彭曉楓 陸珊珊 許進(jìn)雄 羅毓

血液透析是臨床上用于治療終末期腎臟疾病的替代療法的重要手段，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線[1]，具有使用壽命長(zhǎng)、可重復(fù)穿刺、再循環(huán)率低、使用壽命較長(zhǎng)和感染率較低等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。目前比較常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式有鈍針定點(diǎn)穿刺法、銳針繩梯穿刺法及區(qū)域穿刺法[4]。由于區(qū)域穿刺法常常會(huì)使患者發(fā)生內(nèi)瘺血管瘤與血管狹窄，所以在臨床上已經(jīng)逐漸被淘汰[5]。鈍針定點(diǎn)穿刺法是新起并正被廣泛推廣于臨床的穿刺方法，是指護(hù)理工作者先采用銳針通過(guò)一樣的角度在同一位置上反復(fù)穿刺，直至形成穿刺隧道后然后再改用鈍針穿刺的過(guò)程。銳針繩梯穿刺法是指在每次血液透析治療時(shí)改變穿刺位置的方法[6-7]。對(duì)比鈍針穿刺，銳針并不增加穿刺失敗率，也不會(huì)增加內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于內(nèi)瘺血管需要進(jìn)行反復(fù)穿刺，很容易造成不同程度的感染、患者疼痛和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的治療效果[9]。對(duì)比銳針繩梯穿刺，鈍針扣眼穿刺可能增加內(nèi)瘺血管局部和全身感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，選擇合適的內(nèi)瘺穿刺方法，對(duì)保持內(nèi)瘺的完整性并減少患者的并發(fā)癥具有重要影響[11]。本研究選取2015年6月-2016年6月在本院血液凈化中心通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺來(lái)維持血液透析治療的患者80例為研究對(duì)象，將鈍針定點(diǎn)穿刺法和銳針繩梯穿刺法對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床影響進(jìn)行比較，以探討出合理有效的內(nèi)瘺穿刺方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年6月在本院通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺來(lái)維持血液透析治療的患者80例為研究對(duì)象。根據(jù)患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容制定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：接受維持性血液透析治療的患者；血液透析治療每周3次，每次4小時(shí)者；內(nèi)瘺流量＞500 mL/min的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知損害的患者；采用中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管或者臨時(shí)置管作為血管通路治療的患者；急癥血液透析、腹膜透析或準(zhǔn)備腎移植治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鈍針組和銳針組，每組各40例。患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者的內(nèi)瘺均在術(shù)后6～8周成熟，均交由熟練穿刺技術(shù)的責(zé)任護(hù)士固定穿刺，首先對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒等常規(guī)處理。

1.2.1 鈍針組 采用鈍針定點(diǎn)穿刺方法。（1）全過(guò)程由同一名對(duì)鈍針定點(diǎn)穿刺有豐富經(jīng)驗(yàn)并且通過(guò)考核的護(hù)士負(fù)責(zé)建立隧道：第一次穿刺用銳針（德朗16G）通過(guò)20°～25°進(jìn)針，進(jìn)血管以后再將角度降低，最后平行推入；繼續(xù)由這名護(hù)士以一樣的皮膚穿刺點(diǎn)、角度和深度進(jìn)行銳針穿刺10～15次；當(dāng)護(hù)士覺(jué)得已經(jīng)形成皮下隧道則可以換用鈍針（Nippro 16G）定點(diǎn)穿刺方法。（2）鈍針定點(diǎn)穿刺方法的具體步驟如下：在穿刺前要進(jìn)行常規(guī)消毒，然后到穿刺點(diǎn)進(jìn)行去痂，去痂后進(jìn)行第2次消毒；采用鈍針在扣眼處通過(guò)25°進(jìn)針，小心旋轉(zhuǎn)同時(shí)輕緩?fù)迫胙苤?，若此過(guò)程護(hù)士感覺(jué)到穿刺困難，可再換用普通銳針穿刺3～4次；治療結(jié)束后要局部按壓5～10 min。另外，護(hù)士還需要對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)鈍針扣眼穿刺方法的知識(shí)教育：教育患者自體動(dòng)靜 脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法；教導(dǎo)患者在穿刺前用溫水和肥 皂清洗干凈穿 刺位點(diǎn)。告訴患者治療結(jié)束后24 h內(nèi)要保持穿刺部位的干燥以免造成穿刺點(diǎn)感染。

1.2.2 銳針組 采用銳針繩梯穿刺的方法。同樣也是由對(duì)銳針繩梯穿刺有豐富經(jīng)驗(yàn)并且通過(guò)考核的護(hù)士采用內(nèi)瘺穿刺銳針（德朗16G）按照繩梯穿刺法進(jìn)行穿刺，每次穿刺都與上一次的穿刺點(diǎn)有0.5～1.0 cm的距離。治療結(jié)束后要適當(dāng)按壓穿刺點(diǎn)20～30 min，按壓力度不能致使出血，以能捫及血管兩端的搏動(dòng)或者震顫為適宜力度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組出血時(shí)間、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率、內(nèi)瘺感染率、一次性穿刺成功率和穿刺后出現(xiàn)疼痛情況。一次性穿刺成功率：指每次對(duì)患者進(jìn)行血液透析一次穿刺成功即順利建立血管通路的成功率。采用疼痛強(qiáng)度量表評(píng)定患者穿刺后疼痛情況：患者配合描述0～10級(jí)的疼痛強(qiáng)度，其中0～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度，7級(jí)以上為重度疼痛，本研究以4級(jí)以上作為患者存在穿刺疼痛標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺感染：指穿刺點(diǎn)或穿刺點(diǎn)周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、痛或者膿性分泌物，內(nèi)瘺感染程度有：輕度為內(nèi)瘺局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、疼痛情況，局部皮溫升高，取表面皮膚及內(nèi)瘺抽血培養(yǎng)未能培養(yǎng)出細(xì)菌；中度為出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針眼處皮膚紅腫滲液，局部發(fā)硬，留取標(biāo)本培養(yǎng)為表皮葡萄球菌；重度為出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)瘺處抽血培養(yǎng)示金黃色葡萄糖球菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。2.2 兩組患者穿刺出血時(shí)間和感染情況比較 鈍針組的出血時(shí)間明顯低于銳針組，但內(nèi)瘺感染率高于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

表2 兩組患者穿刺出血時(shí)間和感染情況比較

2.3 兩組患者穿刺情況和穿刺疼痛程度比較 穿刺12個(gè)月后，兩組患者對(duì)應(yīng)接受鈍針和銳針穿刺各960次。鈍針組的一次性穿刺成功率明顯高于銳針組（P＜0.05）；鈍針組動(dòng)脈端、靜脈端及動(dòng)靜脈端疼痛的患者例數(shù)均少于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者穿刺情況和穿刺疼痛程度比較 例（%）

3 討論

內(nèi)瘺穿刺位點(diǎn)感染是血液透析治療中比較常見(jiàn)并且難以完全避免的并發(fā)癥之一[12]。而需要長(zhǎng)期通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行治療的血液透析患者由于長(zhǎng)期反復(fù)穿刺還很容易造成穿刺點(diǎn)滲血和疼痛等并發(fā)癥，這不但會(huì)影響血液透析治療的臨床效果，還可能會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅，需要引起臨床的重視[13-14]，所以選擇合適的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法具有十分重要的臨床意義[15]。

本研究結(jié)果顯示，穿刺12個(gè)月后，鈍針組的一次性穿刺成功率為96.9%，明顯高于銳針組的83.3%（ 字2=98.716，P=0.000）；鈍針組動(dòng)脈端、靜脈端及動(dòng)靜脈端疼痛的患者例數(shù)均少于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鈍針組的出血時(shí)間明顯低于銳針組，但內(nèi)瘺感染率高于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明鈍針組能有效提高內(nèi)瘺穿刺一次性成功率，減少穿刺出血時(shí)間和患者疼痛感，但會(huì)增加內(nèi)瘺感染率，鈍針定點(diǎn)穿刺應(yīng)對(duì)患者個(gè)體化選擇。本研究鈍針組可見(jiàn)部分患者鈍針定點(diǎn)穿刺處皮膚內(nèi)凹，色素沉著，與血痂較難鑒別。鈍針組8例內(nèi)瘺感染患者中，其中輕度患者6例表現(xiàn)為內(nèi)瘺局部皮膚尤其在假性血管瘤處皮膚可見(jiàn)紅、腫、疼痛，局部皮溫升高，取表面皮膚及內(nèi)瘺抽血培養(yǎng)未能培養(yǎng)出細(xì)菌；中度患者1例出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針眼處皮膚紅腫滲液，局部發(fā)硬，留取標(biāo)本培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，廣泛藥物敏感，給予口服頭孢呋辛1周后好轉(zhuǎn)，復(fù)查陰性，患者出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄；重度患者1例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)瘺處抽血培養(yǎng)示金黃色葡萄糖球菌，廣泛藥物敏感，心臟彩超可見(jiàn)瓣膜贅生物，住院治療抗感染6周后贅生物有縮小，病情好轉(zhuǎn)。有研究報(bào)道，相比銳針常常因?yàn)榇┐探嵌扰c深度的偏差使穿刺不成功，鈍針定點(diǎn)穿刺法由專門(mén)的護(hù)士建立起隧道，以相同的角度和深度反復(fù)對(duì)定點(diǎn)進(jìn)行穿刺，這能有效降低內(nèi)瘺穿刺難度和對(duì)血管的損傷[16]，與本研究結(jié)果基本相符。且有研究表明，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)銳針繩梯穿刺，鈍針扣眼穿刺可導(dǎo)致透析，尤其居家透析患者的發(fā)生嚴(yán)重感染[17]，與本研究結(jié)果相符。另外，熊玉婉等[18]通過(guò)對(duì)鈍針定點(diǎn)穿刺和銳針繩梯穿刺方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示鈍針定點(diǎn)穿刺組患者的遠(yuǎn)期局部感染率比銳針穿刺組的高，與本研究結(jié)果基本相符。本研究針對(duì)鈍針穿刺易感染的問(wèn)題，對(duì)鈍針組患者采用預(yù)防性的健康知識(shí)指導(dǎo)措施，這在一定程度上也能夠減少穿刺位點(diǎn)感染的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺可增加內(nèi)瘺感染風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)皮膚表面消毒及抗感染是一種可采取的預(yù)防措施[19]。石梅等[20]研究結(jié)果也表明，經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性感染指導(dǎo)后，鈍針定點(diǎn)穿刺患者的穿刺位點(diǎn)的感染率顯著降低。

本研究觀察到，長(zhǎng)期使用鈍針扣眼穿刺患者，定點(diǎn)穿刺部位皮膚可出現(xiàn)局限性內(nèi)凹，局部皮膚色素沉著與血痂有時(shí)難于鑒別，可能與穿刺時(shí)血痂未剝離干凈有關(guān)。此外，與尿毒癥患者免疫力低下，長(zhǎng)期皮膚定植菌，反復(fù)鈍針定點(diǎn)試穿，個(gè)人衛(wèi)生條件差，透析環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等有明顯相關(guān)。

綜上所述，鈍針定點(diǎn)穿刺法能有效減少出血時(shí)間、提高一次性穿刺成功率，減輕患者穿刺疼痛感。另外對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性的感染指導(dǎo)，增加患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺過(guò)程的健康知識(shí)了解，能夠有效降低穿刺位點(diǎn)的感染率，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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