葛林璞 劉曉倩 姚新苗★

世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖定義為由于脂肪組織的脂質(zhì)異?；蜻^(guò)度積累而損害健康的病理狀態(tài)［1］，并將身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）定為肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（歐美人 BMI≥30kg/㎡，中國(guó)人BMI≥28kg/㎡）。大樣本人群調(diào)查顯示BMI與身體脂肪含量、病死率（全因或心血管）顯著相關(guān)［2］。但僅選取BMI評(píng)價(jià)肥胖病存在諸多不足，譬如不同種族在稍高BMI水平（25≤BMI≤28kg/m2）的糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)存在較大差異［3］。為了更全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)肥胖病，西方醫(yī)學(xué)在相關(guān)研究基礎(chǔ)上提出了肥胖表型的概念（見(jiàn)表1）。這一體系范圍廣泛，涵蓋了肥胖不同階段的各種表現(xiàn)，利于我們探索肥胖發(fā)病機(jī)制，適用于評(píng)價(jià)疾病分類體系的科學(xué)性及肥胖治療手段的有效性，在國(guó)外研究中廣泛應(yīng)用［4］。

表1 肥胖表型體系（節(jié)選）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖病發(fā)病與飲食習(xí)慣、臟腑功能密切相關(guān)。若過(guò)食肥甘，脾胃運(yùn)化失常，膏脂蓄積臟腑及四肢則發(fā)為肥胖。許多中醫(yī)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用中醫(yī)中藥治療肥胖可取得理想療效，中醫(yī)治療肥胖的療效也逐漸被國(guó)內(nèi)外西醫(yī)同行認(rèn)可［5］。中醫(yī)學(xué)對(duì)于肥胖也有自己獨(dú)特的分類體系。有關(guān)肥胖病分型的描述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“人有肥、有膏、有肉”，即將肥胖分為“脂人”、“肉人”、“膏人”三大類別［6］。這一分類體系實(shí)際與近年來(lái)西方醫(yī)學(xué)提出的肥胖表型體系不謀而合。時(shí)至今日，《內(nèi)經(jīng)》肥胖分類方法仍有臨床指導(dǎo)意義。

“脂人”、“肉人”、“膏人”是《內(nèi)經(jīng)》用簡(jiǎn)單而生動(dòng)的語(yǔ)言描述的國(guó)人不同肥胖類型的基本資料。正如《靈樞·衛(wèi)氣失常第五十九》所述：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有肥有膏有肉……必先別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之，治無(wú)失常經(jīng)。是故膏人，縱腹垂腴；肉人者，上下容大；脂人者，雖脹不能大者”。依據(jù)原文描述可窺見(jiàn)“脂人”、“肉人”、“膏人”的特點(diǎn)：膏人則見(jiàn)“縱腹垂腴”、“皮緩”，主要特點(diǎn)是形體肥胖，脂肪分布集中于腰腹，多見(jiàn)腹部寬縱、脂肉下垂之形態(tài)，且肌膚質(zhì)地綿軟，皮膚松弛；脂人則見(jiàn)“雖脂不能大”、“腘肉堅(jiān)，皮滿”，主要特點(diǎn)是形體均一，無(wú)過(guò)于肥大的部位，皮肉質(zhì)地中等，皮膚飽滿；肉人則見(jiàn)“皮肉不相離”、“身體容大”，主要特點(diǎn)是形體寬大，但皮肉厚實(shí)，體質(zhì)壯盛。有學(xué)者曾對(duì)《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型分辨指標(biāo)進(jìn)行過(guò)考證，選擇我國(guó)超重及肥胖人群進(jìn)行橫斷面研究并得出結(jié)論：“膏人”、“脂人”、“肉人”的有效分辨度指標(biāo)為上臂圍/腰圍、腰圍/大腿圍、腰圍、身高/手腕圍、腰圍/小腿圍以及腰臀比［7］。明確了《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的定義及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，本文擬從肥胖表型角度評(píng)價(jià)《黃帝內(nèi)經(jīng)》肥胖分型的科學(xué)性及臨床指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)闡述如下：

1 體質(zhì)量

1.1 BMI 單純用BMI衡量肥胖，“脂人”、“肉人”、“膏人”三種類型均符合肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文描述中，不難看出古人對(duì)于肥胖病已經(jīng)形成初步認(rèn)知：肥胖病乃“肥美之所發(fā)也”，過(guò)食膏粱厚味會(huì)導(dǎo)致油脂積累、體重增加。并意識(shí)到肥胖是一種病理狀態(tài)，可伴發(fā)“消萍”、“仆擊”、“偏枯”、“沙厥”、“氣滿發(fā)逆”等多種并發(fā)癥。但值得關(guān)注的是，BMI達(dá)到超重以上標(biāo)準(zhǔn)并不意味此類人群屬于高危人群，反之，未達(dá)到超重標(biāo)準(zhǔn)的患者也可能具備高危因素。因而，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肥胖進(jìn)行了進(jìn)一步的劃分，即將肥胖分為“脂人”、“肉人”、“膏人”三種類型，這一理念在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肥胖表型中也有體現(xiàn)：對(duì)于肥胖病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并不僅局限于BMI，而是多角度綜合測(cè)評(píng)。利用《內(nèi)經(jīng)》三型對(duì)首次接診的肥胖患者進(jìn)行快速分型，可大致判斷其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，利于制定減肥方案、指導(dǎo)疾病宣教側(cè)重點(diǎn)。

1.2 體脂分布 由于單純用BMI評(píng)價(jià)肥胖存在弊端，根據(jù)脂肪沉積在不同部位引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病概率差異［8］，西方醫(yī)學(xué)引進(jìn)了總體脂、體脂分布、內(nèi)臟脂肪含量等概念以全面評(píng)估肥胖病的風(fēng)險(xiǎn)。1956年科學(xué)家Vague首次提出肥胖患者的脂肪分布與疾病預(yù)后直接相關(guān)，這一理念在“脂人”、“肉人”、“膏人”這一分類概念中得到印證，將腹型肥胖的“膏人”與非腹部型肥胖區(qū)別開(kāi)來(lái)。古代先賢觀察到非腹型肥胖者也存在不同類型，將非腹型肥胖者進(jìn)一步細(xì)分為“肉人”、“脂人”?！案嗳恕币匝共糠逝譃橹饕卣鳎爸恕?、“肉人”則體形相對(duì)均一。但這一劃分仍存在不足，因?yàn)楦剐头逝终叩募膊∥ｋU(xiǎn)度并不等高，具體通過(guò)何種指標(biāo)進(jìn)行判別有待進(jìn)一步探索。

1.3 總體脂 隨著臨床輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，我們可通過(guò)體脂分布測(cè)量?jī)x輕松獲取肥胖患者體內(nèi)脂肪含量。臨床上存在一些肥胖患者，其體形龐大、皮肉厚實(shí)，根據(jù)BMI可劃分至肥胖范疇，但其身體內(nèi)脂肪含量并不高，而是以骨骼、肌肉為重。此類患者即《內(nèi)經(jīng)》中所述之“肉人”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)之一包括：總體脂≥25%者定義為肥胖［2］，故此類人群不屬于現(xiàn)代肥胖病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》肥胖分類實(shí)際是古人對(duì)肥胖人群的觀察總結(jié)，而這種簡(jiǎn)單明了的分型卻涵蓋了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肥胖疾病危險(xiǎn)度密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，可用于輔助判別肥胖風(fēng)險(xiǎn)。

2 食物攝入及能量消耗

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肥貴人，則高粱之疾也”。肥胖的發(fā)生與飲食、運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，當(dāng)能量攝入過(guò)多或能量消耗不足，過(guò)多的能量便會(huì)以脂肪的形式存于體內(nèi)而發(fā)為肥胖［9］。段娟等［10］在針對(duì)我國(guó)1267位肥胖患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：“脂人”、“肉人”的發(fā)病多集中在30歲左右，而“膏人”的發(fā)病年齡均值要年長(zhǎng)約10～20歲左右。這一調(diào)查結(jié)果提示：目前我國(guó)肥胖病的發(fā)病年齡日趨低齡化，集中在中青年時(shí)期。作者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的主要原因有兩個(gè)：首先，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體的新陳代謝逐步減慢，而基礎(chǔ)代謝率和BMI呈負(fù)相關(guān)［11］；其次，隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)高熱量的食物攝入不斷增長(zhǎng)；而生產(chǎn)力的提升伴隨而來(lái)勞動(dòng)強(qiáng)度下降。能量的正平衡狀態(tài)逐漸積累，最終發(fā)展為肥胖。相較于其他兩類肥胖人群，“膏人”的發(fā)病原因與飲食、運(yùn)動(dòng)、能量代謝相關(guān)性更密切，故臨床上治療“膏人”應(yīng)更加重視調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)量。此乃《內(nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)的“和于術(shù)數(shù)也”。

3 激素和代謝

有學(xué)者經(jīng)過(guò)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，女性肥胖者多以“膏人”類型為多。并推論出引發(fā)這一生物現(xiàn)象的原因大致有兩類：（1）由于男女兩性基礎(chǔ)代謝水平、激素水平等方面的差異，決定了女性體內(nèi)脂肪含量天生大于男性。（2）雌激素可調(diào)整人體脂肪積聚和分布，當(dāng)女性絕經(jīng)后便失去了雌激素保護(hù)，更易發(fā)為膏人［10］。因此，對(duì)于女性肥胖患者，尤其是絕經(jīng)期肥胖女性應(yīng)更注重指導(dǎo)其生活調(diào)攝。但由于時(shí)代的限制，古人只能通過(guò)觀察、分類、總結(jié)來(lái)探索疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化，《內(nèi)經(jīng)》中肥胖分型是基于大量人群樣本基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)的，雖不能精細(xì)至炎癥因子、脂聯(lián)素等水平，但卻不失為一種可靠的臨床分型。日后對(duì)于肥胖三型的研究也可從炎癥因子、脂肪細(xì)胞分泌的各種代謝產(chǎn)物著手，進(jìn)一步探索肥胖機(jī)制，更好的指導(dǎo)臨床。

4 合并癥

肥胖不僅僅是體重增長(zhǎng)，更是一種病理狀態(tài)，易伴發(fā)多種疾病。肥胖病的并發(fā)癥大致可分為代謝性疾病與非代謝性疾病兩大類。而《內(nèi)經(jīng)》中論述的多是代謝性并發(fā)癥，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉仆擊、偏枯痿厥、氣逆發(fā)滿，甘肥貴人，則高梁之疾也”。臨床研究同樣證實(shí)：腰臀比可預(yù)測(cè)代謝性疾病及心腦血管風(fēng)險(xiǎn)［8］，因而“膏人”較其他兩型肥胖患者存在更大疾病風(fēng)險(xiǎn)，臨床上對(duì)屬于“膏人”的肥胖患者應(yīng)更注意防治并發(fā)癥。在肥胖并發(fā)癥的治療方面，《內(nèi)經(jīng)》也給出指導(dǎo)意見(jiàn)，認(rèn)為肥胖者宜用氣味厚重的藥物，如《靈樞·論通》記載：“胃厚色黑大骨及肥者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也”。故《內(nèi)經(jīng)》肥胖分型體系不僅幫助審察肥胖預(yù)后，還可指導(dǎo)辨證施治，是一種值得探索的科學(xué)的分型體系。但目前的研究多集中在代謝性并發(fā)癥，日后可進(jìn)一步完善不同類型肥胖患者的非代謝性并發(fā)癥的中醫(yī)防治。

5 特殊基因型

目前發(fā)現(xiàn)的人類肥胖相關(guān)基因已超過(guò)300個(gè)［12］?！鹅`樞·壽夭》曰：“余聞人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！斌w現(xiàn)人之初生之時(shí)基因強(qiáng)大的決定作用?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》對(duì)肥胖還有下述描繪：“土形之人.其人黃色、圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉.水形之人.大頭、小肩、大腹.”此處提及的“土形之人”、“水形之人”均是遺傳形成。由此說(shuō)明了中醫(yī)所述先天稟賦（遺傳體質(zhì)）與均一性肥胖或腹型肥胖相關(guān)。

6 總結(jié)

仝小林教授及其團(tuán)隊(duì)就《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)研究，并最終總結(jié)出判別《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的有效指標(biāo)［10］，為臨床判讀《內(nèi)經(jīng)》肥胖分型提供了可靠依據(jù)。肥胖表型體系是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在大量研究總結(jié)基礎(chǔ)上形成的新的肥胖分類體系，可全面評(píng)價(jià)肥胖病的各個(gè)種類及階段，是一種較為科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。在此基礎(chǔ)上，本文試?yán)梅逝直硇腕w系評(píng)價(jià)《內(nèi)經(jīng)》肥胖分型體系，并得出結(jié)論：《內(nèi)經(jīng)》肥胖分型體系是一種值得探索的科學(xué)分類體系，不僅能有效的判別疾病風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)肥胖辨證施治，還強(qiáng)調(diào)干預(yù)患者生活方式的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》肥胖三型的劃分特別涵蓋了現(xiàn)代肥胖發(fā)生的飲食、運(yùn)動(dòng)等主要病因，集中突出了目前國(guó)人肥胖出現(xiàn)的主要體征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中強(qiáng)調(diào)脂肪分布差異對(duì)肥胖有重大影響的觀點(diǎn)相一致，帶有肥胖辨證分型和治療的特殊涵義，對(duì)肥胖的預(yù)后預(yù)測(cè)判斷具有前瞻性的價(jià)值，能夠?yàn)橹嗅t(yī)預(yù)防治療肥胖起到很好的橋梁作用。同時(shí)對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肥胖的分型也是一種有益的科學(xué)補(bǔ)充、細(xì)化和發(fā)展，是從多角度詮釋其現(xiàn)實(shí)臨床意義之所在。在臨床運(yùn)用時(shí)，肥胖三型提示對(duì)于較低的BMI水平即有顯著的腹型肥胖（即存在腹部脂肪堆積和脂肪分布異常）與體重正常的“隱匿性腹型肥胖”或者可以稱為“小膏人”的這一類危險(xiǎn)人群應(yīng)該被更加重視起來(lái)。但對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型激素、代謝水平的研究有待完善，日后對(duì)于此分型體系的研究可從該角度著手，為探索肥胖的發(fā)病機(jī)制及治療方法提供新的突破口。

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