沈王明 蔡旗旗 陳紅萍 金杰 張盛

臺州屬于組合式城市，人員流動量大，醫(yī)療發(fā)展水平城區(qū)間差距較大。由于氣候、環(huán)境等多種原因，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）發(fā)病率較高，目前仍缺少對本市三區(qū)CAP的微生物學(xué)的整體特征性分布情況的調(diào)查及分析，個體及基層醫(yī)院水平的差異導(dǎo)致治療CAP時僅能憑借臨床經(jīng)驗進行治療，因此目前的治療現(xiàn)況并不樂觀。而病原學(xué)證據(jù)及致病菌的藥敏結(jié)果是CAP抗感染治療的關(guān)鍵［1］。本研究通過對本市三區(qū)CAP進行微生物學(xué)分析，了解本地區(qū)CAP微生物學(xué)分布特點及區(qū)域內(nèi)CAP 病原體結(jié)構(gòu)及耐藥性，對不具備做病原檢查條件的社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的CAP治療具有臨床指導(dǎo)作用，對節(jié)省有限的醫(yī)療資源有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本市三區(qū)綜合性醫(yī)院2013年5月至2015年5月住院就診≥14歲的肺炎患者臨床資料，排除有結(jié)核病史或結(jié)核證據(jù)、肺癌、吸入性肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾患及就診前2周內(nèi)曾住院患者。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》及中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會2011年《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》為診斷標準。

1.3 觀察指標 收集痰及發(fā)熱（體溫＞38.5℃）患者靜脈血進行培養(yǎng)，痰培養(yǎng)為入院后未使用抗生素前及第2天連續(xù)兩次痰標本，血培養(yǎng)為發(fā)熱體溫升高期或寒戰(zhàn)出現(xiàn)時或使用抗菌藥物之前采集兩對以上血培養(yǎng)。對痰標本挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野、多核白細胞＞2個/低倍視野，或二者比例＜1：2.5），之后以合格痰標本分別接種于血平板、巧克力平板、沙保羅平板進行細菌培養(yǎng)，應(yīng)用常規(guī)方法分離、鑒定細菌及真菌。病原體確定診斷的陽性判斷標準：（1）合格痰標本培養(yǎng)出1株或多株細菌并呈中度以上生長，半定量細菌濃度（+++）。（2）血培養(yǎng)檢出有臨床意義的病原菌：將采集后的血培養(yǎng)瓶放置于血培養(yǎng)儀中進行振蕩培養(yǎng)及監(jiān)測，培養(yǎng)結(jié)果陽性報警時首先行涂片，革蘭染色，若為真菌包子或菌絲，轉(zhuǎn)種沙保羅培養(yǎng)皿，進行分離培養(yǎng)，否則轉(zhuǎn)種血平板及巧克力平板，繼續(xù)培養(yǎng)24～48h，有細菌生長繼續(xù)鑒定接種，并判斷為致病菌或污染菌，若培養(yǎng)5d無陽性結(jié)果則為陰性。（3）對于非典型病原體，在本資料中作者選擇顆粒凝集法血清學(xué)法進行檢測，包括肺炎支原體、衣原體血清學(xué)實驗，EB病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、腺病毒抗體、柯薩奇病毒抗體6項。耐藥性檢查，根據(jù)美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）標準應(yīng)用瓊脂稀釋法進行致病菌對臨床常用抗生素MIC的檢測，MIC（mg/L）參照NCCLS2004年制定標準進行。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎病原菌分布情況及構(gòu)成比 共收集1027份病例，男性56.76%，女性43.24%，平均年齡（52.13±24.54）歲。均行病原學(xué)檢測，其中病原學(xué)檢查聯(lián)合病原學(xué)培養(yǎng)陽性共519例（50.54%），患者年齡22～97歲，平均年齡（52.08±17.17）歲，男性62.5%，女性37.5%，非典型病原體檢查陽性321例（31.27%），以肺炎支原體為主；病原學(xué)培養(yǎng)（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）陽性共390例，菌株405株，其中非典型致病菌與病原學(xué)培養(yǎng)檢測重疊率較高，約19.39%，混合培養(yǎng)兩種細菌共15例，痰培養(yǎng)陽性共365例，菌株374株，血培養(yǎng)陽性30例，菌株31株，聯(lián)合培養(yǎng)陽性5例，真菌（白色念珠菌及白假絲酵母）共檢出27例。具體見表1。

表1 病原菌分布情況檢出率

2.2 年齡與細菌分布情況 將細菌培養(yǎng)陽性的患者按年齡不同分為三組：青年組（15～44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲）。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均顯示，老年組細菌比例明顯高于其余兩組，其中痰培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，尤其以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見；而血培養(yǎng)結(jié)果陰性菌及陽性菌分布基本相似，以肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌多見；青年組則以革蘭陽性菌為主，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見；中年組分布較為平均。

2.3 主要致病菌耐藥率情況 對本地區(qū)培養(yǎng)的致病菌進行耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌耐藥最明顯，除對極少數(shù)氨基糖苷類抗生素（阿米卡星，耐藥率22.37%；慶大霉素，耐藥率10.53%）、喹諾酮類（左氧氟沙星，耐藥率15.79%；環(huán)丙沙星，耐藥率17.11%）、四代頭孢（頭孢吡肟，耐藥率11.84%）、碳青霉烯類（亞胺培南，耐藥率11.84%）和氨曲南（耐藥率21.05%）外均廣泛耐藥，大腸埃希菌次之，而肺炎克雷伯菌相應(yīng)敏感，除對氨芐西林廣泛耐藥（耐藥率96.78%），其他抗生素相應(yīng)敏感。

革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌（紅霉素耐藥率81.82%，復(fù)方新諾明耐藥率55.56%，四環(huán)素耐藥率81.94%）相對敏感，而溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌除對利奈唑胺、萬古霉素均極度敏感外，對其余抗生素均廣泛耐藥；需要注意的是，分離出的溶血葡萄球菌已有16%菌株對利奈唑胺耐藥。另外，金黃色葡萄菌和溶血葡萄球菌對慶大霉素的耐藥率分別為13.51%和28%，因此慶大霉素可以作為金黃色葡萄菌和溶血葡萄球菌感染時的備選治療方案之一。

3 討論

是急診留觀、住院的主要對象，占據(jù)了大部分的急診醫(yī)療資源，高達50%的患者需在ICU進行治療［2］。治療失敗率更高達6%～16%［3］。在我國社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病及傳播率均較高［4-5］。急診醫(yī)師需在第一時間識別感染、判斷病情，留送病原學(xué)標本、給出初始經(jīng)驗型治療方案。新型致病菌的產(chǎn)生，耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病增多，抗生素使用的不規(guī)范，導(dǎo)致CAP愈來愈復(fù)雜。

在本資料中，通過對本市三區(qū)社區(qū)獲得性肺炎病原菌檢查結(jié)果及相關(guān)病例的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)：（1）在年齡分布方面，社區(qū)獲得性肺炎主要發(fā)生于老年人群，主要原因考慮：①老年人基礎(chǔ)疾病較多，多并發(fā)心血管及顱內(nèi)疾??；②呼吸道防御功能差，纖毛功能降低，咳嗽咳痰能力欠佳，此外亦發(fā)生誤吸及反流；③老年人多由于自身原因或醫(yī)源性因素長期使用抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，最終導(dǎo)致肺炎發(fā)生率升高，并易出現(xiàn)多重感染及真菌感染。（2）在致病菌分布方面，以往研究表明CAP主要致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，但在本資料中病原菌培養(yǎng)結(jié)果前三位為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌，與以往研究有所不同，其原因除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等不易培養(yǎng)外，需考慮本地地域特征及時間遷移菌群分布已發(fā)生變化可能［2］，非典型病原菌陽性率也較高，支原體抗體陽性率13.24%，但由于目前本地區(qū)仍使用血清抗體法診斷，對急性期指導(dǎo)治療作用有限。非典型病原菌感染仍為社區(qū)獲得性肺炎常見感染源，尋找更為有效、快速的分子生物學(xué)方法明確非典型致病菌類型以進行針對性、目標性治療是目前急需解決的問題。此外，研究痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)聯(lián)合培養(yǎng)陽性共32例，絕大部分發(fā)生于老年患者，分析臨床資料后，考慮由于老年患者自身肺炎表現(xiàn)并不典型或經(jīng)濟原因等多方面因素，延誤就診時機，多在出現(xiàn)體溫升高、畏寒寒戰(zhàn)甚至血壓下降等膿毒血癥表現(xiàn)后才來院治療。（3）在耐藥性方面，肺炎克雷伯菌對氨芐西林及呋喃妥因耐藥率較高，而銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢西丁、呋喃妥因等耐藥率較高，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率較高。3種主要革蘭氏陰性菌均對哌拉西林-他唑巴坦及頭孢吡肟更為敏感，可在選擇抗菌藥物時優(yōu)先考慮。而在革蘭陽性菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，必要時可選擇。

無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家社區(qū)獲得性肺炎患者均

［1］ 楊 志輝,牟靜,阮菊琴,等．2000～2004年住院患者醫(yī)院感染調(diào)查．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):755-757．

［2］ 梁穎,習(xí)昕,劉雙等．成人重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治進展．中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(11):1005-1007．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南．中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655．

［4］ 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會．急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(二)．中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(11):961-967．

［5］ 林 明珍,徐愛暉．成人社區(qū)獲得性肺炎初治失敗的危險因素分析．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,46(12):1306-1308．