孔澤琳 劉永霞 周桂芝 吳 梅

臨床資料患者，女，17歲。因軀干、雙下肢黃褐色斑片7年，曾先后7次于我院門診就診。皮損從下肢開始出現(xiàn)，逐漸增多，蔓延至軀干部。皮損早期為紅色，逐漸變成黃褐色，無明顯自覺癥狀?；颊甙l(fā)病以來，飲食睡眠精神可，體重未見明顯減輕。既往體健，否認系統(tǒng)性疾病史、傳染病史、藥物食物過敏史及家族中其他成員類似病史。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：腹部、腰、背及雙下肢見大小不等、邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則的黃褐色斑片(圖1a～d)。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功等均未見明顯異常。臨床擬診：色素性紫癜性皮病。第一次行組織病理檢查示：(左大腿屈側(cè))表皮角化過度，基底細胞液化變性，少許單一核細胞移入，真皮淺層血管周圍輕度單一核細胞浸潤，個別細胞核大、不規(guī)則，紅細胞外滲。高度懷疑為MF，建議患者再次取材，第二次組織病理檢查示：(腰背部皮損)表皮角化過度，灶性角化不全，棘層輕度增厚，單一核細胞移入，部分細胞核色深、不規(guī)則，真皮淺層單一核細胞浸潤(圖2)。免疫組化：CD2(+)、CD3(+)(圖3)、CD4(+)、CD8(+)、CD5(+)、CD20(-)、CD79a(-)、CD30(-)、CD56(-)、Ki-67陽性細胞約20%。診斷：蕈樣肉芽腫(紅斑期)。治療：口服阿維A 30 mg 日1次，外用硅油乳膏。

圖1 a～d：軀干、雙下肢見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的的黃褐色斑片

圖2 表皮角化過度，灶性角化不全，棘層輕度增厚，單一核細胞移入，部分細胞核大深染、不規(guī)則，真皮淺層單一核細胞浸潤(HE，×100)

圖3 免疫組化CD3腫瘤細胞陽性(SP，×100)

討論蕈樣肉芽腫(MF)是起源于輔助性T細胞的低度惡性皮膚T細胞淋巴瘤，臨床可分為紅斑期、斑塊期、腫瘤期,病理有時可見腦回狀胞核的中小淋巴細胞的親表皮性浸潤[1,2]。

而色素性紫癜性皮病(PPD)是一組紫癜性皮膚病，臨床類型可分為進行性色素性紫癜性皮病(PPPD)、色素性紫癜性苔蘚樣皮病、毛細血管擴張性環(huán)狀紫癜、肉芽腫性色素性紫癜性皮病等[2]。該組疾病的組織病理學表現(xiàn)為血管周圍淋巴細胞浸潤伴有反應(yīng)性內(nèi)皮細胞改變和紅細胞外溢[3]。

色素性紫癜性MF，是一類少見的MF臨床類型，與PPD相類似，但后者皮疹一般局限于下肢，而色素性紫癜性MF多見于老年人，可表現(xiàn)為泛發(fā)全身、對稱分布的紫癜性、色素性及苔蘚樣皮膚損害，且有其他典型的蕈樣肉芽腫臨床表現(xiàn)。組織學上可看成是兩種疾病的重疊，可見淋巴細胞沿真表皮交界處的表皮側(cè)排列、紅細胞漏出和含鐵血黃素沉積。而紫癜性蕈樣肉芽腫的親表皮性可能更明顯，真皮浸潤更深更致密[3]。

目前國內(nèi)已報道6例色素性紫癜性MF[4-9]。Georgala等[1]曾報道一例PPPD進展為MF，其認為紫癜可能是MF的早期表現(xiàn)。Barnhill等[10]報道了三例患有色素性紫癜性皮病的男性患者，三例均在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)皮損出現(xiàn)了MF的組織學變化，進展為MF的平均時間為8.4年。有國外文獻認為PPD與MF有三種關(guān)系[11]：①MF可在臨床上表現(xiàn)為PPD；②PPD可進展成MF；③PPD在組織學上可模仿MF。另外可能隨著診斷技術(shù)的提高，早些年診斷為PPD的患者，現(xiàn)在診斷為MF。

大多數(shù)MF病例可應(yīng)用Southern印跡或PCR檢測出克隆性T細胞受體(TCR)基因重排，但TCR基因重排在一些炎癥性皮膚病中也可出現(xiàn)[2]，故PPD與MF的鑒別仍依靠典型的組織病理學特征。

本例具有以下特點：①患者為青少年女性，發(fā)病早，發(fā)病年齡時10歲，為國內(nèi)目前所報道病例發(fā)病最早一例；②皮損遷延不愈，病史7年，為國內(nèi)所報道病例病史最長一例，且無明顯的系統(tǒng)損害；③初次行組織病理學檢查高度懷疑MF，第二次行常規(guī)病理和免疫組化確診為MF。

兒童和青少年蕈樣肉芽腫約占0.5%～2.7%，在美國大約有5%的MF病例發(fā)病年齡小于20歲。大多數(shù)患者表現(xiàn)為斑片期或斑塊期病變，色素減少變異在兒童中尤為多見。年輕患者總體來說預(yù)后良好且與疾病分期相關(guān)。對于診斷為PPD且病程較長的兒童及青少年患者應(yīng)警惕MF的可能，臨床表現(xiàn)不典型的PPD應(yīng)注意隨訪觀察是否會進展為MF。

[1] Georgala S, Katoulis AC, Symeonidou S, et al.Persistent pigmented purpuric eruption associated with mycosis funoides:case report and review of literature[J].J Eur Acad Dermatol Venerol,2001,15(1):62-64.

[2] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2009.904.

[3] Kee Mc PH， Calonje E，Granter SR．皮膚病理學-與臨床的聯(lián)系[M]．朱學駿，孫建方，譯．北京: 北京大學醫(yī)學出版社，2007．1360-1371.

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