何順輝 柳雪花 杜國(guó)平 陳文智 李志儉 何栩 羅淑君 尤趣居

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）仍是目前膽道疾病診治的主要手段，但仍存在不足。ERCP需在X線輔助下完成，限制其在哺乳期、妊娠期婦女及免疫低下人群的使用[1]。對(duì)膽管腫瘤病變，ERCP無(wú)法直接取得病理標(biāo)本，難以確診，且ERCP取石后亦常有殘留結(jié)石。膽道鏡因其可直視下活檢和治療膽管病灶，在膽管系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要作用，尤其是在膽管良惡性狹窄鑒別中。早年的經(jīng)口字母膽道鏡以及近年流行的SPYGLASS膽道鏡因操作煩瑣、昂貴易損、設(shè)備笨重，且圖像質(zhì)量不高、工作孔徑過(guò)小等原因，難以在臨床中推廣[2-3]。近年來(lái)，直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡檢查（使用非特異性內(nèi)鏡，通常是超細(xì)胃鏡直接進(jìn)入膽總管）備受關(guān)注。直接膽道鏡檢查無(wú)須購(gòu)置專門的膽道內(nèi)鏡系統(tǒng)，允許單人操作，圖像質(zhì)量高，具有較大的工作孔徑，不僅可在內(nèi)鏡直視下獲取清晰的膽管圖像及活檢病理組織學(xué)診斷，還可進(jìn)入膽總管進(jìn)行激光碎石、取石、氬氣電凝等治療，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。為此，本文回顧性分析本院36例使用普通胃鏡、超細(xì)胃鏡作為直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡在膽管疾病中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年7月-2016年12月本院接受胃鏡檢查或治療的膽管疾病患者36例的臨床資料，其中男20例（55.6%），女16例（44.4%），平均年齡（64.4±13.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在膽道梗阻或狹窄；影像學(xué)提示存在膽管內(nèi)充盈缺損；ERCP取石術(shù)后有殘留結(jié)石；膽道出血；膽總管直徑＞8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血傾向，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＞1.5或血小板計(jì)數(shù)＜50 000/mL；膽總管彌漫性狹窄；確診胰腺癌和十二指腸壺腹部腫瘤；存在ERCP禁忌證者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 （1）無(wú)X線ERCP：無(wú)X線ERCP技術(shù)是本院消化內(nèi)科成功發(fā)表并開展的成熟的十二指腸鏡診療技術(shù)[1]。常規(guī)鎮(zhèn)靜后，插入十二指腸側(cè)視鏡（Olympus-TJF260V），到達(dá)降部后取直鏡身，調(diào)整乳頭位置到視野中央偏右。在無(wú)X線引導(dǎo)下用Clever刀插管（導(dǎo)管內(nèi)常規(guī)留置0.035斑馬導(dǎo)絲），插管時(shí)阻力突然降低或消失提示進(jìn)入胰膽管，回抽導(dǎo)管見(jiàn)量較多，呈黃綠色、墨綠色膽汁流出提示進(jìn)入膽總管，而當(dāng)回抽出量較少，呈白色胰液時(shí)提示導(dǎo)管插入了胰管，此時(shí)須回退導(dǎo)管，重新插管，插管成功后將導(dǎo)絲送進(jìn)膽總管距乳頭10～15 cm。根據(jù)十二指腸乳頭開口大小決定是否行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）和十二指腸乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）。最后退出十二指腸側(cè)視鏡。（2）胃鏡作為經(jīng)口直視膽道鏡探查膽管：?jiǎn)渭兺绞种苯咏?jīng)口膽道鏡檢查常在ERCP時(shí)進(jìn)行，具體操作如下：沿膽管導(dǎo)絲，常規(guī)插入普通胃鏡（Olympus-GIF-Q260）或超細(xì)胃鏡（Olympus-GIF-XP260），到達(dá)十二指腸球部、乳頭，通過(guò)回拉、旋轉(zhuǎn)鏡身進(jìn)入膽總管下段，再推進(jìn)內(nèi)鏡深入膽管。在胃鏡直視下，用生理鹽水沖洗、吸引殘余泥沙樣結(jié)石，較大者可用圈套器、網(wǎng)籃取石。對(duì)膽管內(nèi)可疑病變，應(yīng)用活檢鉗在病變處取活檢。若發(fā)生膽道出血，可在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行氬離子電凝治療或球囊壓迫止血。本研究中胃鏡插入均為單純徒手插入，不借助小腸鏡外套管、圈套器、球囊錨定等輔助技術(shù)，對(duì)操作技巧和手感要求較高，由本院消化內(nèi)科具備熟練插鏡技術(shù)和豐富ERCP經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。對(duì)胃鏡類型的選擇，綜合考慮乳頭開口大小、膽總管擴(kuò)張程度等因素。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄進(jìn)鏡成功率、使用胃鏡類型、十二指腸乳頭切開大小、球囊擴(kuò)張大小、進(jìn)入膽管的深度、內(nèi)鏡下診斷、術(shù)后并發(fā)癥（如發(fā)熱、出血、穿孔、高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎等）。

2 結(jié)果

本組患者36例，膽總管直徑5～45 mm，平均（18.7±8.1）mm。適應(yīng)證：膽管狹窄探查11例（30.5%），ERCP術(shù)后膽管探查22例（61.1%），膽管內(nèi)充盈缺損1例（2.8%），膽道出血2例（5.6%）。十二指腸乳頭切開30例，大切開16例，中切開11例，小切口3例。十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張27例，球囊直徑≤10 mm 5 例，10 mm＜ 球囊直徑≤14 mm 14例，球囊直徑＞14 mm 8例。成功插入膽總管34例（94.4%），其中應(yīng)用普通胃鏡操作44.1%（15/34），超細(xì)胃鏡操作55.9%（19/34）；成功進(jìn)入膽總管中下段44.1%（15/34），進(jìn)入膽總管上段26.5%（9/34），進(jìn)入左右肝管11.8%（4/34），進(jìn)入肝內(nèi)膽管6例（17.6%）。最后內(nèi)鏡下診斷：確診ERCP術(shù)后殘留膽管結(jié)石35.3%（12/34），予胃鏡直視下沖洗、吸引附壁結(jié)石、泥沙樣結(jié)石，巨大嵌頓結(jié)石胃鏡直視下激光碎石或圈套器圈套后將結(jié)石勒碎成功，并予圈套器、網(wǎng)籃或活檢鉗逐漸取出結(jié)石。在膽管狹窄探查11例中，良性狹窄9例，惡性狹窄2例（分別在膽總管下段及十二指腸乳頭處活檢，病理診斷“膽管癌、十二指腸乳頭高分化腺癌”）。膽道出血5.9%（2/34），術(shù)中胃鏡直視下行球囊擴(kuò)張壓迫止血，或氬離子電凝止血成功。經(jīng)胃鏡膽道探查后未發(fā)現(xiàn)明顯異常32.4%（11/34）。相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率35.3%（12/34），其中膽管炎占5.9%（2/34）、高淀粉酶血癥占14.7%（5/34）、急性胰腺炎占11.8%（4/34）均經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈；膽道穿孔占2.9%（1/34）經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院；無(wú)血栓、氣栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡下典型病例，見(jiàn)圖1～2。

圖1 插入膽管、擴(kuò)張、取石

3 討論

與早期的子母膽道鏡系統(tǒng)相比，用普通胃鏡及超細(xì)胃鏡作為直接經(jīng)口膽道鏡的顯著優(yōu)勢(shì)在于使用非專用內(nèi)鏡、單人操作、高質(zhì)量膽道圖像及較大的工作孔徑。超細(xì)胃鏡外徑只有5.9 mm，只要十二指腸乳頭切開擴(kuò)張充分，多數(shù)可以輕松進(jìn)入膽道。對(duì)于膽總管高度擴(kuò)張患者，普通胃鏡可能是更佳的選擇。由于使用常規(guī)內(nèi)鏡，可通過(guò)一些已有內(nèi)鏡配件進(jìn)行內(nèi)鏡直視下膽管系統(tǒng)疾病的檢查治療，包括活檢、液電激光碎石、殘余結(jié)石的清除、氬離子電凝、光動(dòng)力治療等[4-6]。本研究應(yīng)用胃鏡作為直接經(jīng)口膽道鏡診治膽管疾病，其中確診ERCP術(shù)后殘留膽管結(jié)石12例，泥沙樣結(jié)石予胃鏡直視下沖洗、吸引，巨大嵌頓結(jié)石予胃鏡直視下激光碎石或圈套器圈套后將結(jié)石勒碎取石成功；在膽管狹窄探查11例中，良性狹窄9例，惡性狹窄2例（分別在膽總管下段及十二指腸乳頭處活檢，病理診斷“膽管癌、十二指腸乳頭高分化腺癌”）；膽道出血2例在內(nèi)鏡直視下成功止血；可疑殘留結(jié)石11例經(jīng)胃鏡膽道探查后未發(fā)現(xiàn)明顯異常。由此可見(jiàn)，胃鏡作為經(jīng)口直視膽道鏡在膽管疾病診治中有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

然而，胃鏡經(jīng)口插入膽總管并非是輕而易舉的，尤其是超細(xì)胃鏡的插入更加困難。由于十二指腸與膽管呈銳角，在最大彎曲角度下超細(xì)胃鏡也難以對(duì)準(zhǔn)乳頭，直接插入比較困難，且若不充分切開和擴(kuò)張乳頭開口，則會(huì)限制胃鏡的進(jìn)入。超細(xì)胃鏡的鏡身軟，容易在胃腔內(nèi)打彎盤曲，使力度不能有效傳導(dǎo)至內(nèi)鏡前端，難以進(jìn)入膽總管，更難以進(jìn)入膽道深部。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者探究了使用其他附件輔助超細(xì)胃鏡進(jìn)入膽道的方法，取得了不錯(cuò)的效果。Larghi等[7]報(bào)道了采用常規(guī)ERCP術(shù)后留置硬質(zhì)導(dǎo)絲引導(dǎo)胃鏡進(jìn)入膽道的方法，然而該方法成功率低于50%。Moon等[8]采用膽管球囊錨定導(dǎo)絲引導(dǎo)法，超細(xì)胃鏡進(jìn)入膽管的成功率顯著提高至95%。但在一些病例中球囊難以錨定在膽管內(nèi)，尤其是膽管彌漫狹窄或膽管明顯擴(kuò)張。另外在撤出球囊導(dǎo)管時(shí)，胃鏡可能發(fā)生移位而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)境和治療。Choi等[9]最早介紹了應(yīng)用小腸鏡外套管協(xié)助固定超細(xì)胃鏡的鏡身，避免其在胃內(nèi)盤曲成攀，提高超細(xì)胃鏡進(jìn)入膽道的成功率。但現(xiàn)在可使用的外套管管徑、長(zhǎng)度相對(duì)于超細(xì)胃鏡太大、太長(zhǎng)，超細(xì)胃鏡在外套管內(nèi)不穩(wěn)定，操作困難。黃永輝等[10]、武利萍等[11]報(bào)道了圈套器輔助插入的方法，利用細(xì)口徑圈套器套住超細(xì)胃鏡彎曲部收緊，將內(nèi)鏡先端送入膽總管中上段，成功率均為100%（8/8，24/24）。本研究使用單純徒手直接經(jīng)口膽道鏡檢查方法，進(jìn)入膽管成功率為94.4%（34/36），其中應(yīng)用普通胃鏡操作15例，超細(xì)胃鏡操作19例；進(jìn)入膽總管中下段15例，進(jìn)入膽總管上段9例，進(jìn)入左右肝管4例，進(jìn)入肝內(nèi)膽管6例。與高道鍵等[12]報(bào)道的結(jié)果類似；失敗2例，考慮其原因，分別為超細(xì)胃鏡在胃腔內(nèi)打攀和膽總管下段重度狹窄。單純徒手插入技術(shù)由于不借助導(dǎo)絲、球囊、圈套器、外套管等附件，一方面受限于內(nèi)鏡的可控性，另一方面則需考慮乳頭開口大小、膽總管直徑等因素，選擇合適的患者才能提高操作成功率。在一定范圍內(nèi)盡量擴(kuò)張十二指腸乳頭開口，有利于進(jìn)鏡；同時(shí)，膽總管擴(kuò)張?jiān)矫黠@，胃鏡越容易進(jìn)入膽總管，一些膽管擴(kuò)張明顯的病例可深入二、三級(jí)膽管。本研究對(duì)于膽總管高度擴(kuò)張的患者，首選普通胃鏡進(jìn)行直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡檢查，既可以避免由于鏡身較軟在胃腔內(nèi)成攀的情況，又增加了介入治療的可行性。

文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，胃鏡作為直接經(jīng)口膽道鏡具有較好安全性，并發(fā)癥發(fā)生率低，主要以膽管炎為主，出血、穿孔等少見(jiàn)。本研究患者進(jìn)行十二指腸乳頭切開30例（大切開16例，中切開11例，小切口3例）；進(jìn)行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張 27例（球囊直徑≤10 mm 5例，10 mm＜球囊直徑≤14 mm 14 例，球囊直徑 ＞14 mm 8 例）；相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率35.3%（12/34），其中膽管炎2例、高淀粉酶血癥5例、急性胰腺炎4例均經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈；膽道穿孔1例經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院。筆者考慮，這例膽道穿孔與乳頭切開、球囊擴(kuò)張幅度較大有關(guān)。因此這也反映了胃鏡作為直接經(jīng)口膽道鏡的局限性，為提高進(jìn)鏡成功率而增加乳頭切開和擴(kuò)張程度，必然也會(huì)增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。目前對(duì)于直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為選擇肝外膽管明顯擴(kuò)張、既往曾行ERCP的患者進(jìn)行胃鏡直視下膽管探查安全率較高。

綜上所述，胃鏡作為直接經(jīng)口膽道鏡在膽道疾病診療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)傳統(tǒng)ERCP無(wú)法確診及難取的結(jié)石、膽道梗阻和膽管腫瘤的診斷和治療。但目前該技術(shù)還存在許多操作難點(diǎn)及一些少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，最主要目前的超細(xì)胃鏡、普通胃鏡、普通腸鏡作為經(jīng)口膽道鏡應(yīng)用存在各自優(yōu)缺點(diǎn)，一定程度上限制了該技術(shù)的普及，有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善，希望一種新型的經(jīng)口膽道鏡的研發(fā)成功，具備細(xì)、長(zhǎng)、硬、角度匹配等優(yōu)點(diǎn)，以進(jìn)一步提高進(jìn)鏡的安全性和成功率。

[1]何順輝，杜國(guó)平，傅美麗，等.無(wú)X線ERCP治療膽管結(jié)石臨床分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20（5）：482-484，488.

[2] Shim C S，Neuhaus H，Tamada K.Direct cholangioscopy[J].Endoscopy，2003，35（9）：752-758.

[3] Manta R，F(xiàn)razzoni M，Conigliaro R，et al.SpyGlass singleoperator peroral cholangioscopy in the evaluation of indeterminate biliary lesions：a single-center，prospective，cohort study[J].Surg Endosc，2013，27（5）：1569-1572.

[4]蘇軍凱，陳玲，閔培，等.超細(xì)胃鏡作為經(jīng)口膽道鏡應(yīng)用的臨床初步研究[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（8）：1498-1501.

[5]蘇軍凱，閔培，陳玲，等.超細(xì)胃鏡作為經(jīng)口膽道鏡在膽總管活檢中的應(yīng)用1例[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（33）：117-119.

[5] Pohl J，Ell C.Direct cholangioscopy：new horizons for complex intraductal treatments under direct high-resolution visualization[J].Gastroenterology，2013，144（2）：270-271.

[7] Larghi A，Waxman I.Endoscopic direct cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope：a feasibility study[J].Gastrointest Endosc，2006，63（6）：853-857.

[8] Moon J H，Ko B M，Choi H J，et al.Intraductal balloon-guided direct peroral cholangioscopy with an ultraslim upper endoscope[J].Gastrointest Endosc，2009，70（2）：297-302.

[9] Choi H J，Moon J H，Ko B M，et al.Overtube-balloon-assisted direct peroral cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope（with videos）[J].Gastrointest Endosc，2009，69（4）：935-940.

[10]黃永輝，常虹，姚煒，等.圈套器輔助超細(xì)胃鏡實(shí)施經(jīng)口直接膽道鏡技術(shù)的初步應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015，32（2）：86-88.

[11]武利萍，韓大正，魏書堂，等.超細(xì)胃鏡在膽管疾病診治中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（10）：1208-1210.

[12]高道鍵，胡冰.徒手直接經(jīng)口膽道鏡在膽道疾病中的初步應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（9）：503-507.

[13] Kim H I，Moon J H，Choi H J，et al.Holmium laser lithotripsy under direct peroral cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope for patients with retained bile duct stones（with video）[J].Gastrointest Endosc，2011，74（5）：1127-1132.

[14] Mori A，Ohashi N，Nozaki M，et al.Feasibility of duodenal balloon-assisted direct cholangioscopy with an ultrathin upper endoscope[J].Endoscopy，2012，44（11）：1037-1044.

[15]王卓雅，吳洋鵬.利多卡因氣霧麻醉在胃鏡檢查中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（3）：24-27.

[16]于劍鋒，郝建宇.徒手經(jīng)口直接膽道鏡在膽道疾病的臨床應(yīng)用探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（7）：470-475.

[17]石定，吳冬.使用超細(xì)內(nèi)鏡直接經(jīng)口膽道檢查與治療新進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2016，24（12）：1791-1796.