韓婧文 任詩(shī)琦 劉星宇 郎鑫 儲(chǔ)夢(mèng)詩(shī) Waseem Saleh Abdo Kaid Algumaei 鄭艷

蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000

顳下頜關(guān)節(jié)是人體中較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)及相鄰的軟骨組織復(fù)雜多變[1]。髁突是下頜骨的重要生長(zhǎng)區(qū)之一[2]，在下頜生長(zhǎng)發(fā)育以及功能運(yùn)動(dòng)中均發(fā)揮著重要作用，它的生長(zhǎng)使下頜骨向前向下生長(zhǎng)，并逐漸增高[3]。髁突生長(zhǎng)區(qū)受到局部因素的影響，可引起下頜骨發(fā)育不足或發(fā)育過(guò)度，造成面部畸形[4]。近年來(lái)，許多學(xué)者[5-8]利用影像學(xué)技術(shù)對(duì)髁突的特征進(jìn)行了研究，并證明髁突的特征與骨面型存在關(guān)聯(lián)。但當(dāng)前的研究[5-8]相對(duì)片面，沒(méi)有對(duì)各種垂直和矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系進(jìn)行全面考察。本研究旨在測(cè)量和分析具有不同垂直和矢狀骨面型的成人髁突特征的差異，探究骨面型與髁突特征的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016—2020年于蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院就診患者180例，男女各半，所有患者均為恒牙期，年齡18～25歲，頜面部基本左右對(duì)稱，牙列完整，無(wú)正畸治療史、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史、創(chuàng)傷史或外科治療史。在患者知情同意的情況下，收集患者的頭顱定位側(cè)位片和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）資料。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

分析樣本患者的頭顱定位側(cè)位片，根據(jù)∠ANB、∠MP-FH和∠MP-SN將患者分為不同的垂直及矢狀骨面型，共分為骨性Ⅰ類低角等9組，具體分組標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，每組20例，男女各半。9組患者的年齡見(jiàn)表2，經(jīng)單因素方差分析，各組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同骨面型的分組標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Grouping criteria of different skeletal facial types

表2 各組患者的年齡及單因素方差分析Tab 2 Age of each group and One-Way ANOVA n=20，±s

表2 各組患者的年齡及單因素方差分析Tab 2 Age of each group and One-Way ANOVA n=20，±s

1.3 測(cè)量方法

本研究的測(cè)量項(xiàng)目、各測(cè)量項(xiàng)目的定義及定點(diǎn)方法見(jiàn)表3和圖1、2。使用Invivo6軟件（版本號(hào)6.0.3，美國(guó)Anatomage公司產(chǎn)品）進(jìn)行測(cè)量。使用軟件的面積測(cè)量功能，測(cè)量水平截面上髁突的最大橫截面積（圖1）；其余測(cè)量項(xiàng)目（表3、圖2）使用該軟件中的3DAnalysis功能，建立測(cè)量項(xiàng)目后，在三維視圖中定點(diǎn)，軟件自動(dòng)得出測(cè)量數(shù)據(jù)。

圖1 應(yīng)用Invivo6軟件的面積測(cè)量功能測(cè)量髁突最大橫截面積Fig 1 The area measurement function of Invivo6 is used for measuring the maximum cross-sectional area of condyle

圖2 應(yīng)用Invivo6 軟件的3DAnalysis功能進(jìn)行定點(diǎn)及測(cè)量Fig 2 The 3DAnalysis function of Invivo6 software is used for fixing points and measurements

表3 測(cè)量項(xiàng)目及定點(diǎn)Tab 3 Measurement items and fixed points

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)各測(cè)量項(xiàng)目的左、右兩部分進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表4，可見(jiàn)多數(shù)測(cè)量項(xiàng)目左右兩側(cè)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅有極個(gè)別組間出現(xiàn)左右兩側(cè)具有較小差異的情況（P＜0.05），可能是因?yàn)闃颖緮?shù)量較少的誤差所致。將左右兩側(cè)數(shù)據(jù)混合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)混合后的所有測(cè)量值進(jìn)行單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

表4 各測(cè)量項(xiàng)目左、右兩部分配對(duì)樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（P值）Tab 4 Results of paired-samples t test of left and right sides of each measurement item(P value)

2 結(jié)果

各項(xiàng)目的測(cè)量結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較見(jiàn)表5～7，分別對(duì)不同垂直骨面型和矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系進(jìn)行分析。

表5 各組測(cè)量項(xiàng)目的測(cè)量結(jié)果Tab 5 Results of each measurement item of each group ±s

表5 各組測(cè)量項(xiàng)目的測(cè)量結(jié)果Tab 5 Results of each measurement item of each group ±s

2.1 垂直骨面型與髁突特征的關(guān)系

2.1.1 髁突形態(tài) 髁突長(zhǎng)軸徑、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度在各矢狀骨面型的患者中表現(xiàn)為低角組＞高角組的差異或趨勢(shì)，提示髁突的形態(tài)與垂直骨面型相關(guān)。無(wú)論何種矢狀骨面型，低角患者多具有較粗大的髁突，高角患者多具有較細(xì)小的髁突。

2.1.2 關(guān)節(jié)間隙 各矢狀骨面型患者的關(guān)節(jié)前、上、內(nèi)側(cè)間隙均表現(xiàn)為低角組＞高角組，提示無(wú)論何種矢狀骨面型，低角患者的關(guān)節(jié)間隙大于高角患者。

2.1.3 關(guān)節(jié)窩形態(tài) 各矢狀骨面型患者的關(guān)節(jié)窩深度均表現(xiàn)為低角組和均角組＞高角組，骨性Ⅰ、Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)窩寬度為高角組＞均角組和低角組，提示低角、均角患者的關(guān)節(jié)窩傾向于深而窄，而高角患者的關(guān)節(jié)窩則傾向于淺而寬。

2.1.4 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度在骨性Ⅲ類患者中表現(xiàn)為低角組＞高角組，而在骨性Ⅰ、Ⅱ類患者中也有此趨勢(shì)，提示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度與垂直骨面型有一定的相關(guān)性，低角患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較大，高角患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小。

2.1.5 升支高度 升支高度在骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者中表現(xiàn)為明顯的低角組＞高角組，提示升支高度與垂直骨面型之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，低角患者的升支長(zhǎng)，高角患者的升支短。

總體來(lái)說(shuō)，垂直骨面型與髁突形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩形態(tài)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度、升支高度的關(guān)系較為密切。

2.2 矢狀骨面型與髁突特征的關(guān)系

2.2.1 髁突形態(tài) 除低角患者髁突短軸徑表現(xiàn)為骨性Ⅲ類和Ⅱ類＞Ⅰ類，高角患者頸部寬度表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅱ類之外，其余反映髁突形態(tài)的指標(biāo)在各組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但大部分表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅰ、Ⅱ類的趨勢(shì)，反映出骨性Ⅲ類患者髁突比較粗大，骨性Ⅰ類和Ⅱ類患者髁突比較細(xì)小。另外，僅在高角患者中，髁突高度及上部高度表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅰ類＞Ⅲ類，這可能為高角患者的特征性表現(xiàn)。

2.2.2 關(guān)節(jié)間隙 各垂直骨面型患者的各關(guān)節(jié)間隙均表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類或呈現(xiàn)類似的趨勢(shì)，說(shuō)明骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)間隙大，骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)間隙小。

表6 不同垂直骨面型各測(cè)量項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（P值）Tab 6 Statistical results of each measurement item in different vertical skeletal facial types(P value)

2.2.3 關(guān)節(jié)窩形態(tài) 在低角與高角患者中，關(guān)節(jié)窩深度均表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類，而關(guān)節(jié)窩寬度均表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅱ類，提示骨性Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)窩深而窄，骨性Ⅲ類患者的關(guān)節(jié)窩淺而寬。

2.2.4 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度在高角患者中表現(xiàn)為骨性Ⅱ類＞Ⅲ類，在低角、均角中也呈現(xiàn)此趨勢(shì)，提示骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較大，骨型Ⅲ類患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小。

2.2.5 升支高度 升支高度僅在低角患者中表現(xiàn)為骨性Ⅲ類＞Ⅰ類＞Ⅱ類，這可能是低角患者的特征性表現(xiàn)。

總體來(lái)說(shuō)，矢狀骨面型對(duì)髁突形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩形態(tài)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度、升支高度影響較小，本研究采用的測(cè)量項(xiàng)目在大部分組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但可表現(xiàn)出一定的趨勢(shì)。髁突高度及上部高度在高角患者間的差異、升支高度在低角患者間的差異，可能分別為高角、低角患者的特征性表現(xiàn)。

表7 不同矢狀骨面型各測(cè)量項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（P值）Tab 7 Statistical results of each measurement item in different sagittal skeletal facial types(P value)

3 討論

3.1 2類髁突形態(tài)特征明顯的骨面型

通過(guò)對(duì)本研究測(cè)量數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角患者、骨性Ⅲ類低角患者的髁突具有較其他骨面型患者更為明顯的形態(tài)特征。骨性Ⅲ類低角患者髁突長(zhǎng)、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度均明顯大于其他骨面型患者，而髁突的高度、上部高度較小，提示該類患者髁突呈現(xiàn)髁頭短粗、頸部寬大、整體矮胖的形態(tài)；骨性Ⅱ類高角患者髁突短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度明顯小于其他骨面型患者，而髁突高度、上部高度大于大多數(shù)其他骨面型的患者，提示該類患者髁突呈現(xiàn)髁頭細(xì)長(zhǎng)、頸部縮窄、整體高瘦的形態(tài)，這與王歡等[9]的研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類低角患者升支高度明顯大于其他類型骨面型患者，而骨性Ⅱ類高角患者升支高度則明顯小于其他類型骨面型患者。其他研究[10-17]也證明低角患者升支長(zhǎng)，高角患者升支短這一現(xiàn)象。Bj?rk[18]的研究表明，髁突主要向上、向前生長(zhǎng)，在垂直方向上的生長(zhǎng)使得下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜角減??；而髁突在矢狀方向上的生長(zhǎng)使得下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜角增大。由此可以推測(cè)：形態(tài)矮胖的髁突的生長(zhǎng)方式主要為垂直向生長(zhǎng)，其對(duì)升支增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)度大，并使得下頜逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，即下頜前部向前向上轉(zhuǎn)動(dòng)，更傾向于形成低角的垂直骨面型和Ⅲ類矢狀骨面型；而形態(tài)瘦長(zhǎng)的髁突的生長(zhǎng)方式則主要為矢狀向生長(zhǎng)，雖然整體髁突較長(zhǎng)，但對(duì)升支的增長(zhǎng)貢獻(xiàn)度較小，這樣的生長(zhǎng)方式使得下頜順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，即下頜前部向后向下轉(zhuǎn)動(dòng)，更傾向于形成高角的垂直骨面型和Ⅱ類矢狀骨面型，這可以與其他研究[19-20]的結(jié)果互相印證。

3.2 髁突特征與垂直骨面型存在關(guān)聯(lián)

在3類不同矢狀骨面型中，低角患者的髁突長(zhǎng)、短軸徑、最大橫截面積、頸部寬度都明顯大于高角患者，與其他研究[21-22]的結(jié)果一致。另外，Saccucci等[23]還發(fā)現(xiàn)：低角患者的髁突表面積與體積更大，這在某種程度上也能與上述發(fā)現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，說(shuō)明低角患者髁突較粗大，而高角患者髁突較細(xì)小。關(guān)節(jié)上間隙在骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者中均有低角組＞高角組這一趨勢(shì)，這與Burke等[24]的發(fā)現(xiàn)一致，反映出低角患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置較低。目前已有眾多學(xué)者的研究表明低角患者咬肌肌力強(qiáng)、肌電活動(dòng)水平高[25-27]，咬肌功能增強(qiáng)加劇下頜骨逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，即前部向前向上轉(zhuǎn)動(dòng)，使下頜角減小[28]，同時(shí)將牽拉髁突至較低的位置[5]，造成低角患者關(guān)節(jié)上間隙較大，進(jìn)一步有利于髁突的發(fā)育，形成粗大的形態(tài)。Chen等[29]的研究表明：一些骨性Ⅲ類高角患者冠突形態(tài)受損，導(dǎo)致顳肌垂直肌肉收縮效率的降低，使下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角增大。還有學(xué)者[30-31]歸納得出：咀嚼肌在不同垂直骨面型的患者中功能不同，可能與咀嚼肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、方向，以及嚼肌機(jī)械效益不同有關(guān)。本研究通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在骨性Ⅱ類患者中關(guān)節(jié)前間隙在低角組和高角組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為低角組＞高角組，骨性Ⅰ、Ⅲ類患者中也有此趨勢(shì)，關(guān)節(jié)后間隙無(wú)明顯差異；但有學(xué)者[10]認(rèn)為，關(guān)節(jié)前后間隙在各類垂直骨面型患者中并無(wú)明顯差異，因此該結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。在各類矢狀骨面型的低角患者中，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均較大。陳潔等[5]認(rèn)為其原因可能是低角患者咀嚼肌肌力大，髁突內(nèi)極應(yīng)力大，對(duì)關(guān)節(jié)窩內(nèi)壁的刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)間隙較大；且低角患者髁突大且關(guān)節(jié)窩較窄，表明低角患者髁突的位置偏向關(guān)節(jié)窩的外側(cè)。高角組的關(guān)節(jié)窩較淺，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度較小，而低角組則相反。李晨等[32]認(rèn)為：一方面，因?yàn)楦呓腔颊唛_(kāi)口時(shí)所需要打開(kāi)的咬合較小，所以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度小，且高角患者咀嚼肌力量較弱，使得關(guān)節(jié)窩發(fā)育較淺；另一方面，平坦的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和淺的關(guān)節(jié)窩使得髁突更易向前生長(zhǎng)，使下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜平面角增大。

3.3 髁突特征與矢狀骨面型存在關(guān)聯(lián)

在垂直骨面型相同的情況下，各測(cè)量項(xiàng)目在大多數(shù)矢狀骨面型不同組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在一定程度上能夠反映出垂直骨面型與髁突形態(tài)的聯(lián)系比矢狀骨面型更強(qiáng)，這與Hasebe等[21]的研究結(jié)果一致。在低角組中，骨性Ⅲ類患者的髁突長(zhǎng)軸徑大于Ⅰ類與Ⅱ類；在高角組中，骨性Ⅲ類患者的最大橫截面積大于Ⅱ類患者，其余組間也有這樣的趨勢(shì)，說(shuō)明骨性Ⅲ類患者的髁突較粗大，而骨性Ⅱ類患者的髁突則較細(xì)小。骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)上間隙、內(nèi)側(cè)間隙較小，而骨性Ⅱ類患者的情況與之相反，這與Bench等[33]的結(jié)果一致。H?nicke等[34]發(fā)現(xiàn)：骨性Ⅱ類患者咀嚼肌活動(dòng)性高于骨性Ⅲ類患者；根據(jù)陳潔等[5]的結(jié)論可以推測(cè)，骨性Ⅱ類患者髁突被牽拉至低位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)上間隙增大，髁突內(nèi)極應(yīng)力大，對(duì)關(guān)節(jié)窩內(nèi)壁的刺激導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)間隙增大。本研究發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)后間隙在骨性Ⅱ、Ⅲ類患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)后間隙較大，關(guān)節(jié)前間隙在3組間無(wú)明顯差異，這提示骨性Ⅱ類患者在關(guān)節(jié)窩中更靠前，與Kikuchi等[35]的說(shuō)法一致。但也有學(xué)者認(rèn)為：關(guān)節(jié)前、后間隙在Ⅰ、Ⅱ類患者間[36]，Ⅰ、Ⅲ類患者間[37]，或3類患者間[38]均有明顯差異，該結(jié)果還需要進(jìn)一步考證。骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)窩淺而寬，骨性Ⅱ類患者關(guān)節(jié)窩深而窄，此結(jié)果與Katsavrias等[39]的結(jié)果一致。

3.4 不同骨面型髁突特征在臨床治療中的意義

本研究通過(guò)測(cè)量分析可知：骨面型尤其是垂直骨面型與髁突的特征存在密切的聯(lián)系，在臨床治療過(guò)程中要加強(qiáng)對(duì)髁突及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)注。對(duì)于高角患者，由于其關(guān)節(jié)間隙較小，在治療時(shí)應(yīng)避免在短時(shí)間內(nèi)對(duì)髁突進(jìn)行較大程度的移動(dòng)，密切關(guān)注其關(guān)節(jié)間隙的變化，避免造成顳下頜關(guān)節(jié)的不適及病變。骨性Ⅱ類及高角患者髁突較細(xì)小，由Arnett等[40]和Franchi等[41]的研究可知，髁突體積及表面積的減小不利于顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，骨性Ⅱ類及低角患者可能更易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位，在治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)。由于咀嚼肌影響髁突的形態(tài)及位置，因此在治療時(shí)可以配合對(duì)咀嚼肌的訓(xùn)練，有利于提高治療效果并維持治療效果穩(wěn)定。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究可以得出以下結(jié)論。1）骨性Ⅱ類高角、骨性Ⅲ類低角患者髁突特征明顯，其特征與下頜發(fā)育有關(guān)。2）髁突特征與垂直骨面型存在關(guān)聯(lián)。低角患者髁突粗大，關(guān)節(jié)間隙大，關(guān)節(jié)窩深而窄，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度大，升支長(zhǎng)；而高角患者髁突細(xì)小，關(guān)節(jié)間隙小，關(guān)節(jié)窩淺而寬，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度小，升支短。3）髁突特征與矢狀骨面型存在關(guān)聯(lián)。骨性Ⅲ類患者髁突粗大，關(guān)節(jié)間隙小，關(guān)節(jié)窩淺而寬，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度小；而骨性Ⅱ類患者髁突細(xì)小，關(guān)節(jié)間隙大，關(guān)節(jié)窩深而窄，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度大。4）垂直骨面型與髁突特征的關(guān)聯(lián)程度較矢狀骨面型更強(qiáng)。5）在臨床治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)髁突及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)注。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。