黃韻晴　黃淑明

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用。 方法 選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治的髖臼骨折且行內(nèi)固定術(shù)治療的患者129例，以2016年2月為節(jié)點(diǎn)，之前收治的為對(duì)照組（64例，常規(guī)護(hù)理），反之為觀察組（65例，臨床護(hù)理路徑）。比較兩組護(hù)理效果、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。 結(jié)果 觀察組護(hù)理總有效率為96.92%，明顯高于對(duì)照組的85.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；前者并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間[3.08%，（17.08±1.29）d]明顯低于后者 [15.63%，（23.67±1.78）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比常規(guī)護(hù)理，臨床護(hù)理路徑可有效降低髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促使患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；髖臼骨折；內(nèi)固定術(shù)；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R473；R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）03-0140-04

Application of clinical nursing pathways in patients with acetabular fracture internal fixation

HUANG Yunqing HUANG Shuming

Department of Joint Surgery， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the application of clinical nursing pathways in patients with acetabular fracture internal fixation. Methods A total of 129 patients with acetabular fractures treated with internal fixation surgery in the Department of Orthopedics of our hospital from January 2015 to January 2017 were enrolled in this study. February 2016 was chosen as the time point. The patients admitted before the time point were chosen as the control group （n=64， routine nursing）， and the patients admitted after the time point were selected as observation group（n=65， clinical nursing pathways）. The nursing effects， the incidence of complications and length of hospitalization between the two groups were compared. Results The total effective rate of nursing in the observation group was 96.92%， which was significantly higher than that of the control group （85.94%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complication rate and hospitalization time [3.08%， （17.08±1.29）d] of the former was significantly lower than that of the latter[15.63%， （23.67±1.78）d]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with routine nursing， the clinical nursing pathways can effectively reduce the incidence of complications after acetabular fracture internal fixation， reduce the length of hospital stay， and prompt patients to recover soon.

[Key words] Clinical nursing pathways； Acetabular fractures； Internal fixation； Application

作為骨科常見(jiàn)、多發(fā)的骨折類型，髖臼骨折屬重度損傷，具有病情復(fù)雜、護(hù)理較難、康復(fù)期長(zhǎng)的特點(diǎn)[1]。該病臨床上多主張行早期手術(shù)治療，可促使患者盡早離床活動(dòng)；但是手術(shù)治療屬于侵入性治療，會(huì)不可避免地帶給患者各類并發(fā)癥，如疼痛、炎癥反應(yīng)等，不僅會(huì)影響患者開(kāi)展早期恢復(fù)訓(xùn)練，還會(huì)增加如低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[2]。研究顯示[3]有效完整的圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后積極的并發(fā)癥防御可促使患者盡快康復(fù)。我院通過(guò)對(duì)2015年1月～2017年1月骨科收治的髖臼骨折住院患者129例，行骨折內(nèi)固定術(shù)治療并配合臨床路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得肯定結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象選取2015年1月～2017年1月我院骨科收治的髖臼骨折且行內(nèi)固定術(shù)治療的患者129例，患者男75例，女54例；年齡18～53歲，傷后至手術(shù)時(shí)間3～18 d。2016年2月前收治的64例定為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理），2016年2月后收治的65例則為觀察組（臨床護(hù)理路徑）。兩組患者的基線資料包括性別、年齡、致病原因等經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明本次研究分組符合統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法，見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于髖臼骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者入院均伴隨不同程度活動(dòng)障礙與髖臼部位持續(xù)疼痛表現(xiàn)；（3）所有患者均無(wú)精神類疾病及神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓損傷合并癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙、呼吸系統(tǒng)障礙等疾病；（3）合并心、肝、腎功能障礙、惡性腫瘤及重度感染患者；④伴精神類疾病，無(wú)法正常開(kāi)展治療，治療依從性差的患者。本次研究報(bào)備我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究并經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展，患者對(duì)本次研究目的、方法、過(guò)程、意義等知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理 患者入院后對(duì)其綜合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前對(duì)其合并癥進(jìn)行積極治療，將糖尿病、高血壓患者的血糖和血壓控制在正常范圍內(nèi)，對(duì)慢性支氣管炎及肺部感染患者使用抗生素靜脈滴注防止感染；術(shù)后6 h內(nèi)予以流食、半流食及清淡食物；遵醫(yī)囑定時(shí)定量用藥，必要時(shí)床上被動(dòng)訓(xùn)練，保持病房安靜、空氣清晰、床單被套干凈等。

1.3.2 觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑方案 （1）建立臨床護(hù)理小組：臨床護(hù)理小組由科室主任牽頭，任組長(zhǎng)；主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)為小組副組長(zhǎng)；責(zé)任護(hù)士落實(shí)護(hù)理措施。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，征詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家意見(jiàn)，建立以時(shí)間為橫軸，護(hù)理路徑為縱軸的護(hù)理路徑表。追蹤患者從入院到出院的一系列診療、護(hù)理。（2）入院當(dāng)天：引導(dǎo)患者入駐病房并囑咐其遵醫(yī)囑做好各類檢查，對(duì)醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)師、檢查項(xiàng)目及位置等向患者進(jìn)行詳細(xì)介紹，并在病友相互介紹后強(qiáng)調(diào)相關(guān)制度。（3）入院1～2 d：向患者普及髖部骨折有關(guān)的健康知識(shí)，告知日常護(hù)理的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防措施。評(píng)估患者的生命體征及病情變化，檢查乙肝、尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能等方面疾病，預(yù)防壓瘡，關(guān)注患者用藥后反應(yīng)及二便情況。（4）入院第3天～術(shù)前：在護(hù)理人員或家屬陪同下，引導(dǎo)患者進(jìn)行適度抬腿和屈伸活動(dòng)，以鍛煉患肢肌力，頻率以無(wú)痛為準(zhǔn)。用0.5%碘伏溶液對(duì)牽引針部位進(jìn)行消毒，2次/d。髖臼骨折固定術(shù)的創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的消極心理應(yīng)激，及時(shí)對(duì)患者恐懼、焦慮等不良情緒進(jìn)行疏通；提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前糾正患者高血糖、低蛋白血癥等疾病；告知術(shù)前半天禁食；介紹手術(shù)室情況及主治醫(yī)師。（5）術(shù)中處理：選取正確的手術(shù)體位，密切觀察患者生命體征的變化情況，包括血氧飽和度、血壓、血糖及心電圖的觀察與檢測(cè)；操作熟練，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；根據(jù)患者實(shí)際情況科學(xué)應(yīng)用抗生素，對(duì)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。（6）術(shù)后護(hù)理：軀體平臥，患肢取外展30°中立位，將軟枕墊于小腿，防止壓瘡和腫脹。在剝離創(chuàng)面安裝負(fù)壓引流裝置促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后6 h內(nèi)予以流食、半流食及清淡食物。對(duì)血生化、血常規(guī)等指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。使用低分子肝素或下肢靜脈泵，預(yù)防深靜脈血栓形成；對(duì)患者行會(huì)陰部和肺部護(hù)理，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及痤瘡，鼓勵(lì)患者多做咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，多飲水，預(yù)防便秘與肺部感染。（7）康復(fù)護(hù)理：術(shù)后康復(fù)護(hù)理以循序漸進(jìn)為原則，術(shù)后1 d左右即可鼓勵(lì)患者行下肢肌肉鍛煉，屈伸踝關(guān)節(jié)及股四頭肌，2次/d，5～8 min/次；2～4 d引導(dǎo)患者間歇半坐臥位，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)；術(shù)后2周利用CPM機(jī)被動(dòng)持續(xù)鍛煉髖關(guān)節(jié)并配合周圍肌群收縮訓(xùn)練，關(guān)節(jié)屈伸15～60°，2次/d，1.5～2.0 h/次；術(shù)后3～6周拆線、X線復(fù)診。拆線時(shí)若骨折線顯示模糊，則需要加大康復(fù)鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后6～8周即可引導(dǎo)其下床活動(dòng)，若X線復(fù)診顯示骨折線進(jìn)一步模糊，引導(dǎo)患者使用雙拐行走。（8）出院指導(dǎo)：患者在出院前要囑咐其帶齊物品，包括醫(yī)院各類藥物及檢查、繳費(fèi)單據(jù)，并對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行講解，告知其創(chuàng)口的情況及緊急處理方法，叮囑其按時(shí)回院復(fù)查。

1.3.3 護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理路徑培訓(xùn) 訓(xùn)練包括護(hù)理路徑概念、意義、目的、實(shí)施要求及評(píng)價(jià)，定期檢查護(hù)理路徑落實(shí)率。護(hù)士每日根據(jù)以往的路徑內(nèi)容，分析患者的病情變化，落實(shí)當(dāng)日護(hù)理工作。對(duì)于已經(jīng)完成的護(hù)理內(nèi)容，在路徑表上做好標(biāo)記。出院前，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理路徑總評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)及叛定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組護(hù)理效果。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括髖關(guān)節(jié)疼痛、行走情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能3個(gè)大項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)以1～6分制表示，總分18分表示優(yōu)，15～17分為良、12～14分為可，12分以下為差；得分越高，表示患者患肢恢復(fù)情況越好。總有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（心律失常、壓瘡、肺部感染）及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)中計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用四方表格法進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

觀察組護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

髖臼骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，致傷原因較為復(fù)雜，常見(jiàn)有車禍傷、跌墜傷、長(zhǎng)期勞損等[6]。目前對(duì)其治療方法有手術(shù)方法與非手術(shù)方法，其主要目的是通過(guò)針對(duì)性解決措施恢復(fù)患肢功能。對(duì)髖臼骨折開(kāi)展護(hù)理的目的是最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率及提升預(yù)后，讓患肢在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)最佳水平[7]。臨床護(hù)理路徑流程是對(duì)骨折住院護(hù)理流程的進(jìn)一步優(yōu)化，通過(guò)臨床護(hù)理路徑表，提示、記錄護(hù)理內(nèi)容，讓護(hù)理操作規(guī)范有序；可以讓醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確全面地了解患者的病情變化，高效完成護(hù)理工作[8]。

本次研究結(jié)果顯示觀察組護(hù)理后效果優(yōu)32例，良20例，可11例，差2例；對(duì)照組優(yōu)20例，良11例，可24例，差9例；前者總有效率（96.92%，63/65）明顯高于后者（85.94%，55/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明臨床護(hù)理路徑可有效促進(jìn)髖臼骨折患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高護(hù)理效果。熊麗云等[9]結(jié)論與本次研究結(jié)果大致相符；本次研究對(duì)患者實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)治療與臨床護(hù)理路徑方案，術(shù)前對(duì)患者資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)患者基礎(chǔ)合并癥進(jìn)行控制，讓患者以最佳的身體狀態(tài)迎接手術(shù)，從而保證手術(shù)順利開(kāi)展，提高手術(shù)效果[10-11]。術(shù)后積極防治各類并發(fā)癥，進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，均有助于恢復(fù)患肢功能，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)臨床護(hù)理路徑表的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，讓護(hù)理內(nèi)容連續(xù)、系統(tǒng)、一目了然，可以避免工作的重復(fù)、遺漏和護(hù)理人員無(wú)頭緒的情況；臨床護(hù)理路徑讓護(hù)理內(nèi)容程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理內(nèi)容、方式做到時(shí)刻心中有數(shù)，可以提高護(hù)理人員的工作效率[12]。代替常規(guī)護(hù)理模式化、機(jī)械化的工作方式，臨床護(hù)理路徑提高了護(hù)理人員的主動(dòng)性，讓護(hù)理工作更有目的性、針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性，確保護(hù)理質(zhì)量。本次研究觀察組行臨床護(hù)理路徑方案，其并發(fā)癥發(fā)生率（3.08%）與住院時(shí)間[（17.08±1.29）d]顯著低于對(duì)照組[15.63%，（23.67±1.78）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；說(shuō)明臨床護(hù)理路徑可顯著降低髖臼骨折患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

臨床護(hù)理路徑按時(shí)間順序從患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)中到術(shù)后、出院前進(jìn)行護(hù)理，入院當(dāng)天告知患者和患者家屬髖臼骨折治療及護(hù)理的相關(guān)健康知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)。髖臼骨折患者的術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，進(jìn)行注意事項(xiàng)和健康知識(shí)的宣教有助于提高患者對(duì)患肢恢復(fù)的了解，重視臥床并發(fā)癥的防御，從而提高治療依從性。通過(guò)以上措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。術(shù)中對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，特別是針對(duì)合并基礎(chǔ)病癥的患者，要針對(duì)其合并癥進(jìn)行專門(mén)監(jiān)測(cè)，術(shù)中科學(xué)應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，能有效降低術(shù)中感染[15]。術(shù)后對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防，開(kāi)展對(duì)癥處理，進(jìn)行會(huì)陰部和肺部護(hù)理，能夠預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及痤瘡等并發(fā)癥發(fā)生，給予患者低分子肝素或下肢靜脈泵，可預(yù)防形成深靜脈血栓等[16]。進(jìn)行體位護(hù)理，將床頭抬高，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上功能鍛煉；關(guān)節(jié)的屈伸、肌肉群的收縮訓(xùn)練對(duì)患者承重和行走有較大影響，早期功能訓(xùn)練可以最大程度地恢復(fù)患者的患肢功能[17]。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員需就護(hù)理內(nèi)容、方式與患者進(jìn)行溝通，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行記錄、后期評(píng)價(jià)。護(hù)理工作按照路徑的時(shí)間、流程和圖示進(jìn)行，工作切實(shí)做到完整持續(xù)、有據(jù)可循。護(hù)理人員以具體可見(jiàn)的方式讓患者全程參與診療、護(hù)理，可提高其主動(dòng)性，護(hù)患間緊密合作，相互促進(jìn)，雙方建立起信任的橋梁，共同提高患者術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量[18-19]。另外，隨著護(hù)理技術(shù)及觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院護(hù)理提倡工作的完整性和全面性，臨床護(hù)理路徑不僅彰顯了更專業(yè)的護(hù)理精神，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療工作中更全面貼心的服務(wù)[20]。

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（收稿日期：2017-08-31）