李清，田惠軍，李洪發(fā)

（天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科，天津300070）

目前，臨床上普遍應用CBCT 對顱頜面解剖結(jié)構(gòu)、顳下頜關節(jié)、上氣道、牙齒牙根及基骨牙槽骨邊界情況進行定性和定量的測量研究。CBCT 與傳統(tǒng)放射影像及MRI 相比，檢測顳下頜關節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及骨性病變更為有效[1-2]。曾經(jīng)對顳下頜關節(jié)窩和其相關解剖結(jié)構(gòu)的研究多基于二維方向上，尤其是傳統(tǒng)二維影像對顳下頜關節(jié)窩影像顯示多有失真，與相鄰或?qū)?cè)解剖結(jié)構(gòu)的X 線影像重疊，不利于臨床醫(yī)生及科研工作者的檢查、測量及研究，也較難對解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)及位置做出準確的定位和判斷，容易造成測量結(jié)果的誤差。因此，本研究的目的是對青少年骨面型患者顳下頜關節(jié)窩及其相關結(jié)構(gòu)的三維解剖形態(tài)進行測量分析，為此類患者的臨床診斷分析及治療提供一定的參考和相對指導。

1 對象與方法

1.1 對象 從天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科患者資料庫中選取2010 年6 月—2019 年1 月來我院就診的有CBCT 影像資料的12～18 歲的患者60 例，骨性Ⅱ類高角組30 例，骨性Ⅰ類均角志愿者組30例，男女各半。

1.1.1 病例納入標準 （1）矢狀骨面型納入標準：骨性Ⅰ類：0°＜ANB＜5°，雙側(cè)上下頜第一磨牙為中性關系。骨性Ⅱ類：ANB≥5°，雙側(cè)上下頜第一磨牙為遠中關系。（2）垂直骨面型納入標準：均角型：27.3°≤MP-SN≤37.7°且62%≤FHI＜65%；高角型：MP-SN＞27.3°且FHI＜62%。（3）體格發(fā)育指標基本正常，身體具有良好的健康水平，口腔頜面部先天發(fā)育無異常，無家族遺傳病史。（4）面部發(fā)育基本對稱，不存在明顯功能因素導致的下頜偏斜，無類風濕性疾病，口腔頜面部無重大外傷導致的組織損傷，無正畸史、無正頜手術(shù)史、無美容史。（5）牙周狀況良好，無牙齦炎癥、牙周炎。（6）牙齒數(shù)目正常，無先天缺牙。（7）雙側(cè)顳下頜關節(jié)基本正常，發(fā)育基本對稱，無顳下頜關節(jié)紊亂癥狀。對納入研究對象告知研究目的、內(nèi)容及拍攝CBCT 可能存在風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法 本試驗采用Invivo5 三維重建軟件對使用CBCT 掃描重組斷層影像后獲得的數(shù)字化DICOM 影像文件資料進行三維數(shù)字化重建后，應用Invivo5 軟件中自帶的頭位校正功能進行受試者頭位的校正，即準確定位數(shù)字化重建后受試者所在的三維坐標系及參考平面。在數(shù)據(jù)定點及數(shù)據(jù)測量過程中采用多平面重建技術(shù)（multi-planer reconstruction，MPR）確定測量點及測量線距與角度[3]，為盡量減少測量過程中產(chǎn)生的不必要的誤差，所有測量數(shù)據(jù)均由同一個測試人員測量3 次，每次測量時間間隔為7 d，并將測量數(shù)據(jù)取平均值，作為最終測量值。

1.3 測量項目

1.3.1 測量項目參考平面 （1）前顱底平面：即SN平面，該平面的確定是通過鼻根點（N 點）和蝶鞍點（S點）的連線所確定的參考平面。（2）眶耳平面：即FH 平面，該平面的確定是通過耳點（P 點）與眶下點（Or 點）的連線所確定的參考平面。（3）下頜平面：即NP 平面，該平面的確定是通過頦頂點（Go點）與下頜角點（Gn 點）連線所確定的面。（4）腭平面：即PP 平面，該平面是通過鼻嵴點（Ans 點）與后鼻嵴點（Pns 點）連線所確定，見圖1。

1.3.2 顳下頜關節(jié)窩相關解剖結(jié)構(gòu)測量點 （1）cf 點：矢狀向顳下頜關節(jié)窩最高點。（2）ae 點：矢狀向顳下頜關節(jié)窩最低點。（3）ar 點：矢狀向顳下頜關節(jié)窩最后點。（4）Ans 點：前鼻嵴點。（5）Pns 點:后鼻嵴點。（6）S 點：蝶鞍點。（7）cf’點：cf 在SN 平面上的投影點。（8）ae’點：ae 在SN 平面上的投影點。（9）ar’點：ar 在SN 平面上的投影點，見圖1。

1.3.3 顳下頜關節(jié)窩相關測量線距及角度（1）cf’-Ans：顳下頜關節(jié)窩最高點在SN 平面上的投影點與前鼻嵴點的距離。（2）cf-Pns：顳下頜關節(jié)窩最高點與后鼻嵴點的距離。（3）cf-s:顳下頜關節(jié)窩最高點與蝶鞍點的距離。（4）ae-Ans:顳下頜關節(jié)窩最低點與前鼻嵴點的距離。（5）ae-Pns :顳下頜關節(jié)窩最低點與后鼻嵴點的距離。（6）ar-Ans :顳下頜關節(jié)窩最后點與前鼻嵴點的距離。（7）ar-Pns:顳下頜關節(jié)窩最后點與后鼻嵴點的距離。（8）ar-s:顳下頜關節(jié)窩最后點至S 點的距離。（9）cf’-s:顳下頜關節(jié)窩最高點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（10）ae’-s:顳下頜關節(jié)窩最低點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（11）ar’-s:顳下頜關節(jié)窩最后點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（12）cf-cf’:顳下頜關節(jié)窩最高點至其在SN 平面上的投影點的距離。（13）ae-ae’:顳下頜關節(jié)窩最低點至其在SN 平面上投影點的距離。（14）ar-ar’：顳下頜關節(jié)窩最后點至其在SN 平面上的投影點的距離。（15）ae-ar：顳下頜關節(jié)最低點至顳下頜關節(jié)窩最后點的距離。(16)∠cf-s-n：顳下頜關節(jié)窩最高點至蝶鞍點的連線與SN 平面所成角度。

圖1 測量參考平面及顳下頜關節(jié)窩測量點Fig 1 Measurement reference plane and point of TMJ fossa

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)均采用(±s 表示。兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 矢狀向相關測量指標結(jié)果 骨性Ⅱ類高角組與骨性Ⅰ類均角組相比，矢狀向相關測量指標結(jié)果中，只有部分測量指標具有統(tǒng)計學意義。ar-Ans、ar-s差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。cf-Pns、cf-s、cf’-s 具有顯著差異（P＜0.01），見表1。

2.2 垂直向相關測量指標結(jié)果 骨性Ⅱ類高角組與骨性Ⅰ類均角組相比，在垂直向相關測量指標結(jié)果中，所有測量指標均具有統(tǒng)計學意義或具有顯著差異。ae-ae’差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。cf-cf’、ar-ar’具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

2.3 角度相關測量指標 骨性Ⅱ類患者的∠cf-sn 較骨性Ⅰ類體現(xiàn)出更大的角度，具有顯著統(tǒng)計學意義,∠cf-s-n 具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

表1 骨性Ⅱ類高角與骨性Ⅰ類均角患者測量結(jié)果Tab 1 Measurement results between patients with high angle of bone type Ⅱand patients with average angle of bone type Ⅰ

骨性Ⅱ類高角組中，該骨面型對顳下頜關節(jié)窩垂直向位置的影響要大于該骨面型對顳下頜關節(jié)窩矢狀向位置的影響，骨性Ⅱ類患者的顳下頜關節(jié)窩頂較骨性Ⅰ類患者更向后上開大，骨性Ⅱ類高角患者的顳下頜關節(jié)窩更靠近顱底。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類患者的∠cf-s-n 較骨性Ⅰ類體現(xiàn)出更大的角度，即骨性Ⅱ類患者的顳下頜關節(jié)窩頂較骨性Ⅰ類患者更向后上開大。陳紅等[5]學者對骨性Ⅰ類及骨性Ⅱ類各40 名兒童的頭顱側(cè)位片的對比研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者相比，顱底角無明顯差異，但后顱底的變化較大，即骨性Ⅱ類患者的后顱底較骨性Ⅰ類患者體現(xiàn)為更向遠中向的延長，并表現(xiàn)出后顱底的角度順時針向后上的開大。有學者指出，顱底的形態(tài)的生長模式在出生之前的胎兒時期就已確定，這種顱底的生長型在出生后的生長發(fā)育過程中保持相對穩(wěn)定的趨勢[6-7]。在對于顱底形態(tài)與關節(jié)及關節(jié)窩關系的研究中，多數(shù)學者以關節(jié)角作為研究指標，本研究結(jié)果與國內(nèi)江久匯等學者的研究結(jié)果相似，在安氏Ⅱ類患者中，當顱底角增大時，關節(jié)角也隨之減小，當顱底角縮小時，關節(jié)角也隨之增大。不同錯畸形骨骼矢狀向上的變化往往協(xié)同垂直向上的骨骼關系不調(diào)，矢狀向上骨骼關系的不調(diào)往往也通過垂直向上骨骼的補償來代償這種矢狀向上骨骼的差異[8]。本研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角患者的顳下頜關節(jié)窩更靠近顱底，垂直骨面型對顳下頜關節(jié)窩位置的影響在骨性Ⅱ類患者中更明顯，但顱底、關節(jié)窩等這些骨性因素是否在垂直骨面型的發(fā)育中占決定性因素尚無明確證據(jù)，正如外國學者在其研究中所敘述的那樣，尚無明確證據(jù)證明在Ⅱ類錯的發(fā)生、發(fā)展中顱底、關節(jié)窩、頜骨這些骨性因素與牙性因素何者占據(jù)主導地位，但是功能及環(huán)境因素不容小覷，咀嚼、口呼吸、口腔不良習慣等對Ⅱ類錯矢狀向及垂直向關系不調(diào)的發(fā)生、發(fā)展也起到重要的作用。顱底、關節(jié)窩及頜骨這些骨性因素依然至關重要，對于沒有骨性Ⅱ類錯生長型的患者，早期矯治可獲得較好的效果，但是對表現(xiàn)出骨性Ⅱ類生長型的患者，生長型的Ⅱ類趨勢可能會影響早期矯治的效果。一旦乳牙列Ⅱ類關系建立以后，上下牙列的咬合關系就像一把鎖，進一步影響骨骼的發(fā)育。在治療過程中，通過打開咬合關系這把鎖，有可能可以阻止骨性Ⅱ類繼發(fā)性的骨性發(fā)展，一旦繼發(fā)性的骨性Ⅱ類骨性特征發(fā)育完成，會增加之后正畸治療的難度，并會導致治療的復發(fā)。

在骨性Ⅱ類的矯形治療中，臨床常將后縮的下頜導向相對靠前的位置。在下頜承受近中向的力量的時候，髁突和關節(jié)窩都在進行著組織的改建。顳下頜關節(jié)窩對于下頜近中向前導的力量會予以相應的組織改建，無論是處在生長發(fā)育期的青少年還是成人患者，顳骨會持續(xù)性、進行性的下頜前導帶來顳下頜關節(jié)髁狀突組織改建，但下頜長度的改變只有在幼年樣本中才有發(fā)現(xiàn)，在青少年及成年樣本中無法檢測出下頜長度的增長，下頜前導的效果與年齡、性別以及下頜前導量有關[9]。

綜上所述，顳下頜關節(jié)窩及其相關解剖結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)和骨性Ⅱ類高角的骨骼形態(tài)相關，臨床進行正畸治療時，需要進行全面評估、綜合考慮，對顳下頜關節(jié)窩及其解剖結(jié)構(gòu)位置、形態(tài)較正常相差較遠的病例，臨床上需給于足夠的重視，在正畸方案設計和臨床治療中應對牙齒和骨骼進行更多的代償，或通過正畸正頜聯(lián)合治療以獲得較好的治療效果。