詹志松　董麗玲　余捷　方飛　汪澤　謝秋洺　史建陸

頜面部骨骼發(fā)育異常是造成上氣道狹窄的解剖因素之一。自Angle[1]醫(yī)生發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)畸形與上氣道阻塞和口呼吸之間存在相關(guān)性后，大量的研究表明頜骨的位置關(guān)系與上氣道的大小形態(tài)關(guān)系密切[2-6]。研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨的生長(zhǎng)方式與氣道阻塞和口呼吸之間有一定的相關(guān)性[7-8]，但研究多為通過頭顱側(cè)位片獲得上氣道二維的數(shù)據(jù)，難以全面反映氣道的三維結(jié)構(gòu)。本研究應(yīng)用CBCT研究不同垂直生長(zhǎng)方式對(duì)I類錯(cuò)患者口咽氣道大小的影響，探討頜面部骨骼形態(tài)與氣道的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

從2013～2015 年在廈門市口腔醫(yī)院正畸就診的青少年患者的CBCT影像隨機(jī)選擇88 例研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡11～16 歲；②矢狀骨面型為I類，即0.7°30.5°。

1.2　研究方法

1.2.1CBCT數(shù)據(jù)的獲取所有研究對(duì)象均采用廈門市口腔醫(yī)院放射科的CBCT(NewTom VGi，Italiy)進(jìn)行統(tǒng)一拍攝?；颊呷≈绷⑽?，頦部與額部固定于支架臺(tái)上，雙眼平視前方，頭部的矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行。上下頜自然咬合，舌處于休息位。拍攝過程中保持頭部穩(wěn)定，平靜呼吸，不咀嚼，不吞咽。將采集的CBCT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換保存為DICOM文件格式，導(dǎo)入三維重建軟件Dolphin (Version 11.5； Dolphin Imaging & Management Solutions，Chatsworth，USA)進(jìn)行重建測(cè)量。

1.2.2測(cè)量項(xiàng)目根據(jù)本研究需要結(jié)合以往的研究[9]，選取7 個(gè)上氣道測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行研究(表 1)?？谘剩簭难是挥搽袼?the hard palate，HP)到會(huì)厭尖水平(the top of the epiglottis，TE)，包括腭咽(圖 1)和舌咽兩部分；腭咽：從HP到軟腭水平(the soft palate，SP)；舌咽：從SP到TE。在CBCT生成的頭顱側(cè)位片上選取4 個(gè)可能與口咽氣道大小相關(guān)的頜面部骨骼形態(tài)測(cè)量指標(biāo)[9]： 上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)(ANB)； 下頜平面角(FMA)；髁頂點(diǎn)-頦前點(diǎn)(Co-Po)；關(guān)節(jié)點(diǎn)-頦頂點(diǎn)距離(Ar-Gn)。

表 1　口咽氣道測(cè)量項(xiàng)目

圖 1口咽氣道的分界

Fig 1Segments of oropharyngeal airway

所有測(cè)量項(xiàng)目均由作者在一段時(shí)間內(nèi)完成，測(cè)量條件保持不變。 2 周后重復(fù)測(cè)量第2 次，取2 次的平均值。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)和單因素方差分析分別檢驗(yàn)性別和年齡在各組間的分布。采用單因素方差分析比較不同垂直骨面型3 組間上氣道的大小是否存在差異，若組間存在差異則進(jìn)一步采用LSD分析方法進(jìn)行兩兩比較。氣道大小與顱頜面結(jié)構(gòu)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1　各組性別和年齡的分布情況

表 2和表 3顯示年齡和性別在低角組、均角組和高角組各組間的分布差異均無顯著性(P>0.05)。

表 2　受試者性別分布

表 3　受試者年齡分布

2.2　不同垂直骨面型口咽氣道的差異

表 4顯示不同垂直骨面型的口咽總體積、腭咽體積、舌咽體積、各平面截面積及口咽最小截面積差異均存在顯著性(P<0.05)，且基本表現(xiàn)為高角組<均角組<低角組。表 5顯示除均角組和高角組的硬腭和軟腭平面截面積差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P>0.05)，口咽氣道各段的體積(圖 2)及最小截面積(圖 3)差異均有顯著性(P<0.05)。

2.3　口咽大小與頜面部骨骼形態(tài)的相關(guān)性

表 6結(jié)果顯示口咽各段的體積、截面積及最小截面積與FMA成負(fù)相關(guān)(P<0.05)；除硬腭平面截面積外，其余各項(xiàng)與下頜骨長(zhǎng)度呈正相關(guān)(P<0.05)。

A: 口咽體積； B: 舌咽體積；C: 腭咽體積

圖 2氣道體積

A： Oropharynx volume(VOP); B： Velopharynx volume (VVP); C: Glossopharynx volume (VGP)

Fig 2Volume of pharyngeal airway

圖 3口咽氣道的最小截面的面積

Fig 3Minimal cross-sectional area of OP (SMIN) and cross-sectional area of SP plane (SSP)

3　討　論

3.1　CBCT在上氣道方面應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

以往學(xué)者對(duì)顱頜面的發(fā)育與上氣道的關(guān)系做了大量的研究， 但結(jié)果仍存在爭(zhēng)議[2-8]。在大部分研究中所采用的是二維的X線頭顱側(cè)位片，所測(cè)量的項(xiàng)目局限于線距和矢狀面面積， 無法從三維角度全面反應(yīng)氣道的大小，且X線頭顱側(cè)位片影像存在重疊、放大、失真等因素也降低了測(cè)量的準(zhǔn)確性[10]，這可能也是導(dǎo)致研究結(jié)果存在爭(zhēng)議的重要原因。本研究采用CBCT從三維角度全面分析氣道的大小。CBCT放射劑量低，成像精度高，在評(píng)估上氣道的精確性與可靠性方面也得到了證實(shí)[11]。 CBCT的高精度、低放射、低費(fèi)用、掃描時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)使得其從傳統(tǒng)的三維工具如傳統(tǒng)CT、MRI等影像工具中脫穎而出。

表 5不同骨面型組間兩兩比較 (LSD法,P值)

Tab 5Multiple comparison of pharyngeal airway by LSD test in the subjects with different vertical skeletal patterns (P)

表 6口咽大小與頜面部骨骼形態(tài)的相關(guān)分析 (r值)

Tab 6Pearson correlation coefficient of oral airway with craniofacial skeletal structure (r)

注： ①P<0.05， ②P<0.01

3.2　上氣道的影響因素

氣道的大小受多種因素的影響。年齡和性別都可能對(duì)上氣道的大小存在一定的影響[12]，故本研究中對(duì)各組的性別和年齡分布進(jìn)行控制以增強(qiáng)結(jié)果的可靠性。盡管矢狀骨面型對(duì)氣道的影響仍存在爭(zhēng)議，但大部分研究表明矢狀骨面型是影響上氣道大小的一個(gè)重要因素[2,5,9]。因此，本研究選擇了I類骨面型錯(cuò)患者以排除矢狀骨面型對(duì)氣道大小的影響。

3.3　垂直骨面型對(duì)上氣道的影響

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)于不同垂直骨面型青少年患者上氣道的錐形束CT研究的相關(guān)報(bào)道較少。

本研究通過CBCT比較矢狀骨面型正常而垂直骨面型不同的各組間口咽氣道的差異，結(jié)果顯示不同垂直骨面型的口咽各段的體積、截面積及最小截面積差異均存在顯著性 (P<0.05)，且基本表現(xiàn)為高角組<均角組<低角組。這與張明燁等[13]的研究結(jié)果一致，其通過比較骨性I類不同垂直骨面型成人患者的上氣道，結(jié)果低角組口咽各段體積大于高角組。郭濤等[3]對(duì)120 名替牙期安氏Ⅰ類不同垂直骨面型兒童的X線頭顱側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量研究，比較不同垂直骨面型組間上氣道矢狀徑和舌骨的差異，結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)上氣道矢狀徑高角組<均角組<低角組，比較不同垂直骨面型的成人氣道也得到了相同的結(jié)果[4]。Grauer等[14]是第一個(gè)應(yīng)用CBCT評(píng)估不同垂直骨面型錯(cuò)患者氣道的差異，結(jié)果顯示上氣道的體積在不同垂直骨面型組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究不同是，在Grauer等的研究中并未對(duì)比較確定的氣道的影響因素——矢狀骨面型進(jìn)行匹配控制，研究中混雜了矢狀骨面型對(duì)上氣道的可能影響。因此，矢狀骨面型對(duì)上氣道的影響可能是造成其結(jié)果與本研究不同的原因。同樣的，劉萌萌等[15]的研究認(rèn)為不同垂直骨面青少年患者氣道大小及形態(tài)差異無顯著性，其垂直骨面型的分組中同樣混雜了不同矢狀骨面型，且不同矢狀骨面型在不同組間的分布情況不明，這就無法排除矢狀骨面型對(duì)上氣道大小的影響。

近來，Celikoglu等[16]應(yīng)用CBCT對(duì)不同垂直骨面型成人患者上氣道的差異進(jìn)行了研究，與本研究結(jié)果類似，Celikoglu等認(rèn)為不同垂直骨面型間氣道的體積存在顯著差異，且低角組的口咽體積最大。在其研究中，僅對(duì)氣道各段的體積進(jìn)行比較，而并未對(duì)與氣道阻塞有重要意義的最小截面積進(jìn)行研究。與本研究不同的是，Celikoglu等的研究顯示均角組和高角組的口咽體積差異無顯著性。除了樣本年齡的不同，值得注意的是，在Celikoglu等的研究中所用的CBCT是仰臥式的，這與本研究中CBCT拍攝時(shí)的直立位不同。當(dāng)人從直立位到仰臥位，軟腭、會(huì)厭會(huì)后墜，這將影響氣道的大小[17]。仰臥位適合作為OSA研究時(shí)的體位，而直立位更接近自然頭位，被推薦作為上氣道形態(tài)和大小基準(zhǔn)評(píng)估的體位[18]。

本研究結(jié)果顯示口咽各段的體積、截面積及最小截面積與FMA成負(fù)相關(guān)(P<0.05)。隨著FMA角的增大，各段體積、截面積和最小截面積減小。這可能是由于隨著下頜后旋，舌根的位置向后向下移動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)面型者其舌骨位置更靠后，舌骨位置在低角、均角、高角組中逐漸后移[3,19-20]，這一趨勢(shì)與不同垂直骨面型氣道大小的變化趨勢(shì)一樣，舌骨位置的后移可能是導(dǎo)致氣道減小的原因。

4　結(jié)　論

本研究結(jié)果提示高角患者上氣道體積相對(duì)較小，上氣道狹窄的高角青少年患者在成人后可能更易罹患OSAHS[19]。這提示醫(yī)生在制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到氣道問題，對(duì)于氣道狹窄的高角患者應(yīng)注意詢問其呼吸系統(tǒng)問題，警惕出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。治療期間應(yīng)控制下頜平面避免下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以防出現(xiàn)醫(yī)源性的OSAHS。

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