周小娟 蔣曉敏

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，主要是指胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置，屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。近年來剖宮產(chǎn)發(fā)生率不斷上升，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示我國剖宮產(chǎn)率居世界第一，發(fā)生率高達45.6%。隨著二胎政策的全面開放，CSP 發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，檢查方法的簡單方便，其已成為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療的首選輔助檢查，因此CSP易診斷，致使報道病例增加。近年來諸多研究報道了孕5～10+6周孕囊前緣至子宮漿膜層最小距離(即最小矢狀肌厚度)可以作為一種簡單鑒別CSP和正常宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregancy,IUP)的超聲檢查方法，但對具體標準尚無定論[2～4]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠由于解剖位置的特殊，再加上瘢痕妊娠處沒有正常肌層和內(nèi)膜組織，肌層組織收縮功能差，一旦治療不及時或早期無法診斷，可隨時發(fā)生子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦生命安全造成威脅，因此早期診療可有效避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。本研究旨在探討應(yīng)用超聲測量最小矢狀肌厚度診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及選擇適合的治療方式，從而降低患者出血風(fēng)險，減輕患者創(chuàng)傷，提高治愈率。

資料與方法

1．一般資料及分組：以2019年7月～2020年7月在安徽省婦幼保健院住院治療的CSP患者73例為病例組(CSP組)，前次剖宮產(chǎn)史并在筆者醫(yī)院住院分娩及行早期妊娠檢查的84例孕婦為對照組(IUP組)，通過陰式彩色超聲多普勒測量研究對象在早孕期(5～10+6)的最小矢狀肌厚度，并根據(jù)最小矢狀肌厚度將CSP組分為A組(≤2mm)、B組(2～3mm)及C組(>3mm)。

2．納入及排除標準：(1)CSP組納入標準：既往有剖宮產(chǎn)史；經(jīng)血 β-hCG檢驗確診早期妊娠并終止妊娠；于筆者醫(yī)院門診接受超聲檢查及術(shù)后經(jīng)病理診斷為CSP診斷標準參照剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[14]。排除標準：有嚴重肝臟、腎臟疾病、嚴重糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)疾病。(2)IUP組納入標準：既往有剖宮產(chǎn)史；于筆者醫(yī)院門診接受早孕超聲檢查；妊娠至孕足月。排除標準：前置胎盤；胎盤植入。本研究參與者均知情同意，并通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

3.檢查方法：由美國GE公司生產(chǎn)的Philips IU22、GE Voluson E10及PhilipsEPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲的探頭頻率為3.0～5.0MHz。所有的妊娠早期超聲均經(jīng)陰道進行檢查，并由注冊的診斷性超聲醫(yī)生進行。經(jīng)陰道超聲檢查注意事項：檢查前排空膀胱，并在探頭上涂抹耦合劑，緩慢置入陰道內(nèi)部的子宮長軸切面上，判斷孕囊大小及瘢痕具體位置，經(jīng)子宮矢狀面測量出最小矢狀肌厚度，即將測量游標放置于妊娠囊(高回聲)的外緣及子宮漿膜層(高回聲)的內(nèi)緣，測量肌層的低回聲區(qū)。

4.治療方法：(1)清宮術(shù)包括：直接清宮、藥物(米非司酮+米索前列醇)+清宮、B 超引導(dǎo)下清宮、藥物+B超引導(dǎo)下清宮；(2)UAE術(shù)：子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)；(3)經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口妊娠物取出術(shù)(簡稱陰式)；(4)腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口妊娠物取出術(shù)(簡稱腹腔鏡切除術(shù))。

5.妊娠結(jié)局：CSP手術(shù)治療時記錄術(shù)中出血量、術(shù)前24h內(nèi)血β-HCG水平、術(shù)后48h血β-HCG水平，術(shù)后48h血β-HCG下降百分比(%)=(術(shù)前24h內(nèi)血β-HCG水平-術(shù)后48h血β-HCG水平)/術(shù)前24h內(nèi)血β-HCG水平×100%、住院天數(shù)、住院費用。

結(jié) 果

1.最小矢狀肌厚度的診斷準確性比較：對73例CSP組患者(2.9±1.2mm)和84例IUP組患者(9.0±5.3mm)最小矢狀肌厚度進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意(t=-6.9,P=0.000)。不同最小矢狀肌厚度診斷指標的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值結(jié)果，詳見表1。以最小矢狀肌厚度≤6mm為診斷指標,其ROC曲線下面積為0.968，詳見圖1。敏感度為100%、特異性為78.6%、陽性預(yù)測值為80.9%、陰性預(yù)測值為100%。

表1 最小矢狀肌厚度診斷準確性的比較(%)

圖1 最小矢狀肌厚度診斷CSP的ROC曲線圖

2．CSP3組患者的一般臨床資料比較:3組CSP患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時間及術(shù)前24h內(nèi)β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但對CSP患者妊娠天數(shù)進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。進一步Pearson相關(guān)分析顯示，CSP患者最小矢狀肌厚度與妊娠天數(shù)之間呈負相關(guān)(r=-0.5,P=0.003)。

表2 CSP組組間一般臨床資料的比較

3.CSP3組患者的治療方式比較：3組CSP患者治療方式比較，清宮術(shù)、陰式術(shù)治療方式間分布總的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.9，P=0.000)。進一步比較，A組比B組清宮術(shù)治療方式比例低，陰式術(shù)治療比例高(χ2=13.7，P=0.000)；A組比C組的清宮術(shù)治療比例低，陰式術(shù)治療比例高(χ2=17.1，P=0.000)，B組與C組比較，清宮術(shù)、陰式術(shù)治療方式分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.4，P=0.843)，詳見表3。本研究對象中兩例CSP患者因陰道大量出血行UAE術(shù)，1例行腹腔鏡切除手術(shù)，均治療成功，其最小矢狀肌厚度均<2mm。

表3 CSP組組間治療方式的分布[n(%)]

4.清宮術(shù)治療CSP患者的妊娠結(jié)局比較：對42例行清宮術(shù)的CSP患者妊娠結(jié)局比較，3組CSP患者間的術(shù)中出血量及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進一步比較，A組比B組及C組術(shù)中出血量及住院費用均較多(P<0.05)，B組與C組術(shù)中出血量及住院費比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組間住院費用和術(shù)后48h β-HCG下降百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 CSP組組間行清宮術(shù)治療的妊娠結(jié)局比較

5.經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口妊娠物取出術(shù)治療CSP患者的妊娠結(jié)局比較：對28例行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口妊娠物取出術(shù)的CSP患者妊娠結(jié)局比較,術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費用和術(shù)后48h β-HCG下降百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 CSP組組間行陰式術(shù)治療的妊娠結(jié)局比較

結(jié) 果

目前關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究者認可的CSP發(fā)病機制是子宮切口缺損學(xué)說，即剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮前壁下段肌層及內(nèi)膜，使其連續(xù)性中斷，導(dǎo)致肌層組織愈合不佳存在微小縫隙，受精卵著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處，形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。另有部分研究者對CSP患者進行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者切口瘢痕周圍血管增生，子宮下段肌層較正常肌層明顯凹陷，肌層呈炎性改變[7]。因此當(dāng)妊娠囊種植于瘢痕處時，滋養(yǎng)細胞為獲取更多生長所需的營養(yǎng)則直接侵入子宮肌層，導(dǎo)致剩余肌層變薄，收縮功能差。如果沒有及早診斷與治療，可能會發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，嚴重危及孕婦生命安全[8]。近年來有研究顯示超聲測量最小矢狀肌厚度在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中有一定的應(yīng)用價值。

康利紅[9]對孕10周之前的孕婦行經(jīng)陰道超聲檢查，其中確診37例CSP，診斷敏感度為92.5%，認為經(jīng)陰道超聲檢查是CSP的主要檢查方法。魯衛(wèi)真[10]近一步比較了38例CSP及IUP患者的子宮下段肌層厚度，發(fā)現(xiàn)了CSP患者最小矢狀肌厚度明顯小于IUP患者，提出最小矢狀肌厚度可作為鑒別CSP的重要指標之一。Moschos等[11]的研究驗證了這一結(jié)果，認為孕囊距子宮漿膜層距離<5mm時即可區(qū)分開剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮內(nèi)妊娠的正常植入。在本研究中，超聲測量CSP患者的最小矢狀肌厚度明顯小于IUP組，且相關(guān)分析顯示CSP患者最小矢狀肌厚度與妊娠天數(shù)之間呈負相關(guān)，即CSP患者隨著妊娠天數(shù)的增加，最小矢狀肌厚度逐漸變薄，提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，若不及時終止妊娠，其隨著妊娠繼續(xù)，終止妊娠治療時發(fā)生不良結(jié)局的可能性增加，同時相關(guān)研究證明遠期發(fā)生胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險大大提高[12]。本研究結(jié)果也顯示CSP患者最小矢狀肌厚度均≤6mm。以最小矢狀肌厚度6mm為診斷標準，ROC曲線下面積為0.968，敏感度為100%，特異性為78.6%，陽性預(yù)測值為80.9%，陰性預(yù)測值為100%，顯示出一定的診斷效能；若以最小矢狀肌厚度5mm為診斷標準，其診斷的敏感度未達100%，但特異性有一定的增加，因此超聲測量最小矢狀肌厚度在臨床中有助于超聲科醫(yī)生更加精準診斷CSP。

近年來也有相關(guān)案例報道過CSP患者期待治療成功，但仍未能完全避免發(fā)生子宮破裂大出血、胎盤植入等并發(fā)癥，且通常導(dǎo)致子宮切除，嚴重威脅孕婦生命安全[13]。由于CSP期待治療存在較多風(fēng)險，2016年國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會達成的共識指出，CSP的診治原則為早發(fā)現(xiàn)、早終止、早清除，臨床上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多建議其早期終止妊娠[14]。目前關(guān)于CSP的治療方法主要有藥物流產(chǎn)、清宮術(shù)(直接清宮、藥物+清宮、B 超引導(dǎo)下清宮、藥物+B超引導(dǎo)下清宮)、子宮動脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡、陰式手術(shù)等。有研究表明最小矢狀肌厚度可作為CSP患者術(shù)中發(fā)生大出血的獨立風(fēng)險因素[15,16]。此外，有研究者認為最小矢狀肌厚度>3.5mm且孕周<7周的CSP患者，在超聲引導(dǎo)下清宮，可減小發(fā)生大出血、子宮破裂的可能性[17]。另有研究者提出以最小矢狀肌厚度2mm作為行宮腔鏡治療與腹腔鏡治療的臨界值，CSP患者的術(shù)中出血量有顯著差別[18,19]，在本研究中行UAE治療及腹腔鏡治療的患者，其最小矢狀肌厚度均<2mm，與以上研究結(jié)果相符。同時本研究結(jié)果顯示最小矢狀肌厚度≤2mm的4例患者直接行清宮術(shù)治療后發(fā)生大出血，并且行輸血及搶救治療，但最小矢狀肌厚度≤2mm的另外17例患者行經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)，其相對安全，這間接說明經(jīng)陰道妊娠物切除術(shù)對嚴重的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療安全、經(jīng)濟、有效。

綜上所述，通過比較CSP患者與IUP孕婦最小矢狀肌厚度的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)最小矢狀肌厚度有助于CSP患者的診斷。在治療最小矢狀肌厚度≤2mm的CSP患者中，清宮術(shù)治療占比明顯減少，且行清宮術(shù)治療的CSP患者妊娠結(jié)局較差，因此最小矢狀肌厚度≤2mm的患者，不宜行清宮術(shù)治療，可選擇更適合的陰式術(shù)、UAE術(shù)及腹腔鏡妊娠物切除術(shù)等術(shù)式治療。臨床中根據(jù)超聲測量最小矢狀肌厚度對CSP患者進行評估，可有效避免過度診療，減少術(shù)中出血量，從而保證患者生命安全。但是本研究樣本量小，尚需開展多中心、大樣本量研究予以進一步證實。