楊志偉+++++孫兆丹+++++朱大勇+++++陳楊+++++毛曉光

[摘要] 目的 比較腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖和2型糖尿病的3年療效。 方法 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE 、EMbase、萬(wàn)方、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)、提取相應(yīng)信息，采用RevMan 5.1.0 軟件分析。結(jié)果 接受兩種術(shù)式的患者3年后BMI水平[MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），P=0.16]、EWL%水平[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），P=0.93]、糖尿病好轉(zhuǎn)率[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），P=0.65]均無(wú)差別。結(jié)論 在治療肥胖及2型糖尿病方面，兩種術(shù)式3年效果相當(dāng)。袖狀胃切除術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為優(yōu)先考慮實(shí)施的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)；腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)；糖尿??；肥胖??；體重指數(shù)；體重減輕指數(shù)；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）21-0153-05

肥胖癥是全球的高發(fā)病之一，是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的復(fù)雜慢性疾病。肥胖是糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、腦卒中、乳腺癌等多種癌癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織定為影響人類(lèi)健康的第五大危險(xiǎn)因素[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病在正常人群中的患病率僅為0.7%。而在2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）患者中，80%是肥胖患者；同時(shí)，60%的肥胖患者存在糖耐量異常。如果BMI超過(guò)正常值20%，糖尿病患病率為2%；BMI超過(guò)正常值50%，其患病率可高達(dá)10%[2]。目前，Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）治療肥胖癥及T2DM的療效已得到普遍認(rèn)可，而袖狀胃切除（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖癥的同時(shí)對(duì)T2DM的治療效果正在觀察當(dāng)中。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)了LRYGB和LSG兩種術(shù)式3年臨床療效，以期為減肥手術(shù)治療肥胖和2型糖尿病提供更多的證據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料

計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMbase、萬(wàn)方、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“糖尿病”、“肥胖”、“腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)”、“腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)”。文種為中文和英文。英文檢索詞包括“gastric bypass”、“sleeve gastrectomy”和“diabetes mellitus”或“obesity”。檢索日期從建庫(kù)到2013年8月9日。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩種術(shù)式效果對(duì)比（LRYGB組和LSG組）；②患者伴有糖尿病和（或）肥胖；③隨訪時(shí)間3年；④數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理；②有明顯的統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；③無(wú)3年結(jié)局指標(biāo)；④只有摘要，無(wú)法獲得全文。結(jié)局指標(biāo)包括BMI（體重指數(shù)）、EWL% （多余體重減少百分比）的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；糖尿病有效率。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版[3]推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C三級(jí)。

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否實(shí)施盲法；④有無(wú)失訪和退出；⑤選擇性的結(jié)果報(bào)告；⑥其他偏倚。A級(jí)：6條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿(mǎn)足；B級(jí)：其中任一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿(mǎn)足（不清楚）；C級(jí)：其中任一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿(mǎn)足（未使用或不正確、不充分）。剔出重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及無(wú)法利用的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量由兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇意見(jiàn)不一致，課題小組成員共同討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由兩名數(shù)據(jù)分析人員各自采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

納入研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1；用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，若P>0.1，I2<50%，表明異質(zhì)性不明顯，選用固定效應(yīng)模型（fixed effect）估計(jì)合并效應(yīng)量；若P<0.1，Iz>50%，表明異質(zhì)性明顯，可考察異質(zhì)性的來(lái)源，如異質(zhì)性仍存在，而這些研究具有臨床同質(zhì)性，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects）進(jìn)行Meta分析；同時(shí)采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析。利用RevMan 5.1.0軟件繪制倒漏斗圖，若散點(diǎn)分布呈現(xiàn)左右對(duì)稱(chēng)，認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚；否則視為存在發(fā)表偏倚。分類(lèi)變量資料采用RR或RD合并效應(yīng)量；數(shù)值變量資料采用SMD合并效應(yīng)量。

2結(jié)果

2.1 納入研究的一般特性

在MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢出246篇英文文獻(xiàn)，在EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢出320篇英文文獻(xiàn)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)檢出中文文獻(xiàn)181篇。通過(guò)閱讀文題、摘要，初選出18篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文，最終納入12篇文獻(xiàn)[4-15]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

納入的文獻(xiàn)中，研究對(duì)象最多5898例，最少36例，共9415例患者。各納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的12篇文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，發(fā)表日期在2009～2013年。研究設(shè)計(jì)為兩種術(shù)式（LRYGB和LSG）比較，除1篇文獻(xiàn)外（Mohta 2011），各文獻(xiàn)均對(duì)兩組患者的性別、年齡、BMI等進(jìn)行描述（3篇文獻(xiàn)未給出標(biāo)準(zhǔn)差）和統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，有7篇文獻(xiàn)的兩組患者在性別、年齡、BMI方面存在非均衡性。除1篇文獻(xiàn)較為詳細(xì)地描述了隨機(jī)分組方法外，其余文獻(xiàn)均未隨機(jī)分組。干預(yù)措施、資料收集、結(jié)果評(píng)估均未采用盲法。失訪/退出率除1篇文獻(xiàn)未描述外（Amanda Jiménez 2012），7篇失訪/退出率為0，失訪/退出率最高達(dá)43.44%。納入的12篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)B級(jí)4篇，C級(jí)8篇。endprint

2.3 療效分析結(jié)果

2.3.1 BMI 有8篇文獻(xiàn)觀察了3年后兩組病例的BMI，除去1篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全、2篇BMI的基線數(shù)據(jù)兩組有顯著差異，其余5篇納入研究。共納入2281例患者（LRYGB組1 110例，LSG組1171例）。各研究間存在異質(zhì)性（P<0.02，I2=64%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組3年后的BMI無(wú)顯著差異 [MD=-0.68，95%CI（-1.64，0.27），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)（Test for overall effect）Z=1.40，P=0.16（圖2）]。

2.3.2 EWL% 有12篇文獻(xiàn)比較了EWL%，其中有5篇數(shù)據(jù)不全，3篇BMI基線數(shù)據(jù)兩組存在顯著差異，最后有4篇文獻(xiàn)納入研究。共納入2221例患者（LRYGB組1080例，LSG組1141例），各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果顯示兩組病例3年后EWL%無(wú)差別[MD=0.34， 95%CI（-6.80，7.48），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)（Test for overall effect）Z=0.09，P=0.93（圖3）]。

2.3.3 糖尿病 有6篇文獻(xiàn)納入研究，共納入396例患者（LRYGB組236例，LSG組160例），各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.009，I2=67%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示兩組病例3年后糖尿病好轉(zhuǎn)率無(wú)差別[RR=1.03， 95%CI（0.91，1.17），合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)（Test for overall effect）Z=0.45，P=0.65（圖4）]。

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖分析結(jié)果顯示（圖5～7），各散點(diǎn)分布稀疏但對(duì)稱(chēng)，提示被納入Meta分析的各獨(dú)立研究個(gè)數(shù)偏少，發(fā)表偏倚不大。對(duì)于本次Meta分析，我們認(rèn)為可以增加被納入的各獨(dú)立研究的個(gè)數(shù)，然后進(jìn)一步分析。

圖5 BMI漏斗圖

圖6 EWL%漏斗圖

圖7 糖尿病漏斗圖

3 討論

肥胖癥是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的一種復(fù)雜的慢性病，它可以同時(shí)并存其他代謝性疾病，如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等。在美國(guó)超過(guò)2/3的成年人被列為超重和肥胖。目前認(rèn)為，手術(shù)是唯一能使重度肥胖患者獲得長(zhǎng)期而穩(wěn)定的減重方法，并且能有效治療或控制其相關(guān)的代謝性疾病，尤其是T2DM。

胃腸減容手術(shù)是一種治療肥胖癥的手術(shù)方式，通過(guò)多年臨床隨訪證明其控制體重療效確切[16]。目前，針對(duì)肥胖合并糖尿病的治療主要有可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（AGB）、Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（RGB）、袖狀胃切除術(shù)（SG）及膽胰分流術(shù)（BPD）等幾種術(shù)式。國(guó)內(nèi)外對(duì)減重手術(shù)后T2DM能夠得到緩解的機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，相繼提出了多種可能機(jī)制。但是針對(duì)T2DM的外科治療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范和術(shù)式。外科醫(yī)生急需在外科手術(shù)控制T2DM的臨床療效方面提供具有說(shuō)服力的臨床證據(jù)；另一方面，由于在選擇病、手術(shù)方式及術(shù)后隨訪等方面缺乏規(guī)范措施，無(wú)法與內(nèi)科治療進(jìn)行長(zhǎng)期、有針對(duì)性的比較，也是困擾外科醫(yī)生的問(wèn)題。

肥胖癥和糖尿病如何選擇適宜的手術(shù)方式意見(jiàn)尚未一致。理想的術(shù)式應(yīng)該滿(mǎn)足適用證范圍廣、安全、有效、容易操作、并發(fā)癥發(fā)生率低等幾個(gè)條件，這些證據(jù)的取得需要獲得臨床證據(jù)的支持[17]。

LRYGB術(shù)式是美國(guó)治療肥胖癥的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是目前治療糖尿病最流行的術(shù)式?！吨袊?guó)糖尿病外科治療專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》中把“Y”型胃腸短路術(shù)作為手術(shù)治療糖尿病的首選術(shù)式[18]。Wittgrove 等[19]報(bào)道LRYGB可使95% 的2型糖尿病患者癥狀得以改善，肥胖患者伴發(fā)的糖尿病常在減重手術(shù)后體質(zhì)量下降或體脂減少之前發(fā)生明顯改善，提示該術(shù)式不但對(duì)合并肥胖的T2DM有良好的療效，對(duì)非肥胖性糖尿病也有著獨(dú)立的療效。指導(dǎo)意見(jiàn)同時(shí)指出該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后需要相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充。

袖狀胃切除術(shù)（LSG）一直作為重度肥胖的一期手術(shù)方式，以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，控制體重效果理想。相對(duì)于LRYGB，LSG 術(shù)后胃腸道基本生理結(jié)構(gòu)和功能沒(méi)有改變，具有減重效果好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少、術(shù)后不需要改變飲食類(lèi)型等優(yōu)點(diǎn)。此后人們逐漸發(fā)現(xiàn)LSG對(duì)T2DM也有顯著療效，作為單獨(dú)的減肥和血糖控制手術(shù)已呈現(xiàn)出良好的臨床療效，故其作為治療T2DM 的獨(dú)立手術(shù)越來(lái)越流行。但是作為常用的減肥手術(shù)，LRYGB和LSG的減肥效果和T2DM的臨床緩解率比較一直存在不同的爭(zhēng)議。

2013年，Ping Li等[20]對(duì)16篇涉及LRYGB和LSG術(shù)式短期效果（1年）隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式1年后糖尿病治愈率和EWL%有顯著差別（LSG組優(yōu)于LRYGB組），高血壓好轉(zhuǎn)率無(wú)顯著差別。本次 Meta 分析結(jié)果顯示，LRYGB和LSG兩種術(shù)式3年期的BMI、EWL%、糖尿病好轉(zhuǎn)率均無(wú)差別。由此可見(jiàn)，兩種術(shù)式的3年期療效已經(jīng)沒(méi)有差別。筆者認(rèn)為，在選擇減肥手術(shù)治療肥胖和（或）T2DM時(shí)，由于LSG 術(shù)式較LRYGB簡(jiǎn)單，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥上均優(yōu)于LRYGB ，且未改變胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)，易于實(shí)施推廣，故可作為優(yōu)先考慮的減重及治療T2DM的術(shù)式。

由于本次納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量不多，存在異質(zhì)性和潛在的發(fā)表偏倚，LSG 與LRYGB 術(shù)后長(zhǎng)期療效比較尚需高質(zhì)量大樣本長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。因亞太地區(qū)肥胖人群體型特點(diǎn)與歐美不同，目前暫無(wú)亞太地區(qū)針對(duì)BMI<28 的T2DM患者手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效報(bào)道，在國(guó)內(nèi)兩種術(shù)式治療效果仍有待于進(jìn)一步研究和探索[21]。

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（收稿日期：2014-03-13）endprint

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[21] 卓光鑽，印慨，常緒生，等. 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥合并2 型糖尿病19例短期療效分析[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（9）：762-766.

（收稿日期：2014-03-13）endprint

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（收稿日期：2014-03-13）endprint