劉和忠，孟 希，龔 鎧，李 響

0 引 言

手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手段,正常的角膜內(nèi)皮形態(tài)和功能是手術(shù)成功的重要保障。對于糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的患者,由于血糖升高或者不穩(wěn)定,影響到角膜葡萄糖的正常代謝,延遲了術(shù)后角膜組織修復(fù)。白內(nèi)障術(shù)前需常規(guī)檢測空腹血糖，但是血糖值只反應(yīng)某一時點(diǎn)的血糖,且易受降糖藥物的影響。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)則代表過去2～3個月血糖控制的平均值，并偶爾受血糖變化的影響，因此對HbA1c進(jìn)行測定，更能說明過去一段時間血糖控制的程度[1]。對于HbA1c的控制指標(biāo)國際上有較明確的規(guī)定，國際糖尿病聯(lián)盟 (IDF)建議HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)為<6.5%，而我國將糖尿病患者HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5%以下。當(dāng)HbA1c>8%，表示血糖控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制[2]。因此本文就將不同HbA1c水平與糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮形態(tài)進(jìn)行相關(guān)性分析，從而進(jìn)一步指導(dǎo)白內(nèi)障臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧2012年1月至2014年12月南京市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病的白內(nèi)障非超聲乳化加人工晶體植入患者,共99例112眼，男52例60眼，女47例52眼。年齡52～82(67.16±12.35)歲。病程1個月～16年，術(shù)前空腹血糖3.9～8.5 mmol/L。排除葡萄膜炎、青光眼、角膜病等眼部疾??；無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。按術(shù)前空腹血HbA1c水平[5.20～10.80(6.40±1.14)mmol/L]分為3組：HbA1c≤6.5%組，30例37眼，男16例18眼，女14例19眼，年齡55～82(69.43±10.11)歲；6.5%8.0%組，37例40眼，男20例23眼，女17例17眼，年齡55～78(69.43±11.87)歲。同期行白內(nèi)障非超聲乳化加人工晶體植入的非糖尿病患者作為對照組，空腹血HbA1c≤6.5%，40例49眼，男22例26眼，女18例23眼，年齡51～85(66.07±14.05)歲，也排除葡萄膜炎、青光眼、角膜病等眼部疾病。4組患者在平均年齡和性別構(gòu)成均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1檢查方法及觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個月，使用TOMEY角膜內(nèi)皮細(xì)胞儀行角膜內(nèi)皮形態(tài)檢查，均測量3次后記錄平均值，均由同一位有經(jīng)驗的技師完成。檢測指標(biāo)：角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞密度(cell density，CD)、細(xì)胞面積變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)、六邊形細(xì)胞百分比(percentage of hexagonal cells，6A%)。測定血HbA1c值用液相色譜法。對于所有經(jīng)內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病的白內(nèi)障患者，將HbA1c水平分別與CD、CV、6A%行相關(guān)性分析。

1.2.2手術(shù)方法所有患者的白內(nèi)障手術(shù)均由同一名熟練的副主任醫(yī)師完成：均在0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉下，12點(diǎn)鐘方位角膜做寬3.2 mm的反弧形鞏膜隧道切口，進(jìn)入透明角膜內(nèi)1.5 mm，主切口右側(cè)約三點(diǎn)方位做2 mm輔助切口。前房內(nèi)注入Healon黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離皮質(zhì)和囊膜。手法碎核，機(jī)械碎核將其逐個分成碎塊，取出晶狀體核。雙套管清除晶體殘留皮質(zhì),并前囊膜下和晶體后囊拋光。前房內(nèi)注入粘彈劑后使用注入器囊袋內(nèi)植入折疊人工晶體，吸除透明質(zhì)酸鈉, 鞏膜切口自閉，球結(jié)膜瓣電凝復(fù)位。

2 結(jié) 果

2.1角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)的比較術(shù)前4組患者CD、CV和6A%差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4組各時間點(diǎn)CD均較各自術(shù)前減少，CV增加，6A%降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組不同水平HbA1c糖尿病組與同時間點(diǎn)對照組相比,只有在HbA1c>8.0%時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同水平的HbA1c與角膜內(nèi)皮形態(tài)的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示：HbA1c與CD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.423，P<0.05)。HbA1c與CV正相關(guān)關(guān)系(r=0.464，P<0.05)。HbA1c與6A%無相關(guān)性關(guān)系(P>0.05)。

組別n術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1周術(shù)后1個月對照組40 CD(個/mm2)2719±82．822652±94．75#2620±98．48#2557±97．54# CV(%)35．24±2．1636．76±2．53#39．81±2．96#43．65±2．97# 6A(%)52．92±2．5549．33±2．72#43．25±2．89#38．84±2．95#HbA1c≤6．5%組30 CD(個/mm2)2702±75．532637±72．11#2588±85．06#2522±89．44# CV(%)35．51±2．6438．．25±3．57#41．28±3．84#45．97±4．13# 6A(%)52．75±2．8248．39±2．94#42．57±2．96#37．21±3．66#6．5%8．0%組37 CD(個/mm2)2668±98．762476±314．49?#2370±115．71?#2317±122．77?# CV(%)35．57±3．7741．98±4．66?#45．54±5．41?#50．34±6．12?# 6A(%)52．18±3．5344．67±4．21?#41．62±6．55?#36．71±4．85?#與對照組比較，?P<0 05；與術(shù)前比較，#P<0 05

3 討 論

角膜內(nèi)皮因其具有特殊的單層六邊形細(xì)胞鑲嵌結(jié)構(gòu)，從而成為保持角膜透明以及相對脫水狀態(tài)的的重要部分[3-5]。Yang等[6]認(rèn)為普通白內(nèi)障患者和糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞比較，不存在統(tǒng)計學(xué)差異。Roszkowska等[7]發(fā)現(xiàn)正常人與糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、細(xì)胞形態(tài)和中央角膜厚度相比，有統(tǒng)計學(xué)差異。馬聰慧等[8]認(rèn)為糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)增大，六邊形細(xì)胞百分比下降，而細(xì)胞密度差異無顯著性。

小切口非超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是目前基層醫(yī)院眼科常采用的白內(nèi)障手術(shù)方式。相對于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，小切口非超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷更小[9-11]。本研究采用的是小切口非超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，雖然避免了超聲能量對角膜內(nèi)皮的損傷，但還是可能出現(xiàn)由手術(shù)造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及缺失。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量超過臨界代償能力，比如只有500個/mm2左右時，將導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償，引起大泡性角膜病變[8]，從而嚴(yán)重導(dǎo)致視力下降，這是白內(nèi)障手術(shù)引起的重要并發(fā)問題之一。

內(nèi)皮細(xì)胞能量主要來自于房水中的葡萄糖以及儲存在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的糖元。高血糖刺激醛糖還原酶過度糖基化[12]，Na+-K+依賴式ATP酶活性減低[13-14]，從而造成角膜葡萄糖的代謝失常，角膜基質(zhì)層發(fā)生代謝性酸中毒，進(jìn)而出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能和形態(tài)的改變。糖尿病患者功能儲備比正常人低，且糖尿病患者角膜更易受到損傷影響。但本文中3組糖尿病患者CD、CV、6A%較對照組均無統(tǒng)計學(xué)差異，而在術(shù)后1 d、1周、1個月與對照組對應(yīng)的時間點(diǎn)測定值均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，推測在非應(yīng)激狀態(tài)，如果平時血糖能夠有效控制，則角膜內(nèi)皮形態(tài)及功能尚能維持在一定水平，但是在手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，HbA1c水平越高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞更容易出現(xiàn)功能的紊亂。本文相關(guān)分析顯示HbA1c與CD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與CV呈正相關(guān)關(guān)系，與6A%無相關(guān)性關(guān)系，提示HbA1c敏感地影響到角膜內(nèi)皮密度及細(xì)胞面積變異系數(shù)。有文獻(xiàn)報道角膜內(nèi)皮細(xì)胞長期處于高血糖狀態(tài)，更易增加“角膜脆弱性”[15-16]，糖尿病患者的角膜內(nèi)皮在手術(shù)中更易造成損傷。

通過本研究，可以得出術(shù)后角膜內(nèi)皮功能與術(shù)前HbA1c相關(guān)，術(shù)前值越低，術(shù)后損傷越輕。因此，我們提倡在手術(shù)前對患者角膜內(nèi)皮進(jìn)行評估，尤其糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)該將血糖控制好,同時將 HbA1c作為檢測的重要指標(biāo)，并控制在8.0%以下，最好控制在6.5%以下，患者對手術(shù)的耐受性高，術(shù)后角膜內(nèi)皮功能較好，出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)母怕瘦^小。我們可以將HbA1c作為白內(nèi)障防盲復(fù)明手術(shù)前病源篩查的一項重要指標(biāo)，以提高手術(shù)質(zhì)量。

[1] 劉 婷，丁 穎，朱 婷，等．92例糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化圍手術(shù)期安全性的臨床分析[J].東南國防醫(yī)藥，2012，14(6)：542-543.

[2] 張玉鳳．糖化血紅蛋白測定對糖尿病診斷和治療的臨床應(yīng)用價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(3):53-54.

[3] Ho JW, Afshari NA. Advances in cataract surgery:preserving the cornealendothelium[J].Curr Opin Ophthalmol,2015,26(1):22-27.

[4] 謝立信，姚 瞻，黃鈺森，等．超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和修復(fù)的研究[J]．中華眼科雜志，2004，40(2)：90-93.

[5] Rosado-Adames N, Afshari NA.The changing fate of the corneal endothelium in catacact surgery[J].Curr Opin Ophthalmol,2012,23(1):3-6.

[6] Yang RM, Sha XY, Zeng MB,etal. The influence of phacoemulsification on corneal endothelial cells at varying blood glucose levels[J]. Eye Sci, 2011,26(2):91-95.

[7] Roszkowska AM, Tringali CG, Colosi P,etal. Corneal endothelium evaluation in type I and type II diabetes mellitus[J]. Ophthalmologica,1999, 213(4):258-61.

[8] 馬聰慧，王麗婭，李 晶．Ⅱ型糖尿病患者角膜的共聚焦顯微鏡觀察[J]. 眼科, 2011, 20(3):151-154.

[9] 趙軍民．非超聲乳化小切口與超聲乳化吸除手術(shù)白內(nèi)障臨床對比分析[J]. 中國實用眼科雜志，2010，28(1)：67-69.

[10] 劉明華，張華良，管麗麗．超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響對比分析[J].中國實用眼科雜志，2015，33(13)：12-14.

[11] 孫 敏，陳雪霽，孫曉艷．小切口非超聲乳化與超聲乳化術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的臨床效果及其對生活質(zhì)量的影響[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(3)：242-244.

[12] 王霜寧．角膜內(nèi)皮功能紊亂的易患因素[J].中華實驗眼科雜志，2017，35(7)： 669-672.

[13] 陳曉倩，畢 艷，胡 云，等．糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率及危險因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(10)：1035-1038.

[14] 羅 潔，劉擁征．手法小切口白內(nèi)障手術(shù)對糖尿病白內(nèi)障患者角膜變化的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27(13)：99-103.

[15] 吳崢崢，瞿 佳，樊映川．白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J]．國際眼科縱覽，2006，14(4)：262-265.

[16] Wesoek-Czernik A,Baetela J,Zamojska E,etal.Evaluation of corneal endothelium morphology in diabetic patients[J].Klin Oczna,2007,109(10):410-412.