高超 孫彥波 徐則 鄭芬香 湯獻(xiàn)文

病例1:青年男性患者,因突發(fā)心悸1 h入院,既往體健,竇性心律心電圖(圖1A)示:QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈qrS、δ(-),在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈δ(+),考慮B型預(yù)激(偏右側(cè)游離壁房室旁道)。心內(nèi)電生理檢查中置入十級(jí)冠狀竇電極,在心律失常射頻消融術(shù)中置入消融導(dǎo)管(圖1B);竇性心律下心內(nèi)電圖示冠狀竇電極近端AV波融合得更好(9-10電極),但未完全融合,考慮右側(cè)旁道,但需消融導(dǎo)管在三尖瓣環(huán)上準(zhǔn)確定位旁道。經(jīng)程序刺激成功誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速,周長(zhǎng)約325 ms(冠狀竇電極9-10 AA間期,圖2A)。術(shù)中心動(dòng)過(guò)速突然變?yōu)閷扱RS心動(dòng)過(guò)速,呈完全性左束支阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB)圖形,周長(zhǎng)約300 ms(冠狀竇電極9-10 AA間期,圖2B)。

圖1 病例1竇性心律心電圖和導(dǎo)管X線(xiàn)影像

圖2 病例1術(shù)中心內(nèi)電圖和體表心電圖

病例2:中年男性患者,因反復(fù)心悸8年入院。竇性心律心電圖(圖3A)示:QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS、δ(+),在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈δ(-),考慮A型預(yù)激(左側(cè)游離壁房室旁道)。竇性心律下心內(nèi)電圖示冠狀竇5-6電極AV融合得較好(圖3B),考慮左側(cè)旁道。經(jīng)程序刺激成功誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速,患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,窄QRS波心動(dòng)過(guò)速突然變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速,呈CLBBB圖形(圖3C),周長(zhǎng)約380 ms,而窄QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)的周長(zhǎng)約340 ms(冠狀靜脈竇電極7-8 AA間期,圖4A)。術(shù)中采用冠狀竇電極7-8的AA間期來(lái)測(cè)量寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)(圖4B)。術(shù)中使用的導(dǎo)管分別為十級(jí)冠狀竇電極、右心室四級(jí)電極和消融電極(圖4C)。

圖3 病例2術(shù)中心內(nèi)電圖和體表心電圖

圖4 病例2術(shù)中心內(nèi)電圖和導(dǎo)管X線(xiàn)影像

討論Coumel定律由法國(guó)電生理學(xué)者1970年首次發(fā)現(xiàn)并描述[1],兩年后命名[2],利用顯性預(yù)激時(shí)心電圖的預(yù)激波形態(tài),可以對(duì)房室旁道進(jìn)行定位;如果心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中合并了束支阻滯,則利用束支阻滯前后心動(dòng)周期的變化,可以進(jìn)一步佐證房室旁道定位的準(zhǔn)確性。這表現(xiàn)為房室旁路伴順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)時(shí),折返環(huán)路中的前傳支為房室結(jié)前傳,逆?zhèn)髦榉渴遗缘滥鎮(zhèn)?心房和心室均參與折返。順向型AVRT發(fā)作時(shí),心室肌的除極順序正常,QRS波群時(shí)限也正常,心電圖上表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速;但如果心動(dòng)過(guò)速合并功能性束支阻滯,折返激動(dòng)只能沿著沒(méi)有發(fā)生阻滯的束支下傳,直到激動(dòng)穿越室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室肌;心室內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致逆行激動(dòng)也延遲傳導(dǎo)至心房肌,并促使QRS波時(shí)限增寬后≥120 ms,導(dǎo)致心電圖由窄QRS波心動(dòng)過(guò)速變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速,分別表現(xiàn)為功能性束支阻滯,且隨著心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的增加,心室率減慢。如圖5[3]所示,如果房室旁路所在同側(cè)的束支在心動(dòng)過(guò)速時(shí)合并了功能性阻滯,則心動(dòng)過(guò)速的RR間期較沒(méi)有合并束支阻滯時(shí)延長(zhǎng)且延長(zhǎng)量>35 ms(圖5A);如果房室旁路所在對(duì)側(cè)的束支在心動(dòng)過(guò)速時(shí)合并了功能性阻滯,則心動(dòng)過(guò)速的RR間期與沒(méi)有合并束支阻滯時(shí)一致或雖有延長(zhǎng),但延長(zhǎng)量<35 ms(圖5B)[4]。

圖5 Coumel定律示意圖

以上2例顯性預(yù)激病例都經(jīng)歷了心動(dòng)過(guò)速圖形由窄到寬的變化,且寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)均表現(xiàn)為功能性左束支阻滯形態(tài),但是二者心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的變化卻不盡相同。病例1的B型預(yù)激心動(dòng)過(guò)速合并CLBBB時(shí),周長(zhǎng)雖有所延長(zhǎng),但延長(zhǎng)量仍<35 ms,提示房室旁路位于阻滯束支的對(duì)側(cè)(右側(cè))。盡管左束支出現(xiàn)功能性阻滯,但對(duì)原窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路沒(méi)有影響,對(duì)心動(dòng)過(guò)速整體周長(zhǎng)的變化影響有限,與術(shù)前根據(jù)預(yù)激波形態(tài)判定的結(jié)果一致。病例2的A型預(yù)激心動(dòng)過(guò)速合并CLBBB時(shí)周長(zhǎng)的延長(zhǎng)量>35 ms,提示房室旁路位于阻滯束支的同側(cè)(左側(cè))。由于同側(cè)束支阻滯導(dǎo)致房室的折返環(huán)路較無(wú)束支阻滯時(shí)延長(zhǎng),與術(shù)前根據(jù)預(yù)激波形態(tài)判定的結(jié)果也相符。但需要注意的是,心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的延長(zhǎng)發(fā)生在室房逆?zhèn)鬟^(guò)程中,A型預(yù)激在順向型AVRT合并左束支阻滯時(shí),前向傳導(dǎo)先沿右束支激動(dòng)右側(cè)心肌,再由右向左激動(dòng)左側(cè)心肌,使心室內(nèi)傳導(dǎo)路徑明顯延長(zhǎng),傳導(dǎo)時(shí)間隨之延長(zhǎng);B型預(yù)激在順向型AVRT合并左束支阻滯時(shí),經(jīng)房室結(jié)的前傳路徑和經(jīng)右側(cè)旁道逆?zhèn)鞯恼鄯淡h(huán)路并不受左束支阻滯的影響,所以心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)可保持不變或僅輕度增加,且增加的時(shí)間是由右向左激動(dòng)左心室心肌所造成的延擱,只是較左側(cè)房室旁路心動(dòng)過(guò)速合并左束支阻滯時(shí)的時(shí)間延擱更短[5]。

Coumel定律作為心電學(xué)的經(jīng)典定律,不僅可用于顯性旁道的定位,而且還可用于隱匿型旁道的定位。隱匿型旁道雖然在心電圖上無(wú)預(yù)激的表現(xiàn),但可以同顯性旁道一樣形成AVRT。因?yàn)殡[匿型旁道僅具有逆?zhèn)鞴δ?所以其參與的心動(dòng)過(guò)速也為順向型AVRT。如果心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中合并了功能性束支阻滯,同樣可以用Coumel定律解釋心電圖的變化。由此可見(jiàn),熟練運(yùn)用該定律對(duì)于深入理解順向型AVRT的折返機(jī)制具有重要意義。