李 卉，楊振宇，田 豐

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

（*通訊作者：田豐）■

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平有重要意義。依據(jù)衛(wèi)生部1993年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括思想政治、職業(yè)道德、臨床實(shí)踐、專業(yè)理論知識(shí)和外語，其中對(duì)培訓(xùn)人員的臨床能力要求較高，但由于各培訓(xùn)基地考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)存在差異，如何構(gòu)建有效的臨床能力培訓(xùn)體系，使培訓(xùn)人員能在有限的時(shí)間內(nèi)完成在校醫(yī)學(xué)教育向臨床實(shí)踐的有效過渡，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)得以順利實(shí)施的關(guān)鍵。

消化內(nèi)科是三大基礎(chǔ)內(nèi)科之一，同時(shí)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要基地之一。由于消化系統(tǒng)疾病種類多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷難度高，前沿知識(shí)更新快，經(jīng)常讓初次參加消化內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員感到困惑。傳統(tǒng)培訓(xùn)模式以講授式教學(xué)為主，即由高年資主治醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行分析，得出診斷并傳授給學(xué)員，而學(xué)員只能被動(dòng)接受信息，不利于自主分析和診療能力的培養(yǎng)。

虛擬病例是以臨床真實(shí)病例為素材，綜合疾病的普遍性和發(fā)展經(jīng)過，去除干擾因素而設(shè)計(jì)出的一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)病例”。Seminar教學(xué)法是指為研究某一問題，教師和學(xué)生共同討論的一種交互式教學(xué)方法[1－3]。兩種方法相結(jié)合可以引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與診療過程，從整體上認(rèn)識(shí)疾病，建立分析診治的臨床思路，形成正確的臨床思維。因此，本研究對(duì)初次參加消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法，探討與傳統(tǒng)講授式帶教方法相比，虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2016年11月至2017年3月參加消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共64人作為研究對(duì)象，均為本科學(xué)歷，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為2～3個(gè)月，隨機(jī)分為聯(lián)合教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，其中聯(lián)合教學(xué)組33人，采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)組31人，采用講授式教學(xué)法。每組均由3名指導(dǎo)教師（講師及副教授）帶教。所有學(xué)員均為初次進(jìn)入消化內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在年級(jí)、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 聯(lián)合教學(xué)組（1）設(shè)計(jì)虛擬病例：由消化內(nèi)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專職秘書和2名指導(dǎo)教師根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)和消化系統(tǒng)常見病設(shè)計(jì)虛擬病例。

（2）Seminar教學(xué)法的具體實(shí)施：每2周進(jìn)行1次。①準(zhǔn)備：首先選定聯(lián)合教學(xué)組一名學(xué)員作為主講人，主講人提前1周向本組學(xué)員公布規(guī)范化培訓(xùn)秘書提供的虛擬病例和需要討論的主題，查閱資料并準(zhǔn)備幻燈片。指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)對(duì)主講學(xué)員的討論主題及幻燈片進(jìn)行輔導(dǎo)和修改。②討論：由主講人報(bào)告本次Seminar涉及的病例和討論主題，其他組學(xué)員圍繞Seminar主題進(jìn)行回答，鼓勵(lì)學(xué)員向主講人提問，或提出相反的觀點(diǎn)，主講人可以進(jìn)行解釋、補(bǔ)充或反駁。指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)、補(bǔ)充并對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。③總結(jié)：每位參與學(xué)員對(duì)Seminar所討論的主題進(jìn)行概括，并由主講人進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 指導(dǎo)教師采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法，對(duì)組內(nèi)學(xué)員實(shí)際管理的病例進(jìn)行講解和分析，并對(duì)學(xué)員提出的問題進(jìn)行解答，無病例討論和總結(jié)。

1.3 效果評(píng)估

所有學(xué)員均在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始后第8周進(jìn)行效果評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括理論考試、病例考核和學(xué)員問卷調(diào)查。

1.3.1 理論考試 采用書面考試形式，考試內(nèi)容以消化系統(tǒng)疾病為基礎(chǔ)，知識(shí)點(diǎn)覆蓋常見疾病診療、少見疾病的鑒別診斷和危重情況的緊急處置原則等，滿分100分。

1.3.2 病例考核 由2名非指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)病例考核，考核內(nèi)容包括病史采集、病情分析、初步診斷及依據(jù)和治療原則，滿分10分。

1.3.3 問卷調(diào)查 問卷內(nèi)容包括掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)、提高臨床思維能力、提高獨(dú)立診療能力、提高表達(dá)溝通能力，每項(xiàng)以5分計(jì)分，總分20分，采用無記名形式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績(jī)

聯(lián)合教學(xué)組理論考試成績(jī)?yōu)椋?1．37±3．12）分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的（82．56±7．81）分（P＜0．05）。

2.2 病例考核成績(jī)

聯(lián)合教學(xué)組病例考核成績(jī)?yōu)椋?．27±0．56）分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的（3．12±0．73）分（P＜0．05）。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷64份，收回有效問卷64份，有效問卷回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合教學(xué)組在掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)、提高臨床思維能力、提高獨(dú)立診療能力和提高表達(dá)溝通能力4個(gè)方面的評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果（±s，分）

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3 討論

Seminar教學(xué)法最早出現(xiàn)于1732年德國(guó)教育家弗蘭克所創(chuàng)辦的師范學(xué)校，是學(xué)生為研究某一問題而與教師共同討論的一種交互式教學(xué)路徑[4]。Seminar教學(xué)法打破了傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生研討的積極性和熱情，在實(shí)踐中鍛煉臨床思維，提高學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)、分析問題和解決問題的能力，從而將所學(xué)專業(yè)知識(shí)更好地應(yīng)用于臨床。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要階段。2014年，遼寧省全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)總體起步較晚，目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范且完善的培訓(xùn)體制。此外，我國(guó)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師基數(shù)大、水平良莠不齊，涵蓋博士、碩士、本科、大專等各種不同層次學(xué)歷的醫(yī)師，而各個(gè)基地的培訓(xùn)內(nèi)容和考核制度不統(tǒng)一，個(gè)別考核點(diǎn)過于陳舊，不能與時(shí)俱進(jìn)，以上諸多問題嚴(yán)重限制了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效實(shí)施[5]。因此，根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員自身水平和專業(yè)，結(jié)合各個(gè)學(xué)科的專業(yè)特點(diǎn)制訂培訓(xùn)內(nèi)容，并在實(shí)踐中不斷修正和完善，是促進(jìn)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更加科學(xué)化和合理化的關(guān)鍵。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重學(xué)員臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。針對(duì)消化系統(tǒng)疾病復(fù)雜、初學(xué)者難以很好掌握的特點(diǎn)，本研究采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法，通過與傳統(tǒng)講授式教學(xué)方式的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學(xué)不但加深了學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解，還提高了學(xué)員的臨床思維能力，這一結(jié)果在學(xué)員問卷調(diào)查中得到了進(jìn)一步證實(shí)。此外，聯(lián)合教學(xué)組的學(xué)員提高獨(dú)立診療能力和表達(dá)溝通能力的評(píng)分亦高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．05）。虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法讓初來消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員能主動(dòng)思考，并積極參與到臨床診療過程中，使其在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能積累知識(shí)，鍛煉臨床思維，并提高其自主學(xué)習(xí)能力和解決實(shí)際問題能力。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合教學(xué)組的理論成績(jī)和病例考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．05）。

此外，本研究也存在一些問題：（1）指導(dǎo)教師的臨床水平和教學(xué)能力參差不齊，尤其在基層醫(yī)院，這種差異在傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式下更加明顯，影響學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，而相比之下，虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法因?yàn)橛邢鄬?duì)統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，因此指導(dǎo)教師水平差異對(duì)培訓(xùn)效果的影響可能并不明顯。（2）規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的差異，如學(xué)歷層次的差別、學(xué)科專業(yè)的不同以及參加規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短不同，都會(huì)影響培訓(xùn)結(jié)果。因此應(yīng)針對(duì)學(xué)員自身特點(diǎn)制訂個(gè)體化培訓(xùn)內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。（3）虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法的前期準(zhǔn)備工作需要花費(fèi)較多的時(shí)間和精力，無論對(duì)學(xué)員還是指導(dǎo)教師都是很大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工程，需要不斷探索、實(shí)踐和創(chuàng)新。虛擬病例聯(lián)合Seminar教學(xué)法能充分調(diào)動(dòng)培訓(xùn)學(xué)員的積極性，培養(yǎng)臨床思維，使其主動(dòng)參與到臨床診療過程中，并最終提高臨床實(shí)踐能力。

參考文獻(xiàn)：

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