金星星 林海燕 高達(dá)

房顫是最常見的心律失常之一，在人群中的發(fā)病率約為1%～2%，而其中非瓣膜病房顫占房顫患者中的絕大多數(shù)。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。房顫相關(guān)的卒中與非房顫相關(guān)的卒中相比，癥狀更嚴(yán)重，常為致死性卒中，而且更容易復(fù)發(fā)，死亡率2倍于非房顫相關(guān)的卒中，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)卒中［1］。目前臨床上針對非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評分主要有CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，本研究對非瓣膜性房顫合并急性缺血性卒中的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討兩種評分的優(yōu)劣性，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續(xù)入選2015年1月至2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中合并房顫的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）普通心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)房顫存在（陣發(fā)、持續(xù)和永久性房顫）。（2）有急性缺血性卒中的相關(guān)臨床癥狀和體征，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（3）房顫先于缺血性卒中或在缺血性卒中急性期出現(xiàn)（14d內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）風(fēng)濕性心臟瓣膜病史。（2）急性出血性卒中。共入選患者320例，其中男168例（52.50%），女152例（47.50%）；年齡47～94歲，平均年齡（75.17±8.41）歲；年齡＜65歲34例（10.00%），65～74歲 100例（31.25%），＞75歲186例（58.13%），合并心力衰竭36例（11.25%），高血壓224例（70.00%），糖尿病60例（18.75%），既往卒中或短暫腦缺血發(fā)作57例（17.82%），外周血管疾病43例（13.44%）。

1.2 研究方法 對所有入選患者采集基礎(chǔ)臨床資料，包括年齡、性別、是否合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血管疾病病史。分別計(jì)算CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，并按評分將患者分為低（0分）、中（1分）、高危（≥2分）組，比較兩種評分方法預(yù)測非瓣膜性房顫患者卒中的優(yōu)劣性。（1）CHADS2評分計(jì)算方法：心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡≥75歲各計(jì)1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史計(jì)算2分，總分0～6分。（2）CHA2DS2VASc評分計(jì)算方法：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾?。惻f性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）、女性及年齡65～74歲各計(jì)1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史和年齡≥75歲各計(jì)2分，總分 0～9分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并進(jìn)行Kappa值一致性檢驗(yàn)，Kappa值≤0.4為一致性差，0.4＜Kappa≤0.75為中度一致性，Kappa≥0.75為一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 320例急性缺血性腦卒中合并非瓣膜性房顫的患者基線資料 見表1。

表1 320例急性缺血性腦卒中合并房顫的患者基線資料

2.2 320例入選患者抗血小板/抗凝情況 320例入選患者中260例（81.30%）未采取抗凝/抗血小板措施，45例（14.10%）平素服用阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防卒中，15例（4.70%）平素服用華法林或新型口服抗凝藥預(yù)防卒中。

2.3 兩組評分方法危險(xiǎn)分層情況 CHADS2評分組低?；颊?8例（8.80%），中?；颊?5例（29.71%），高?；颊?97例（61.60%）；CHA2DS2VASc評分組低?；颊?例（1.90%），中危患者24例（7.50%），高危患者290例（90.60%），χ2檢驗(yàn)提示兩種評分存在顯著差異（P=0.000）。

2.4 一致性檢驗(yàn) 一致性檢驗(yàn)顯示兩種評分方法一致性差（Kappa=0.208）。

3 討論

房顫易導(dǎo)致腦卒中或其他動(dòng)脈系統(tǒng)血管栓塞，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的預(yù)測非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生并指導(dǎo)抗凝治療的主要有CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分，但有關(guān)這兩種評分系統(tǒng)優(yōu)劣性的比較，目前我國尚缺乏大樣本的隨機(jī)臨床研究。本研究通過對320例急性缺血性卒中合并非瓣膜性房顫的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明CHA2DS2VASc評分在預(yù)測卒中方面，優(yōu)于CHADS2評分，且兩種評分方法一致性較差（Kappa=0.208）。有13例CHADS2評分為低危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進(jìn)入中危組，9例CHADS2評分為低危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進(jìn)入高危組，而84例CHADS2評分為中危組的患者使用CHA2DS2VASc評分后進(jìn)入高危組。提示使用CHADS2評分為低危組的患者并非真正的“低危”［2-4］。另外，本研究還顯示，雖然根據(jù)CHADS2評分，290例患者有抗凝/抗血小板指征，而如根據(jù)CHA2DS2VASc評分，314例患者有抗凝/抗血小板指征，但實(shí)際上僅有45例患者使用阿司匹林/氯吡格雷預(yù)防卒中，15例患者使用華法林或新型口服抗凝藥預(yù)防卒中，抗凝/抗血小板治療率分別為20.69%和19.11%，該比例較低，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。李蓮靜等［5］曾對非瓣膜性心房顫動(dòng)患者門診抗凝治療進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，105例非瓣膜性房顫中，89例符合抗凝指征，而服用華法林的治療率為44.9%，其中超半數(shù)的患者對抗凝的重要性及抗凝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)認(rèn)知欠缺（67.6%。）。劉偉［6］對839例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2VASc評分為低危組、中危組、高危組患者抗凝藥物的應(yīng)用率分別為37.5%、26.3%、15.8%。Zheng HJ等［7］對我國西南地區(qū)的3785例非瓣膜性房顫進(jìn)行患者分析發(fā)現(xiàn)，CHADS2評分為高危組的患者，口服抗凝藥的使用率僅為11.5%。以上這些研究均提示，和指南推薦比較，目前我國的房顫抗凝/抗血小板還有較大的距離。其中可能和醫(yī)生的認(rèn)知及推薦，患者對疾病的認(rèn)知、受教育程度、經(jīng)濟(jì)能力等有關(guān)。

由于本研究入選的是因急性缺血性腦卒中合并房顫而入住神經(jīng)內(nèi)科的患者，但臨床上，會(huì)有部分重癥患者在急診室即死亡或由急診室直接入住重癥監(jiān)護(hù)室，從而導(dǎo)致入選患者存在信息偏倚等不足。本研究進(jìn)一步證實(shí)，CHA2DS2VASc評分優(yōu)于CHADS2評分，可以更好地預(yù)測卒中的發(fā)生，臨床中應(yīng)盡量使用CHA2DS2VASc評分來指導(dǎo)抗凝。

［1］ 張澍,楊艷敏,黃從新,等．中國心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范．中華心律失常學(xué)雜志, 2015,19(3): 162-173．

［2］ Chao TF,Liu CJ,Wang KL,et al．Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in ‘low-risk' Asian patients with atrial fibrillation．J Am Coll Cardiol,2014,64(16):1658-1665．

［3］ Zhu WG,Xiong QM,Hong K．Meta-analysis of CHADS2 versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients independent of anticoagulation．Tex Heart Inst J, 2015,42(1):6-15．

［4］ 張華,董霞,王維平,等．CHADS2評分和CHA2DS2VASc評分在預(yù)測老年房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值探討．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,7(45):873-874．

［5］ 李蓮靜,劉健,蔣衛(wèi)民,等．105例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者門診抗凝治療調(diào)查．中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(12):2014-2017．

［6］ 劉偉．回顧性分析住院非瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀．山東:山東大學(xué),2016: 1-2．

［7］ Zheng HJ,Ouyang SK,Zhao Y,et al．The use status of anticoagulation drugs for inpatients with nonvalvular atrial fibrillation in Southwest China．Int Gen Med,2017,10:69-77．