蔣偉 鄭強蓀

心肌病室速又稱為器質(zhì)性室速、瘢痕相關(guān)性室速,是由于正常心肌被不具備電傳導(dǎo)功能的組織所取代,圍繞心肌瘢痕組織或解剖屏障(瓣環(huán))形成的折返性心動過速。心肌病室速因其機制復(fù)雜、標(biāo)測難度大、消融成功率低,成為目前室速導(dǎo)管消融領(lǐng)域的難點和挑戰(zhàn)。

心肌病室速可分為缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)室速和非缺血性心肌病(nonischemic cardiomyopathy,NICM)室速。ICM室速是由于冠狀動脈堵塞或嚴重痙攣導(dǎo)致其供血的心肌發(fā)生缺血性壞死,被無傳導(dǎo)功能的瘢痕組織取代而引發(fā)的折返性室速。NICM室速則是由其他器質(zhì)性心肌改變導(dǎo)致的心肌瘢痕所引起。根據(jù)2008年ESC心肌病分型,NICM主要分為肥厚型心肌病、擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)、限制型心肌病以及其他未分類心肌病。上述分型中,ARVC是由于右心室心肌細胞被脂肪和纖維細胞替代,常呈現(xiàn)家族性發(fā)病特點,與常染色體顯性遺傳有關(guān)。ARVC以室性心律失常,尤其是多形性室速為主要臨床表現(xiàn),多見于男性和年輕患者,是引發(fā)猝死的重要原因之一。

心肌病室速的治療目前主要包括藥物治療、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治療以及導(dǎo)管消融治療。2022年發(fā)布的《室性心律失常中國專家共識基層版》指出:對于ICM患者,導(dǎo)管消融在降低室速的復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于抗心律失常藥物,同時還可以降低遠期死亡率,可作為一線治療手段[1]。導(dǎo)管消融同樣已成功應(yīng)用于NICM患者,但此類患者多數(shù)需經(jīng)心外膜途徑,手術(shù)過程相對復(fù)雜且風(fēng)險高,遠期消融成功率相關(guān)的研究證據(jù)仍不充分。目前對ICM室速導(dǎo)管消融的研究和報道較多,而對NICM導(dǎo)管消融的研究報道則相對較少。本文將從標(biāo)測和消融策略,以及導(dǎo)管消融效果等方面,對NICM室速的導(dǎo)管消融治療進展進行綜述。

1 非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融的臨床效果

目前所報道的導(dǎo)管消融的成功率和并發(fā)癥還存在較大差異。2022年5月,PAUSE-SCD心肌病室速導(dǎo)管消融多中心隨機對照研究結(jié)果發(fā)布,該研究納入11家中心、共180例合并單形性室速、有ICD植入指征的心肌病患者,最后入組的121例患者以1∶1的比例隨機分為導(dǎo)管消融+ICD組和藥物治療+ICD組,患者在ICD植入前平均2 d接受消融治療[2]。3年的長期隨訪結(jié)果顯示,植入ICD前進行導(dǎo)管消融可以顯著降低室速復(fù)發(fā)率和再住院率,改善死亡復(fù)合終點,并減少ICD的治療需求。一項流行病學(xué)研究統(tǒng)計了2016年1月至2018年11月美國再住院數(shù)據(jù)庫中18188例接受導(dǎo)管消融的結(jié)構(gòu)性心肌病室速患者的臨床資料,其中NICM室速患者4863例(26.7%),導(dǎo)管消融的總體并發(fā)癥和死亡率分別為7.1%和3.7%,ICM室速組和NICM室速組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。在具體并發(fā)癥分類方面,NICM室速組心包穿孔或填塞的發(fā)生率高于ICM室速組(2.4%vs.1.5%,P=0.008);而血管穿刺、出血、腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.0%、1.1%和1.0%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出院患者的30 d再住院率為19.3%,主要原因是室速或心力衰竭,再住院患者的死亡率為6.1%。

一項Meta分析納入了31項針對接受導(dǎo)管消融的心肌病室速患者的研究,其中ICM室速患者4418例,NICM室速患者3055例[4]。兩組患者臨床特征(年齡、性別、射血分數(shù)、消融策略、是否需要血流動力學(xué)支持)存在較大差異:ICM室速患者更年輕、男性居多、射血分數(shù)較低、很少需要心外膜消融、消融期間更需要血流動力學(xué)支持;NICM室速的消融成功率低且復(fù)發(fā)率高;但兩組在圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥以及遠期死亡率方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2014年的HELP-VT研究比較了NICM室速與ICM室速患者接受導(dǎo)管消融治療的效果[5]。該研究共納入227例患者(NICM室速63例,ICM室速164例),手術(shù)對心內(nèi)膜和心外膜進行了聯(lián)合標(biāo)測消融[5]。該研究發(fā)現(xiàn),ICM與NICM室速患者的手術(shù)即刻成功率無顯著差異(77.4%vs.66.7%),但NICM室速患者需要進行心外膜消融的比例明顯更高(30.8%vs.1.2%),手術(shù)時間也因此相應(yīng)延長。1年隨訪成功率NICM與ICM室速患者基本相當(dāng)(40.5%vs.57%),但是1000 d的遠期成功率NICM遠低于ICM(23%vs.43%)。2016年MUSER等[6]報道了對NICM患者室速消融的長期預(yù)后結(jié)果。該研究共納入282例NICM室速患者[平均(59±15)歲,男性占80%],對起源于心外膜或心內(nèi)膜消融無效的室速患者,進行心內(nèi)膜+心外膜的聯(lián)合標(biāo)測消融(最終90例患者接受心外膜消融);隨訪至60個月的時候,69%的患者沒有再發(fā)室速。由此可見,患者基線特征和消融術(shù)式的不同,是手術(shù)效果差異的主要影響因素。

NICM室速導(dǎo)管消融的遠期成功率顯著低于ICM室速的原因主要包括:①NICM室速患者心內(nèi)膜和心外膜的瘢痕分布更加離散;②相比于ICM室速患者,NICM室速更多涉及心外膜基質(zhì)變化,更需采用心外膜消融;③NICM患者瘢痕通常隨時間發(fā)生進展性惡化;④常規(guī)的雙極電壓標(biāo)測不能準(zhǔn)確反映心外膜和心肌中層基質(zhì);⑤NICM室速的發(fā)生機制更加多樣,除折返之外,還有很多局灶性室速,以及更多可誘發(fā)的非臨床室速。NICM室速患者的心肌瘢痕零散分布于心肌間、瓣環(huán)或心外膜,其分布特點以及瘢痕特性決定了利用導(dǎo)管消融折返的關(guān)鍵峽部存在一定挑戰(zhàn)。此外,消融部位多與重要解剖結(jié)構(gòu)(希氏束、冠狀動脈)毗鄰也影響了NICM室速的消融成功率。

GLASHAN等[7]解剖了10例既往接受過室速消融治療的NICM死亡患者的心臟標(biāo)本,病理檢查發(fā)現(xiàn),單純心內(nèi)膜消融的射頻能量損傷平均寬度為13.3 mm,平均深度為7.2 mm,而心室壁的平均厚度為14.3 mm,射頻能量的深度大約為心室壁厚度的54.5%。由此可見,單純心內(nèi)膜消融效果欠佳,如果采用內(nèi)外膜聯(lián)合消融的方法,有可能會達到透壁損傷,實現(xiàn)深層心肌的基質(zhì)改良。此外,與ICM的瘢痕相比較,NICM的瘢痕呈現(xiàn)為非均一性和彌漫性,行導(dǎo)管消融更為困難,也需要更深的射頻能量滲透,以實現(xiàn)均質(zhì)化改良或透壁損傷。

2 非缺血性心肌病室速的標(biāo)測方法

心肌病室速的標(biāo)測策略主要分為兩種:一種是在室速發(fā)作狀態(tài)下進行標(biāo)測,另一種是在非室速狀態(tài)下標(biāo)測。前者包括激動順序標(biāo)測和拖帶標(biāo)測,后者為在竇性心律下進行的起搏標(biāo)測和基質(zhì)標(biāo)測。采用不同的標(biāo)測策略,目的是發(fā)現(xiàn)室速的折返機制,明確室速的關(guān)鍵峽部,進而指導(dǎo)消融。因此,室速的標(biāo)測是否清晰完整,是室速導(dǎo)管消融能否成功的關(guān)鍵。

2.1 室速狀態(tài)下的標(biāo)測

在室速發(fā)作狀態(tài)下,采用標(biāo)測電極進行心內(nèi)膜及心外膜的高密度激動順序標(biāo)測,可以清晰完整地展示室速的折返機制,從而對瘢痕內(nèi)折返的關(guān)鍵峽部進行精準(zhǔn)消融,阻斷室速折返通路;或者使用拖帶標(biāo)測對室速折返環(huán)的不同組成部分進行鑒別,進而實現(xiàn)導(dǎo)管的精準(zhǔn)消融。這一類標(biāo)測方法不適合于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、對室速不耐受,以及室速誘發(fā)困難的患者。NICM患者因瘢痕不均一,臨床多表現(xiàn)為多形性室速,心動過速標(biāo)測過程中不同室速類型之間容易相互轉(zhuǎn)化,而拖帶起搏則可能誘發(fā)非臨床室速,因此,在NICM患者中應(yīng)用激動順序標(biāo)測和拖帶標(biāo)測通常有一定的局限性。

2.2 非室速狀態(tài)下的標(biāo)測

非室速狀態(tài)下的常見標(biāo)測方法可分為起搏標(biāo)測和基質(zhì)標(biāo)測。由于心肌的器質(zhì)性病變或瘢痕的存在,在心肌電壓、電位和激動傳導(dǎo)上會有特征性表現(xiàn),因此在竇性心律下使用標(biāo)測工具(特別是高密度標(biāo)測電極)就可標(biāo)測出潛在的、可誘發(fā)心律失常的心肌區(qū)域并指導(dǎo)消融,從而不需要在室速發(fā)作時進行標(biāo)測,其優(yōu)點是可以明顯降低與室速發(fā)生及消融相關(guān)的風(fēng)險。目前,在心肌病的各種室速消融方法中,基質(zhì)標(biāo)測指導(dǎo)消融已成為首選。常見的基質(zhì)標(biāo)測方法主要包括電壓標(biāo)測和特殊電位(晚電位、心室異常電位、碎裂電位、孤立電位等)標(biāo)測。

2.2.1 起搏標(biāo)測 起搏標(biāo)測是識別室速關(guān)鍵峽部的常用方法。HANAKI等[8]對37例心肌病室速患者(其中20例NICM患者)進行起搏標(biāo)測(起搏電壓10 V/2 ms,起搏周長400 ms),將起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)與臨床室速心電圖進行對比,借助CARTO3系統(tǒng)中的PASO模塊作相關(guān)性評分后進行顏色編碼,稱之為相關(guān)得分圖。高分(≥90%)區(qū)域提示為折返出口,而低分(≤38%)區(qū)域提示為折返入口,從高分區(qū)域突然轉(zhuǎn)為低分區(qū)域的過渡帶則認為是折返的關(guān)鍵峽部。NICM室速患者的內(nèi)膜面往往缺少高分區(qū)域到低分區(qū)域的突然改變,而在外膜面起搏標(biāo)測時則可以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)內(nèi)外膜都不能發(fā)現(xiàn)高分到低分變化時,提示關(guān)鍵峽部可能位于心肌中部,因此,該方法有助于尋找潛在的室速關(guān)鍵峽部。

2.2.2 電壓標(biāo)測 電壓標(biāo)測是通過標(biāo)測心室電壓來揭示心肌的低電壓區(qū)和瘢痕區(qū)。通常心室電壓設(shè)置低于0.5 mV為瘢痕,高于1.5 mV為正常心肌,0.5～1.5 mV為低電壓區(qū)(移行區(qū))?；陔妷簶?biāo)測的基質(zhì)改良分為標(biāo)準(zhǔn)基質(zhì)改良和廣泛基質(zhì)改良,前者是通過起搏和拖帶刺激尋找室速可能的傳導(dǎo)通道,進而線性消融阻斷折返通路。消融線的設(shè)計至少要符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一:①穿過低電壓區(qū)的邊界;②從最低電壓區(qū)延伸至正常電壓區(qū);③穿過起搏室速形態(tài)與臨床相近的移行區(qū)。而廣泛基質(zhì)改良是在所有異常電壓的區(qū)域進行片狀消融,使之成為均質(zhì)化瘢痕,其目的是封閉瘢痕內(nèi)所有可能產(chǎn)生折返的通道。

VISTA多中心隨機對照研究中將118例ICM患者隨機分為廣泛基質(zhì)消融組和只針對臨床室速的標(biāo)準(zhǔn)消融組,分別進行電壓標(biāo)測指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融;1年隨訪結(jié)果顯示,廣泛消融組室速復(fù)發(fā)率明顯更低(15.4%vs.48.3%),再住院率和病死率也明顯更低,提示廣泛基質(zhì)改良的效果更佳[9]。然而,基于電壓的基質(zhì)標(biāo)測對臨床室速關(guān)鍵峽部的識別缺乏特異性,往往需要對低電壓區(qū)進行大范圍的片狀消融,手術(shù)時間長且無效消融多,因此,基質(zhì)標(biāo)測用于治療NICM患者面臨更多的挑戰(zhàn)。研究還發(fā)現(xiàn),NICM患者心內(nèi)膜的瘢痕區(qū)域比ICM患者更不完整,且瘢痕多見于左心室基底部,甚至20%～60%的NICM患者可能完全沒有心內(nèi)膜上的瘢痕[10]。

盡管可以通過干性心包穿刺的方法實現(xiàn)心外膜基質(zhì)標(biāo)測,但該方法目前仍然存在很多局限性。如果單獨應(yīng)用傳統(tǒng)的雙極電壓標(biāo)測心外膜,則不足以確定真正的心外膜瘢痕區(qū)域,因為心外膜的脂肪墊或?qū)Ч艿牟涣假N靠都可能影響瘢痕區(qū)域的判定。只有同時滿足下列兩個條件時,才可能明確真正的心外膜瘢痕:①心外膜低電壓區(qū)大于心內(nèi)膜低電壓區(qū);②腔內(nèi)局部電圖較寬(電位時長>80 ms)、碎裂或表現(xiàn)為初晚電位[11]。此外,心內(nèi)膜單極電壓標(biāo)測也可作為尋找心肌中層和心外膜瘢痕的一種方法。HUTCHINSON等[12]提出,在心內(nèi)膜面積>2 cm2的交界區(qū),如果單極電壓<8.3 mV(平均5.5 mV),則該區(qū)域與心外膜及心肌中層的瘢痕區(qū)域密切相關(guān)。

2.2.3 特殊電位標(biāo)測 室速發(fā)生時或竇性心律下的特殊電位往往與局部心肌異常病變有關(guān),其中最具代表性的是晚電位。晚電位是指發(fā)生于體表QRS波結(jié)束后的孤立波或碎裂波。晚電位的存在提示竇性心律下的緩慢傳導(dǎo)參與了局部心肌的延遲激動,這可能是室速折返環(huán)路的關(guān)鍵峽部所在。VERGARA等[13]對64例室速患者進行基于晚電位的消融,晚電位完全消融組的術(shù)后即刻室速誘發(fā)率低于晚電位不完全消融組(11.9%vs.62.5%);平均隨訪(13.4±4.0)個月后,兩組的室速復(fù)發(fā)率分別為9.5%和75%,證明晚電位消除是室速消融的有效終點。雖然現(xiàn)有的標(biāo)測技術(shù)難以完全消除所有晚電位,但由于心肌瘢痕內(nèi)的異常通道經(jīng)常是相互連接的,消融可以改變損傷灶以外瘢痕區(qū)的電傳導(dǎo),因此,以相對較早的晚電位為靶點,可以加速心肌瘢痕同質(zhì)化,而不需要對所有晚電位都進行消融。

OKUBO等[14]分析了403例接受射頻消融的NICM室速患者,發(fā)現(xiàn)消融前60%的患者存在晚電位,消融結(jié)束時79%的患者晚電位消失,80%的室速不能被誘發(fā);經(jīng)3年的隨訪發(fā)現(xiàn),72%的NICM患者未再發(fā)室速。因此,消融心室晚電位的策略可能會帶來更好的臨床效果。

然而,對NICM室速患者而言,晚電位標(biāo)測也有一定的局限性。NAKAHARA等[15]研究發(fā)現(xiàn),NICM患者室速消融時,中晚期和超晚期晚電位無論在心內(nèi)膜還是心外膜的發(fā)生率都顯著低于ICM患者;單純在晚電位指導(dǎo)下,NICM室速患者消融治療成功率僅為50%,遠低于ICM室速患者82%的成功率。

此外,心室局部異常電位(local abnormal ventricular activities,LAVA)也是室速異常電位的一種,通常被認為是病變組織中的局部電活動,表現(xiàn)為高頻率、低振幅的心室電位。竇性心律時LAVA與心室遠場電位分開,處于心室遠場電位后或之中;室速發(fā)作時在心室遠場電位之前并與之分開,呈碎裂、雙電位或包含多種成分。JA?S等[16]對70例心肌病室速患者進行LAVA標(biāo)測指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融,平均隨訪22個月,室速總復(fù)發(fā)率為46%。但是進一步分析發(fā)現(xiàn),在完全消除LAVA電位的亞組中,只有32%的患者復(fù)發(fā)室速;而在未完全消除LAVA電位的患者中,室速復(fù)發(fā)率高達75%。因此,是否完全消除LAVA電位與室速導(dǎo)管消融的遠期預(yù)后明顯相關(guān)。

AZIZ等[17]最近提出,通過特殊電位標(biāo)測出的心室緩慢傳導(dǎo)區(qū)對于室速消融可能有一定提示作用。該研究發(fā)現(xiàn),竇性心律下心室電位標(biāo)測,在<5 mm的區(qū)域內(nèi)集中50%以上色帶的緩慢傳導(dǎo)區(qū)與室速峽部高度吻合,因此,通過消融該區(qū)域即可消除室速產(chǎn)生的基質(zhì)。該研究中120例室速患者(平均65歲,女性占15%)共進行了144次瘢痕相關(guān)的室速消融,其中95%的患者在竇性心律下通過高密度標(biāo)測到的緩慢傳導(dǎo)區(qū)與室速成功終止點相吻合,術(shù)后(12±10)個月無室速發(fā)生率達70%,總存活率為87%。

除了上述高密度標(biāo)測技術(shù),強生公司最新發(fā)布的CARTO3-V7系統(tǒng)新增了一種被稱為Coherent標(biāo)測的模塊,通過對竇性心律或心動過速時所取點進行分析,賦予這些點不同顏色和傳導(dǎo)速度的矢量,進而可識別電活動在心腔中傳導(dǎo)時的阻滯區(qū)域。阻滯區(qū)(雙極電壓<0.03 mV,缺少速度矢量)被標(biāo)識為棕色;緩慢傳導(dǎo)區(qū)用粗傳導(dǎo)矢量來表示,以區(qū)分于正常區(qū)域的細傳導(dǎo)矢量。SCIACCA等[18]利用該模塊對74例室速患者(其中39例NICM)進行研究,證實了Coherent標(biāo)測用于指導(dǎo)瘢痕相關(guān)室速消融的可行性;研究結(jié)果表明,借助高密度標(biāo)測和Coherent標(biāo)測技術(shù),可有效識別室速的發(fā)生機制,提供更精準(zhǔn)的消融靶點,是一種非常有前景的室速標(biāo)測工具。

3 未來展望

影像學(xué)技術(shù)(心臟磁共振、腔內(nèi)超聲)在室速導(dǎo)管消融中的作用逐漸得到認可,特別是心臟磁共振在NICM病因?qū)W診斷中的應(yīng)用越來越多,對識別室速基質(zhì)、指導(dǎo)標(biāo)測及消融策略有極大幫助[19]。其中,釓延遲顯像模式與NICM患者的瘢痕類型密切相關(guān),90%的瘢痕位于左心室前間隔或下側(cè)壁。磁共振可以檢測到心肌間的瘢痕,進一步提高了傳統(tǒng)心內(nèi)膜消融策略的成功率。如果心肌間的瘢痕組織周圍存在>2 mm的健康心肌,則雙極導(dǎo)管標(biāo)測往往很難發(fā)現(xiàn)這些瘢痕區(qū),而利用心臟磁共振技術(shù)或單極導(dǎo)管標(biāo)測就可以對其進行識別。

如果采用半鹽水灌注或葡萄糖灌注,則會形成更大、更深的損傷,取得更好的消融效果。此外,通過放置額外的離散電極貼片,可以降低放電時的阻抗,在放電功率保持不變的情況下增加射頻電流,擴大消融面積。此外,新的消融方式(冷凍消融、乙醇消融)對NICM室速患者的治療效果也在研究之中[20]。

新近提出的脈沖電場消融(pulsed field ablation,PFA)在室速中的應(yīng)用目前尚處于動物實驗階段。與射頻消融的熱損傷不同,PFA的高壓電場會在心肌細胞膜上打孔,造成細胞的不可逆損傷,從而達到消融的目的。同時,PFA具有良好的安全性和心肌組織選擇性,特別是在心外膜消融時,PFA不會對冠狀動脈、食管、肺、膈神經(jīng)等造成損傷。研究發(fā)現(xiàn),PFA與射頻消融在健康心肌中造成的損傷深度相似,但PFA在瘢痕組織中造成的損傷更深,因此,PFA在瘢痕性室速消融中具有潛在的應(yīng)用價值[21]。

4 小結(jié)

盡管導(dǎo)管消融治療NICM室速存在的一些問題尚未解決,但仍能有效降低NICM患者的室速負荷,在藥物治療無效的情況下應(yīng)予以考慮。為了提高消融成功率,應(yīng)主動進行心外膜干預(yù),并對不同的患者靈活采取多種標(biāo)測和消融策略。我們期待未來能有更多、更深入的研究,為NICM室速導(dǎo)管消融提供更多臨床數(shù)據(jù)支持。