馬 燕，張 堯，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

超聲診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)重要的臨床課程之一，超聲診斷學(xué)的教學(xué)是以系統(tǒng)疾病為切入點(diǎn)，向?qū)W生深入介紹各系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，使學(xué)生對每一種相關(guān)疾病的超聲影像有一個(gè)全面、完整的掌握。近年來，隨著超聲新技術(shù)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的超聲診斷學(xué)臨床教學(xué)模式已凸顯其不足之處，超聲造影、彈性超聲等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像在超聲診斷學(xué)中日益起到重要作用。但傳統(tǒng)的教學(xué)模式在上述方面缺乏有效的學(xué)習(xí)手段，理論教學(xué)不能與臨床實(shí)踐相接軌；醫(yī)學(xué)生缺乏將超聲影像的理性認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化為具備臨床診療的感性思維的高效工具[1－2]。因此如何緊跟臨床前沿進(jìn)展采用相應(yīng)的教學(xué)模式，是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的問題之一。

目前以微課為代表的網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)模式在超聲診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)方面發(fā)揮著重要作用，推動(dòng)了超聲診斷學(xué)的教學(xué)改革。有研究證實(shí)，循證實(shí)踐可以提高醫(yī)學(xué)生對疾病的綜合分析能力及臨床思維能力[3]。本研究擬在超聲診斷學(xué)的臨床教學(xué)中將循證醫(yī)學(xué)PICOS模式貫穿于微課教學(xué)模式中，并分析比較其與常規(guī)微課模式的教學(xué)效果差異，探討基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式在增強(qiáng)超聲診斷學(xué)教學(xué)效果中可發(fā)揮的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將在我院超聲科進(jìn)行超聲診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)的2013級(jí)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生49人作為研究對象，隨機(jī)分為對照組（24人）和實(shí)驗(yàn)組（25人）。兩組學(xué)生的性別、年齡等基本特征及上一學(xué)年綜合測評(píng)總成績比較，無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組采用基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式，對照組采用常規(guī)微課模式，上述兩種模式的教學(xué)內(nèi)容完全按照中國醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)大綱要求安排，兩組學(xué)生共同進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，采用相同的教學(xué)大綱、授課計(jì)劃。

1.2 教學(xué)方法

依據(jù)超聲診斷學(xué)教學(xué)大綱安排，所有授課教師在課前均進(jìn)行集體備課。臨床實(shí)習(xí)穿插于超聲診斷學(xué)整個(gè)學(xué)期中，每次實(shí)習(xí)安排1～2個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病，且實(shí)習(xí)必須安排在該系統(tǒng)疾病的理論教學(xué)結(jié)束后，每次實(shí)習(xí)為4個(gè)學(xué)時(shí)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法。教師使用常規(guī)的多媒體微課教學(xué)模式，即將教學(xué)內(nèi)容制作成微視頻，在授課前一周將相關(guān)疾病的解剖、超聲診斷實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)視頻、超聲新技術(shù)、教學(xué)案例等資源上傳至網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)，并布置相關(guān)的課前預(yù)習(xí)問題。實(shí)習(xí)課上教師與學(xué)生面對面交流，結(jié)合超聲儀器實(shí)踐操作及教學(xué)視頻，按照提問-答疑-討論順序進(jìn)行教學(xué)，并對共性問題進(jìn)行針對性講解。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式。在微課的基礎(chǔ)上引入Cochrane協(xié)作組倡導(dǎo)的PICOS模式，即強(qiáng)調(diào)將臨床問題結(jié)構(gòu)化，具體為研究對象或患者（Participants/Patients）、干 預(yù)（Intervention）、對 照（Control/Comparison）、結(jié) 局（Outcome）和研究設(shè)計(jì)（Study design）[4]。通過 PICOS 模式，將一般臨床問題系統(tǒng)化，用標(biāo)準(zhǔn)的方法表述出來。在為學(xué)生提供超聲微課教學(xué)的同時(shí)，針對理論課中布置的臨床問題，將PICOS模式引入課前準(zhǔn)備中。例如，將整個(gè)實(shí)習(xí)課的教學(xué)分為3～4個(gè)知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)預(yù)先布置如“乳腺癌患者的首發(fā)癥狀是什么？如何采用影像學(xué)手段對乳腺癌進(jìn)行篩查？乳腺癌的超聲影像表現(xiàn)有哪些？超聲新技術(shù)在乳腺癌診斷中可起到哪些輔助作用？”等相關(guān)問題，并將答案預(yù)先隱藏于微視頻中，讓學(xué)生課前去圖書館查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋求最佳證據(jù)及相關(guān)問題答案。在實(shí)習(xí)課上，教師將循證醫(yī)學(xué)和臨床問題以知識(shí)點(diǎn)的形式貫穿于疾病的超聲診斷過程中：依據(jù)PICOS模式構(gòu)建臨床問題若干，要求學(xué)生依據(jù)所掌握的最新文獻(xiàn)匯總證據(jù)，說明證據(jù)及推薦級(jí)別，并進(jìn)行組內(nèi)討論。以上述問題為例，充分將超聲診斷敏感性、特異性等相關(guān)指標(biāo)及BI－RADS相關(guān)概念通過循證醫(yī)學(xué)病例的形式教授給學(xué)生，并把匯總出的相關(guān)文獻(xiàn)與暫定的方案在臨床實(shí)際中進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和比較，為患者提出最佳方案。

1.3 結(jié)果評(píng)定

在本學(xué)期3次課間實(shí)習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行理論考核，所有學(xué)生采用相同試卷（百分制），有選擇題和簡答題兩種題型，涵蓋疾病的超聲影像學(xué)特點(diǎn)、超聲影像在某些疾病診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)、超聲影像學(xué)的診斷及評(píng)價(jià)體系、超聲新技術(shù)的臨床應(yīng)用，考核學(xué)生解決臨床問題的能力。60分以下為不合格，60～75分為合格，76～89分為良好，90分及以上為優(yōu)秀。

考試前向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查兩組學(xué)生對各自教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷主要包括：提高了對超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、增加了個(gè)人自學(xué)能力、有助于理解超聲影像的診斷思路、有利于理論聯(lián)系實(shí)際、提高了歸納總結(jié)能力、增加了進(jìn)入臨床工作的自信度6個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核成績比較（見表1）

表1 實(shí)驗(yàn)組及對照組的理論考核成績比較[n（%）]

結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均成績（87．15±13．85）分，對照組學(xué)生平均成績（76．53±11．90）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績明顯高于對照組（t=2．144，P＜0．05）。將考試成績分為不合格、合格、良好、優(yōu)秀4個(gè)等級(jí)，結(jié)果表明，兩組學(xué)生不同成績?nèi)藬?shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6．323，P＜0．05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果（見表2）

表2 實(shí)驗(yàn)組及對照組對各自教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

實(shí)驗(yàn)組中認(rèn)為增加了個(gè)人自學(xué)能力和有助于理解超聲影像的診斷思路的學(xué)生人數(shù)比例明顯高于對照組（P＜0．05）。在剩余的4個(gè)方面，實(shí)驗(yàn)組與對照組的學(xué)生人數(shù)比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

本研究首次發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)微課模式，基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式可在超聲診斷學(xué)臨床教學(xué)過程中充分提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，并有助于理解超聲影像的診斷思路。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績明顯高于對照組（t=2．144，P＜0．05）；兩組學(xué)生不同成績?nèi)藬?shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6．323，P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組中認(rèn)為增加了個(gè)人自學(xué)能力和有助于理解超聲影像的診斷思路的學(xué)生人數(shù)比例明顯高于對照組（P＜0．05）?；谘C醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式教學(xué)效果良好，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，將PICOS模式與微課等新教學(xué)手段相結(jié)合，有利于學(xué)生更加系統(tǒng)全面地了解相關(guān)學(xué)科的前沿進(jìn)展，掌握疾病診斷、治療、預(yù)后等關(guān)鍵性問題。

將循證醫(yī)學(xué)PICOS模式融入微課的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，使學(xué)生融入證據(jù)所引導(dǎo)推動(dòng)的教學(xué)過程中，積極發(fā)展學(xué)生主動(dòng)更新知識(shí)的能力和臨床思考能力，從而使學(xué)生由吸收知識(shí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)及積極內(nèi)化知識(shí)，能夠讓學(xué)生感受探索及創(chuàng)新的成就感和愉悅感，提高醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力[5－6]。

本教學(xué)法尚存在一定的不足，首先，調(diào)查問卷結(jié)果提示，基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課模式不能顯著提高學(xué)生的歸納總結(jié)能力，兩組學(xué)生的歸納總結(jié)能力普遍不高。我們認(rèn)為這并不是超聲診斷學(xué)進(jìn)行單一教學(xué)改革能夠改善的，還有賴于臨床教學(xué)過程中各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)配合?；诙鄬W(xué)科整合課程的病例分析可能對解決上述問題有幫助。例如，從一名患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲等輔助檢查到最終形成治療方案，各環(huán)節(jié)相互銜接，特別是通過講授臨床上某些誤診或漏診的病例，使學(xué)生深刻體會(huì)到任何超聲影像學(xué)診斷相對于“金標(biāo)準(zhǔn)”均存在假陽性或假陰性，需結(jié)合臨床實(shí)際才能做出判斷，通過疾病的轉(zhuǎn)歸理解超聲影像學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)而提高學(xué)生的歸納總結(jié)能力[7]。其次，眾所周知，超聲檢查完全不同于其他影像學(xué)檢查手段，探查到病變的位置及診斷的確切性與經(jīng)驗(yàn)、操作技巧、時(shí)機(jī)的把握、檢查的細(xì)致程度均有關(guān)系，而圖形的獲取、標(biāo)準(zhǔn)切面的選取在超聲診斷中起著重要作用。但目前的現(xiàn)實(shí)情況是，很難讓每名醫(yī)學(xué)生都親自上機(jī)操作，而帶教教師對標(biāo)準(zhǔn)切面的選取也存在一定的差異。因此，在下一步的教改中，超聲診斷學(xué)的教學(xué)理念應(yīng)進(jìn)一步向臨床實(shí)踐靠攏。

參考文獻(xiàn)：

[1]華興．超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的幾點(diǎn)問題與應(yīng)對措施[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（4）：286－287．

[2]高靜，李玉宏．當(dāng)前超聲診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)存問題及對策[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017（17）：29－30．

[3]李玲玲，潘燕，張桂萍．超聲診斷學(xué)教學(xué)中問題教學(xué)法的應(yīng)用及循證實(shí)踐探討[J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（5）：650－651．

[4]Huang X，Lin J，Demnerfushman D．Evaluation of PICO as a Knowledge Representation for Clinical Questions[J]．AMIA Symposium，2006（6）：359－363．

[5]李建華，季云瑞，張力燕，等．導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)PICOS模式在臨床教學(xué)中的改革與探索[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（12）：110－111．

[6]李麗，朱文珍，萬寶俊，等．基于綜合能力培養(yǎng)的多維度醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式之探索[J]．放射學(xué)實(shí)踐，2016，31（5）：450－452．

[7]韓雪，程文，荊慧，等．多元化教學(xué)模式在影像專業(yè)超聲實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（1）：62－63．