo)預(yù)測(cè)右室流出道室早患者合并單形性室速的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]，但目前尚無(wú)相關(guān)研究闡述流出道室早合并同形態(tài)持續(xù)性室速的報(bào)道。本研究旨在通過(guò)分析合并持續(xù)性單形性室速的特發(fā)性流出道室早和未合并室速的流出道室早的心電圖指標(biāo)，尋找流出道室早合并室速的心電圖預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選33例特發(fā)性流出道(心電圖診斷)頻發(fā)室早伴同形態(tài)單形性持續(xù)性室速患者(室速組)，匹配入選37例特發(fā)性流出道頻發(fā)室早不伴持續(xù)性室速患者(室早組)。室早心電圖形態(tài)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，頻發(fā)室早定義為室早頻率24 h內(nèi)大于1000個(gè)，持續(xù)性室速定義為室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s[7-8]。頻發(fā)室早和持續(xù)性室速均由24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診。入選患者均除外器質(zhì)性心臟病(冠心病、心肌病、心力衰竭、瓣膜病、先天性心臟病等)及甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂。所有患者均接受超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 心電圖參數(shù)分析

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

室早組和室速組患者的年齡、性別比例、糖尿病患病率、高血壓患病率及超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)(左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑、右室流出道寬度)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

心電學(xué)相關(guān)參數(shù)中，兩組患者的聯(lián)律間期、RR間期、QT間期、QTc、Tp-Te/QT間期、QRS碎裂波出現(xiàn)比率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。室速組患者QRS波時(shí)限[(101.33±19.46)msvs.(89.40±14.02)ms,P<0.05]、Tp-Te[(141.1±78.55)msvs.(76.60±23.29)ms,P<0.01]、聯(lián)律間期指數(shù)(0.71±0.17vs. 0.62±0.10,P<0.05)均明顯大于室早組，室速組患者室早指數(shù)明顯小于室早組(1.34±0.19vs.1.64±0.60，P<0.05)。多因素回歸分析顯示，聯(lián)律間期指數(shù)(OR值=270.03)和Tp-Te(OR值=1.025)是室早合并持續(xù)性室速的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。聯(lián)律間期指數(shù)和Tp-Te的受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operator characteristic curve, ROC曲線(xiàn))下面積分別為0.675和0.721(圖1)，兩者的界值分別為0.74(靈敏度45.5%，特異度89.2%)和94 ms(靈敏度57.6%，特異度89.2%)。

表1 室早組與室速組基線(xiàn)數(shù)據(jù)的比較

表2 室早組與室速組心電圖各項(xiàng)指標(biāo)的比較

*: 非參數(shù)檢驗(yàn)，Z值

圖1 聯(lián)律間期指數(shù)和Tp-Te預(yù)測(cè)流出道室早合并室速的ROC曲線(xiàn)

Fig.1ROC of the CI index and Tp-Te in prediction of OT-PVC with ventricular tachycardia

3 討論

既往研究顯示，合并器質(zhì)性心臟病(如心肌梗死、心力衰竭)的室速患者竇律下QRS波時(shí)限小于非室速患者[14-16]。Kurl等[17]研究發(fā)現(xiàn)，QRS波時(shí)限是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，QRS波時(shí)限每增加10 ms，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加27%。本研究結(jié)果顯示，合并室速的特發(fā)性流出道室早患者竇律下QRS波時(shí)限大于非室速患者，表明合并室速的流出道室早患者去極化相對(duì)延長(zhǎng)，但該指標(biāo)并不是室速的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

Tp-Te與心室復(fù)極離散度相關(guān)，而心室復(fù)極離散度一定程度參與了折返的形成[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te延長(zhǎng)與心源性猝死相關(guān)[20]。Nugraheni等[21]對(duì)46例流出道室早患者(28例合并室速)心電圖的分析顯示，室速組患者Tp-Te大于非室速組[(102.54±10.34)msvs.(75.83±11.86)ms]，與本研究結(jié)果相似。本研究顯示Tp-Te與室早合并室速相關(guān)，且為單形性室速的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，表明心室復(fù)極離散度增加可能會(huì)促進(jìn)單形性室速的發(fā)生。

聯(lián)律間期和聯(lián)律間期指數(shù)是預(yù)測(cè)室速的重要參數(shù)[22]，短的聯(lián)律間期或小的聯(lián)律間期指數(shù)與多形性室速的發(fā)生相關(guān)[23]。但本研究結(jié)果顯示，聯(lián)律間期指數(shù)在預(yù)測(cè)流出道室早患者發(fā)生室速方面更具價(jià)值。Igarashi等[12]的研究也顯示，相對(duì)于單純室早，室早合并單形性室速時(shí)聯(lián)律間期指數(shù)更高，與本研究結(jié)果類(lèi)似，而聯(lián)律間期無(wú)明顯差異，表明室早前竇律的RR間期相對(duì)偏小可能促進(jìn)了單形性室速的發(fā)生。雖然特發(fā)性流出道單形性室速臨床危害較多形性室速相對(duì)較小，但部分室速發(fā)作時(shí)頻率過(guò)快者可引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。對(duì)于流出道室早患者，盡早判斷合并室速的風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別“室速高?！钡幕颊卟⒓皶r(shí)行導(dǎo)管消融治療具有重要臨床意義。

綜上，聯(lián)律間期指數(shù)和Tp-Te是特發(fā)性流出道室早合并單形性室速的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于流出道室早患者，聯(lián)律間期指數(shù)更大、Tp-Te更長(zhǎng)，可能更易出現(xiàn)單形性室速，臨床應(yīng)予以重視。