張昊　侯亞麗　董福生　李向軍　林瑞華

口腔治療時患者容易產(chǎn)生焦慮恐懼情緒[1]，一部分患者甚至?xí)l(fā)展為牙科恐懼癥[2-3]。近年來，在國內(nèi)外開始將異丙酚作為鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于口腔治療中[3-6]。最近，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜也開始被應(yīng)用到口腔治療中[7-8]。本研究在第三磨牙拔除手術(shù)中分別采用靶控異丙酚輸注和異丙酚復(fù)合瑞芬太尼輸注鎮(zhèn)靜，并用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，以比較2 種方法的效果及安全性。

1　資料與方法

1.1　對象選擇與分組

60 例擇期接受第三磨牙拔除術(shù)的住院患者，男性39 例，女性21 例， 年齡 18～49 歲， ASA分級I～Ⅱ級。隨機(jī)將患者分為2 組， P組即異丙酚組(n=30)和PR組即異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組(n=30)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

2 組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立上肢靜脈通路，靜點林格氏液。用S/5多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司，美國)常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率、和血氧飽和度(SpO2)。應(yīng)用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀(Schiller公司，瑞士)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。

異丙酚組：用滴定法經(jīng)雙通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 g/ml，每2 min增加濃度0.2 g/ml。應(yīng)用改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分(表 1) 評價麻醉鎮(zhèn)靜深度，至OAA/S評分3分時， 2%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液局麻后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中根據(jù)情況，調(diào)節(jié)異丙酚靶控濃度，保持OAA/S(observer assessment of alertness/sedation score)評分為3分至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中如血氧飽和度低于93%，立即給予吸氧。手術(shù)結(jié)束時，立即停止異丙酚輸注，待患者清醒，Narcotrend指數(shù)(NI指數(shù))達(dá)到清醒狀態(tài)即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)[9]≥9 min時送回病房。

表 1　改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分

異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組：經(jīng)雙通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控輸注瑞芬太尼目標(biāo)濃度為1 ng/ml，并維持該濃度至手術(shù)結(jié)束；用滴定法靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8 g/ml， 每2 min增加濃度0.2 g/ml。應(yīng)用改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分(表 1) 評價麻醉鎮(zhèn)靜深度，至OAA/S評分3 分時， 2%利多卡因與1∶200 000腎上腺素混合液局麻后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中根據(jù)情況，調(diào)節(jié)異丙酚靶控濃度，保持OAA/S評分為3 分至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中如血氧飽和度低于93%，立即給予吸氧。手術(shù)結(jié)束時，立即停止異丙酚及瑞芬太尼輸注，待患者清醒，Narcotrend指數(shù)(NI指數(shù))達(dá)到清醒狀態(tài)即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)≥9 分時送回病房。

1.3　2 組患者均由同1 名醫(yī)生進(jìn)行實施拔牙

觀察手術(shù)過程中患者在拔牙時的反應(yīng)情況。記錄兩組患者入室平靜后(T0)、輸注異丙酚或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼起效時(T1)、局麻時(T2)、手術(shù)開始(T3)、術(shù)中(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)以及出室時(T6)的心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率和NI指數(shù)，并記錄相關(guān)并發(fā)癥或相關(guān)反應(yīng)情況、藥物輸注情況、患者是否滿意以及術(shù)者對2 組患者術(shù)中反應(yīng)的評價。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2 組患者一般資料各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。

注： 2 組相比較， 無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05

各監(jiān)測指標(biāo)情況：呼吸頻率在T1、T2、T3、T4和T5時PR組低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血氧飽和度在T1、 T2、 T3和T5時PR組均低于P組(P<0.05)，但均基本在正常范圍內(nèi)； 但PR組中有22 人血氧飽和度術(shù)中低于93%，需給予吸氧， P組中血氧飽和度術(shù)中均高于93%，無需吸氧。心率、收縮壓、舒張壓及NI值度2 組無明顯差異(表 3)。

2 組患者對于鎮(zhèn)靜情況滿意率均為30/30(P>0.05)。 術(shù)者對于2 組患者的評價為在牙脫位等刺激較強(qiáng)的操作時PR組患者的反應(yīng)好于P組。

2 組患者相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)方面，牙拔出時的不適感及術(shù)后疼痛方面，PR組低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表 4)。

在異丙酚起效時的靶控血漿藥物濃度和平均劑量方面，PR組低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表 5)

3　討　論

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手術(shù)拔除[10-12]，這是口腔頜面外科常見的手術(shù)之一。手術(shù)大多需要切開牙齦，翻開粘骨膜，去除牙周圍部分骨組織，部分需牙齒截斷，以解除阻力而拔出牙齒。這個過程中需要用到骨鑿、骨錘、高速鉆和超聲骨刀等。手術(shù)過程和器械都會引起或加重患者的恐懼感，引起血流動力學(xué)改變。近年來異丙酚鎮(zhèn)靜也開始被應(yīng)用于口腔治療中[13-14]，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜在國外也有個別學(xué)者應(yīng)用在第三磨牙拔除手術(shù)中[7]。我們將這2 種方法應(yīng)用于第三磨牙拔除術(shù)，觀察并比較2 種方法的鎮(zhèn)靜效果及其安全性。

表 3　2 組患者各時間點心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和NI指數(shù)的比較

注： 與P組比較， ①P<0.05

表 4　2 組患者相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)

注： 與P組比較， ①P<0.05(完全遺忘: 指局麻和拔牙過程均遺忘; 部分遺忘: 指只記得局麻過程或者只記得全部或部分拔牙過程)

本觀察結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜期間兩組心率、血壓和呼吸頻率均無明顯差異。血氧飽和度方面，PR組稍低于P組，PR組有22人需要吸氧，表明在呼吸抑制方面P組優(yōu)于PR組，但吸氧后PR組可達(dá)到正常范圍。在鎮(zhèn)靜深度方面， NI指數(shù)2 組無明顯差異。 2 組均無心血管不良反應(yīng)發(fā)生。以上結(jié)果表明，在呼吸抑制方面，異丙酚組優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組。

表 5　2 組異丙酚輸注情況

注： ①與P組比較，P<0.05 [起效時間： 指從給藥開始至OAA/S評分3 分的時間； 恢復(fù)時間： 指從手術(shù)結(jié)束到患者清醒，Narcotrend指數(shù)(NI指數(shù))達(dá)到清醒狀態(tài)即95～100，改良麻醉后出院評分(PADS)≥9 min的時間]

在患者舒適程度方面，牙脫位時有不適感者異丙酚組有8 人，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組0 人，產(chǎn)生遺忘者(包括完全遺忘和部分遺忘)異丙酚組有12 人， 異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組23 人。 2 組均未出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。以上結(jié)果表明，在舒適程度方面，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組優(yōu)于異丙酚組。

從恢復(fù)時間來看，異丙酚組為(8.67±2.339) min； 異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組為(8.93±1.639) min。所以在恢復(fù)時間上2 組基本相同。

從患者滿意度來看， 2 組患者均表示滿意，無明顯差別。

綜上所述，在第三磨牙拔除術(shù)中，靶控輸注異丙酚和靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜這兩種方法都是安全有效的。在吸氧狀態(tài)下，靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜優(yōu)于異丙酚鎮(zhèn)靜。

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