于曉紅　于曉華　劉莉　杜平功

1. 264008， 煙臺市口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 2. 牙周科, 3. 正畸科

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后常有疼痛、腫脹、開口困難等癥狀，術(shù)后并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量。減輕術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度和患者的不適感，受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視[1]。通常在拔除術(shù)后，會通過全身或局部應用皮質(zhì)類固醇激素或非類固醇類抗炎藥物來緩解術(shù)后并發(fā)癥[2]。但該類藥物應用后通常伴隨有胃腸刺激、全身出血傾向和過敏性反應等[3]。因此尋找無明顯并發(fā)癥且能明顯減輕術(shù)后并發(fā)癥的新方法成為口腔頜面外科的新方向。

目前激光在口腔醫(yī)學中應用已經(jīng)成為一個新的研究方向，低劑量激光療法(low level laser therapy, LLLT)是通過低劑量激光作用于靶組織使其達到調(diào)節(jié)功能，促進組織功能恢復的作用。研究表明，LLLT可通過減少疼痛、腫脹、促進受傷組織修復、減少副作用進而影響炎癥過程[4]。LLLT對軟組織急性疼痛的緩解可能通過減少水腫、出血、中性粒細胞浸潤、炎癥因子和酶的釋放而發(fā)揮作用，LLLT對腫脹的緩解可能與其加快淋巴管再生，降低血管通透性相關(guān)[5]。

關(guān)于不同劑量的激光對下頜阻生第三磨牙術(shù)后炎癥并發(fā)癥的影響尚未見詳細報道，本研究旨在探討減小下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的新途徑和新方法，通過對比無激光照射與激光照射對術(shù)后并發(fā)癥的影響，探索LLLT能否減輕下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥。

1　資料與方法

1.1　病例選擇

隨機選取40 例2015-01～10來煙臺市口腔醫(yī)院就診要求拔除雙側(cè)下頜阻生第三磨牙，曲面斷層片顯示為雙側(cè)基本對稱、多根牙、近中阻生的患者，平均年齡(23.5±5.4)歲，所有納入本研究的患者均排除手術(shù)禁忌癥。所有患者均被告知參與本實驗的相關(guān)情況及注意事項，并自愿簽署知情同意書。

1.2　手術(shù)與方法

隨機分為2 個治療組，每組20 名患者，術(shù)前12 h禁用止痛藥物。阿替卡因腎上腺素注射液行下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉后，作遠中切口和第二磨牙頰側(cè)齦緣切口，充分剝離黏骨膜瓣，行阻生齒拔除術(shù)，術(shù)后應用0.9%氯化鈉注射液沖洗拔牙創(chuàng)，黏骨膜瓣復位縫合。

術(shù)后抗生素：阿莫西林0.5 g口服(一日3 次，連續(xù)5 d)，常規(guī)醫(yī)囑。

1.3　激光應用

LLLT組(FOTONA XD-2，810 nm，320 μm，300 mW，180 s)術(shù)后即刻和術(shù)后24 h接受激光治療，而對照組僅常規(guī)處理，口內(nèi)照射時在舌側(cè)和口腔前庭以1 cm2的面積進行激光照射，口外照射是在咬肌區(qū)域照射。所有手術(shù)過程均由同一位醫(yī)生完成，并詳細記錄操作過程，

1.4　術(shù)后評估

1.4.1疼痛評估24、 48、 72 h對患者采用視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)對術(shù)后疼痛程度進行量化評分，VAS評分標準：0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，不影響睡眠或咀嚼，4～6表示重度疼痛，影響睡眠或咀嚼，7～10表示疼痛劇烈，影響睡眠或無法進食。術(shù)后要求患者記錄布洛芬服用時間、次數(shù)和數(shù)量。

1.4.2腫脹評分術(shù)后腫脹通常在12～48 h達到峰值，隨后開始降低，大約在5～7 d消失。術(shù)后當天、第3天、第7天測量患者面頰部耳屏點(T)至同側(cè)口角點(C)皮膚表面連線的距離(CT)代表腫脹程度。每次測量均由3 位不參與本次試驗的口腔頜面外科醫(yī)生分別完成3 次，取平均值。

1.4.3開口度評估由于咀嚼肌痙攣而導致的開口受限也是阻生第三磨牙拔除術(shù)后常見并發(fā)癥之一。通過測量術(shù)前和術(shù)后右側(cè)上頜中切牙和下頜中切牙之間的距離對開口度進行評估。

1.4.4口腔健康影響程度量表評估除了以上相對客觀評價指標外，要求每位患者在術(shù)前，術(shù)后第3天和第7天完成一項口腔健康影響程度量表(OHIP-14)問卷，量表對條目內(nèi)容的自我評價并有相應的計分(0=從未，1=很少，2=經(jīng)常，3=有時，4=頻繁)，OHIP-14量表分值越高，代表生活質(zhì)量越差。

1.5　統(tǒng)計學分析

2　結(jié)　果

術(shù)后24、48、72 h分別評估患者疼痛(VAS評分)，結(jié)果表明(表 1)：激光照射組在任意時間點均低于對照組，但在72 h缺乏明顯統(tǒng)計學差異。

表 1　實驗各組在術(shù)后24、48、72 h的疼痛程度

術(shù)后當天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天分別進行面部測定，評估腫脹程度，結(jié)果表明(表 2)：在術(shù)后第3天激光照射組術(shù)后腫脹程度明顯小于對照組(P<0.05)。

術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第7天分別進行上下頜中切牙之間距離測定，評估開口度，研究結(jié)果顯示(表 3)，術(shù)后第3天、第7天激光照射組術(shù)后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 2實驗各組在術(shù)后當天、3 d、7 d的腫脹程度 (n=20, TC, cm)

表 3實驗各組在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的開口度 (n=20, cm)

術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第7天分別進行口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查(表 4)，評估牙拔除術(shù)對生活質(zhì)量影響，術(shù)后第3天激光照射組術(shù)后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 4實驗各組在術(shù)前、術(shù)后當天、術(shù)后7 d的口腔相關(guān)生活質(zhì)量得分 (n=20)

3　討　論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后常伴有炎癥表現(xiàn)，如：疼痛、腫脹等。盡管有報道指出低劑量激光治療可預防和減輕第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]，但是仍有部分報道未能得出相似結(jié)論，差異的主要原因有：激光的種類、輸出能量(連續(xù)波、脈沖)、脈沖頻率、波長、照射時間和應用程序的模式、照射距離等方面的差異[7]。術(shù)后疼痛通常在3～5 h內(nèi)達到最大值，持續(xù)2～3 d，之后逐漸減弱直到術(shù)后第7天，因此本研究僅觀察術(shù)后24、48、72 h患者疼痛程度，且結(jié)果表明LLLT組患者疼痛程度明顯低于對照組，激光對長期疼痛效果有待于進一步研究。

Fabre等[8]研究激光(830 nm、 40 mW、 6J)對第三磨牙拔除術(shù)后腫脹、張口度的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后9 h，實驗組和對照組之間差異無明顯統(tǒng)計學差異。Clokie等[9]研究激光(830 nm、30 mW、4 J)對軟組織腫脹的影響，同樣未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異，而Markovic研究發(fā)現(xiàn)激光(637 nm、 50 mW、 4 J)可明顯緩解第三磨牙拔除術(shù)后腫脹及炎癥反應，在上述的研究中，作者采用了不同的功率和能量，并且均采用激光口內(nèi)照射的方式[10]。研究方法和結(jié)果的差異，導致難以確定理想的激光參數(shù)和臨床療效評價。本研究采用激光口內(nèi)聯(lián)合口外照射的方式，結(jié)果表明，LLLT組術(shù)后腫脹明顯小于對照組，而開口度明顯大于對照組，表明LLLT對減少阻生第三磨牙拔除術(shù)后張口困難和術(shù)后腫脹具有較好的效果，并且該作用效果可能極大依賴于激光照射的實施方式。

患者從主觀感受評價口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量已逐漸成為臨床客觀評價標準的補充指標，OHIP-14量表具有良好的信度和效度，目前在口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量領(lǐng)域應用較為廣泛，為我國口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究提供了有效的評價工具[11]。

嚴重的術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來痛苦，延長創(chuàng)口愈合時間，嚴重影響患者生活質(zhì)量，在本研究中，與術(shù)前相比，在術(shù)后第3天口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有所下降，此外術(shù)后腫脹還可以影響到舒適性，功能和美學，依據(jù)量表分析確定最佳治療方法，從而減少或避免牙關(guān)緊閉、張口受限、術(shù)后腫脹的發(fā)生將極大提高患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

4　結(jié)　論

本研究表明，LLLT可緩解下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫脹、疼痛等炎癥反應，提高生活質(zhì)量，但其確切機制有待于進一步研究。

[1]Seymour RA, Walton JG. Pain control after third molar surgery[J]. Int J Oral Surg, 1984, 13(6): 457-485.

[2]周宏志, 胡開進, 秦瑞峰, 等. 下頜復雜阻生智齒拔除手術(shù)并發(fā)癥的藥物控制[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2009, 25(5): 706-709.

[3]Kumar N, Prasad K, Ramanujam L, et al. Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of autologous platelet-rich fibrin: A randomized controlled clinical study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(6): 1042-1049.

[4]Sobouti F, Khatami M, Heydari M, et al. The role of low-level laser in periodontal surgeries[J]. J Lasers Med Sci, 2015, 6(2): 45-50.

[5]周志雄, 張筍. Er:YAG激光照射對人牙周膜成纖維細胞增殖的影響[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2016, 32(3): 358-361.

[6]Aras MH, Güng?rmü? M. The effect of low-level laser therapy on trismus and facial swelling following surgical extraction of a lower third molar[J]. Photomed Laser Surg, 2009, 27(1): 21-24.

[7]Ferrante M, Petrini M, Trentini P, et al. Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower third molars[J]. Lasers Med Sci, 2013, 28(3): 845-849.

[8]Fabre HS, Navarro RL, Oltramari-Navarro PV, et al. Anti-inflammatory and analgesic effects of low-level laser therapy on the postoperative healing process[J]. J Phys Ther Sci, 2015, 27(6): 1645-1648.

[9]Clokie C, Bentley KC, Head TW. The effects of the helium-neon laser on postsurgical discomfort: A pilot study[J]. J Can Dent Assoc, 1991, 57(7): 584-586.

[10]Aras MH, Güng?rmü? M. Placebo-controlled randomized clinical trial of the effect two different low-level laser therapies(LLLT)-intraoral and extraoral-on trismus and facial swelling following surgical extraction of the lower third molar[J]. Lasers Med Sci, 2010, 25(5): 641-645.

[11]Ruvo AT, Shugars DA, White RP Jr, et al. The impact of delayed clinical healing after third molar surgery on health-related quality-of-life outcomes[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63(7): 929-935.