朱明利 陳多學(xué) 唐碧

患者女,64歲,以心悸、胸悶6年加重1個(gè)月為主訴入院。病程中患者有頭暈等不適癥狀。既往病史:原發(fā)性高血壓2年,最高血壓180/100 mmHg,冠心病4年余。入院查體:神志清楚,聽(tīng)診雙肺呼吸音正常,心尖搏動(dòng)正常,心界正常,心律不齊,心率35次/min,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。入院動(dòng)態(tài)心電圖檢查示:交界性節(jié)律,房顫伴三度房室阻滯(圖1)。心臟彩超檢查示:左心房?jī)?nèi)徑37 mm、左心室舒張末期直徑49 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)54%。胸部正位片示:左心增大,心胸比為60%。血漿腦鈉肽、血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。患者因三度房室阻滯、交界性節(jié)律、心率慢,符合植入心臟起搏器適應(yīng)證。入院后完善相關(guān)輔助檢查,排除手術(shù)禁忌證,征得患者及家屬同意后行單腔起搏器植入術(shù)。

圖1 入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

起搏器植入過(guò)程:局麻下行左側(cè)腋靜脈穿刺,置入8F可撕鞘,在右前斜30°透視下操作,通過(guò)8F可撕鞘循導(dǎo)絲將C315HIS鞘(美敦力公司)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)跨過(guò)三尖瓣區(qū)域,將3830電極導(dǎo)線旋入右心室中低位間隔部(圖2),尋找并標(biāo)測(cè)到右束支電位;起搏時(shí)QRS波時(shí)限95 ms、閾值0.5 mV,測(cè)量PV間期19.4 ms,短于HV間期(35.0～55.0 ms),于該部位0.5 V/0.4 ms起搏后出現(xiàn)右束支損傷圖形(圖3A、B),QRS波時(shí)限90.0 ms,達(dá)峰時(shí)間37.0 ms(圖3C、D),植入美敦力RES01型單腔起搏器。旋轉(zhuǎn)3830電極6～8圈至間隔部,其間密切監(jiān)測(cè)阻抗變化和起搏心電圖圖形,并采用電生理多道儀(四川錦江公司)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖與心內(nèi)電圖,測(cè)量QRS波時(shí)限和V4—V6導(dǎo)聯(lián)達(dá)峰時(shí)間。術(shù)中參數(shù):起搏閾值0.5 V,阻抗620 Ω,感知10 mV。術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示為起搏心律(圖4)。

圖2 術(shù)中X線影像

圖3 術(shù)中心內(nèi)電圖

圖4 術(shù)后體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論 希浦系統(tǒng)起搏是近年來(lái)快速發(fā)展的一種新的起搏治療方法,理論上最符合生理性起搏的定義,主要包括希氏束起搏和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),可通過(guò)順序激動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)保證雙心室同步激動(dòng)。目前,希浦系統(tǒng)起搏已在多個(gè)小規(guī)模、非隨機(jī)的臨床研究中顯示出良好發(fā)展前景。希氏束起搏可用于需通過(guò)房室結(jié)消融控制心室率的房顫伴心力衰竭患者,也可作為心力衰竭患者雙心室起搏和糾正LBBP的替代治療方法。LBBP可作為希氏束起搏操作困難患者的替代起搏方式[1-3]。但LBBP也存在許多需要解決的問(wèn)題,例如在間隔部起搏易造成左心室穿孔,間隔內(nèi)放置或操作導(dǎo)線的多次嘗試可能會(huì)導(dǎo)致局部組織、右束支和間隔動(dòng)脈的潛在損傷。LBBP的標(biāo)準(zhǔn)和靶點(diǎn)仍不明確[4]。為了解決這些問(wèn)題,右束支區(qū)域起搏技術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。

有研究顯示,在右心室流出道的中位間隔部能夠標(biāo)測(cè)出右束支電位形成的右心室心內(nèi)膜最早電信號(hào),而該部位起搏與右心室尖和右心室流出道起搏相比,QRS波時(shí)限更窄,這通常提示良好的同步性[5]。DU等[6]嘗試對(duì)50例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者進(jìn)行右束支起搏,對(duì)其中41例將右心室起搏電極成功植入右束支旁,并穩(wěn)定奪獲右束支。該研究結(jié)果顯示,起搏奪獲右束支心臟同步性指標(biāo)優(yōu)于非奪獲右束支;起搏奪獲右束支心電圖QRS波時(shí)限較非奪獲右束支心電圖QRS波時(shí)限縮短;1年隨訪時(shí),LVEF和左心室舒張末內(nèi)徑較術(shù)前無(wú)明顯變化[6]。

本例患者LVEF正常,出現(xiàn)心率較慢并發(fā)頭暈等臨床癥狀。術(shù)中將電極置于右心室中低位間隔部時(shí)可見(jiàn)右束支電位(PV間期<30 ms),起搏時(shí)QRS波時(shí)限95 ms、閾值0.5 V,可認(rèn)為是右束支選擇性起搏,符合起搏器植入條件,因此植入美敦力RES01型單腔起搏器。采用右束支區(qū)域起搏治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單,起搏閾值較低,患者術(shù)中QRS波時(shí)限90.0 ms,達(dá)峰時(shí)間37.0 ms,與術(shù)前QRS波時(shí)限及達(dá)峰時(shí)間相近。右束支選擇性起搏奪獲右束支,激動(dòng)信號(hào)不但可沿右束支前傳,而且也可逆?zhèn)髯笫?激動(dòng)左心室,從而獲得更符合生理性的心室同步激動(dòng)收縮,能有效保護(hù)心臟結(jié)構(gòu)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。采用希氏束起搏治療房室阻滯雖然能夠保持正常的心房、心室激動(dòng)順序,但存在起搏閾值高、手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。相比左束支,右束支解剖結(jié)構(gòu)較細(xì),要將電極精確地置于右束支存在一定的難度,需多次調(diào)整植入位點(diǎn),增加了患者術(shù)中的X線曝光時(shí)間。目前臨床對(duì)于右束支起搏的報(bào)道不多,本例右束支選擇性起搏的治療效果也需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和觀察。