農(nóng)媛　肖?！￡惪?zhí)i　李秀芬

[摘要] 目前腦梗死患者的治療仍然是神經(jīng)科研究和關(guān)注的重點，早期的血管再通與患者良好預后明顯相關(guān)。而目前針對急性腦梗死早期血管再通治療的方法有多種，臨床醫(yī)師如何選擇存在一定的困擾，本文結(jié)合指南就各血管再通治療方法進行匯總分析，以幫助臨床醫(yī)師做出臨床決策時進行參考。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；血管再通；溶栓；取栓；支架成形

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）03-0164-05

Research progress of vascular recanalization in acute cerebral infarction

NONG Yuan XIAO Hai CHEN Kui ZHANG Taipeng LI Xiufen

Department of Neurology，Guigang Peoples Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guigang 537100，China

[Abstract] At present， the treatment for the patients with cerebral infarction is still in the focus of neurological research and attention. Early vascular recanalization is significantly associated with a good prognosis. At present， for early treatment of acute cerebral infarction by vascular recanalization， there are many ways. Clinicians may have certain troubles in the selection. This paper summarizes and analyzes the treatment methods of vascular recanalization combined with the guidlines， so as to provide references to help clinicians to make clinical decisions.

[Key words] Cerebral infarction； Vascular recanalization； Thrombolysis； Thrombectomy； Stenting

目前腦卒中仍是導致中老年人致死致殘的主要病因，且在我國，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，每年新增腦卒中患者達百萬計，據(jù)統(tǒng)計，目前腦卒中已躍居為中國人群首位致死原因[1]。而腦梗死是腦卒中最常見類型，約占全部卒中的70%～80%[2]，其治療一直是神經(jīng)疾病領(lǐng)域內(nèi)的熱門研究課題，尤其是急性期血管再通治療方面。

腦梗死早期，改善缺血半暗帶血供，減少缺血范圍，縮小梗死核心已被廣泛證實與患者良好預后息息相關(guān)，而其中關(guān)鍵為血管再通，腦組織的有效再灌注。目前的血管再通治療方法主要包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械取栓、血管支架成形術(shù)等，這幾種方法在治療上各有優(yōu)劣，而選擇何種再通治療方案關(guān)系著患者的預后。故本文將目前腦梗死早期各種血管再通治療方法結(jié)合指南進行綜述分析如下，以利于臨床醫(yī)師參考。

1 靜脈溶栓治療

自1995年NINDS研究[3]發(fā)布以來，首次確認了發(fā)病3 h內(nèi)的急性腦梗死患者采用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）進行靜脈溶栓治療的可行性，研究顯示rt-PA靜脈溶栓組患者3個月改良Rankin量表評分（modified Rankin score，mRS）顯著優(yōu)于對照組，雖然癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對照組，但兩組患者病死率無差異。該研究改寫了美國卒中治療指南，開啟了急性腦梗死血管再通治療篇章，具有里程碑式意義。但3 h的治療時間窗相對較短，能在時間窗內(nèi)溶栓的患者寥寥。2009年，歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）-Ⅲ試驗[4]則將rt-PA靜脈溶栓治療時間窗延長到了4.5 h內(nèi)，認為急性腦梗死患者發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)進行靜脈溶栓治療仍然是安全有效的。而第3次國際卒中研究（the third international stroke trial，IST-3）實驗[5]則進一步顯示急性腦梗死患者發(fā)病6 h內(nèi)采用rt-PA溶栓仍可獲益，但目前尚未獲指南推薦。同時IST-3相關(guān)系統(tǒng)性評價及薈萃分析[6]顯示，80歲以上和80歲以下的急性腦梗死患者發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓治療效果相似。靜脈溶栓治療簡單、易行，流程并不復雜，醫(yī)務(wù)人員容易操作，適宜一般醫(yī)院開展。目前指南推薦[7]，對于急性腦梗死患者發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和發(fā)病3.0～4.5 h內(nèi)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）符合溶栓適應癥，無禁忌證的應盡可能采用rt-PA靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，其中10% 1 min內(nèi)靜脈推注，90%靜脈滴注，持續(xù)1 h，而發(fā)病3 h內(nèi)的單純高齡患者不再是溶栓禁忌癥。我國九五攻關(guān)課題協(xié)作研究顯示[8]，發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者采用尿激酶100萬～150萬單位靜脈溶栓治療安全有效，并被我國指南推薦用于沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病時間在6 h內(nèi)的急性腦梗死患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）[9]。

2血管內(nèi)治療

靜脈溶栓治療歷經(jīng)多年研究，已有充足的循證醫(yī)學支撐，目前仍是各大指南推薦的急性腦梗死患者早期血管再通治療的首選方法，但靜脈溶栓治療亦存在多方面的不足，如血管再通率相對較低，尤其是大血管再通率，僅13%～18%[10]，時間窗較短，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率相對較高，良好預后率仍相對較低，禁忌證相對較多，據(jù)統(tǒng)計，能夠采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者僅占所有急性缺血性卒中患者的2.4%～5.2%[11]。而近年來，血管內(nèi)治療的蓬勃發(fā)展彌補了靜脈溶栓治療的不足，尤其在大血管再通上明顯優(yōu)于靜脈溶栓，且對于部分有靜脈溶栓禁忌證及超靜脈溶栓時間窗的患者，血管內(nèi)介入治療就成為其主要的血管再通治療手段。而目前的血管內(nèi)介入治療的方法有動脈溶栓治療、機械取栓及血管成形術(shù)。

2.1動脈溶栓

動脈溶栓是指先通過動脈血管造影，明確患者血栓栓塞部位及責任血管后，將溶栓劑通過微導管直接注射在血栓內(nèi)，以期直接迅速溶解血栓，從而達到血管再通的治療方法。相比靜脈溶栓治療，理論上動脈溶栓具有高選擇性、局部藥物濃度高、用藥劑量低，血管再通率相對較高、時間窗較長及出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率相對較低等優(yōu)點[12]。有研究顯示[13]，對于急性大腦中動脈閉塞的發(fā)病6 h內(nèi)的腦梗死患者采用重組尿激酶原動脈溶栓治療，血管再通率高達66%，顯著優(yōu)于對照組（18%），3個月mRS評分顯著優(yōu)于對照組，雖然癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對照組，但兩組病死率相似。而MELT試驗[14]采用尿激酶進行動脈溶栓治療，亦顯示出高于對照組的愈好率和血管再通率，且不增加死亡率。Lee M等[15]薈萃分析顯示，動脈溶栓治療組患者3個月良好神經(jīng)功能缺損恢復率及血管再通率顯著高于對照組，且病死率相似。目前指南推薦[9]，對于因大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中發(fā)病在6 h內(nèi)且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過篩選后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)），而后循環(huán)動脈閉塞的患者動脈溶栓治療時間窗可延長至24 h內(nèi)（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

2.2 動靜脈聯(lián)合溶栓

動靜脈聯(lián)合溶栓是在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上如腦血管造影檢查提示有殘余未溶解血栓存在，則可通過動脈局部給予小劑量溶栓劑，達到溶解局部殘存血栓提高血管再通率的治療方法。理論上，靜脈溶栓簡單、快捷，可避免單純動脈溶栓的延誤，同時聯(lián)合動脈溶栓又可提高溶栓再通率，避免殘存血栓導致血管再閉塞。IMS-Ⅰ和IMS-Ⅱ試驗通過與NINDS研究結(jié)果相比較顯示，靜脈-動脈序貫溶栓組患者有更高的血管再通率和良好預后率，而死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與靜脈溶栓組相似，提示動靜脈聯(lián)合溶栓治療安全可行[16，17]。而IMS-Ⅲ試驗顯示[18]，與靜脈溶栓治療組比較，聯(lián)合溶栓組患者90 d良好預后率和死亡率無顯著差異，但進一步亞組分析則顯示，重度卒中患者聯(lián)合溶栓12個月良好預后率顯著優(yōu)于靜脈溶栓組，提示聯(lián)合溶栓對于重度卒中患者遠期效果更好。國內(nèi)杜世偉等[19]通過對大腦中動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者采用動靜脈聯(lián)合溶栓治療與單純靜脈溶栓治療相比較顯示，聯(lián)合治療組患者血管再通率顯著高于靜脈溶栓治療組（77.8% vs 28.6%），而顱內(nèi)出血發(fā)生率和90 d良好預后率則無顯著差異。尚立宏等[20]研究顯示動靜脈聯(lián)合溶栓治療血管再閉塞率更低，且90 d良好轉(zhuǎn)歸率好于靜脈溶栓組。而信宏等[21]通過對急性后循環(huán)腦梗死患者采用動脈溶栓和動靜脈聯(lián)合溶栓治療進行對比分析顯示，聯(lián)合溶栓組血管再通率顯著高于動脈溶栓組（75.7% vs 59.5%），早期神經(jīng)功能缺損改善優(yōu)于對照組。因缺乏足夠的循證醫(yī)學依據(jù)，目前動靜脈聯(lián)合溶栓治療在指南中的推薦級別并不高，且因動脈溶栓所需硬件條件、路徑、人員資質(zhì)等與機械取栓相似，近幾年隨著機械取栓的大獲成功，動靜脈聯(lián)合溶栓已漸有被靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓橋接治療所取代的趨勢。

2.3 機械取栓

機械取栓是通過血管內(nèi)介入手段，通過微導絲將取栓裝置輸送至血栓部位，通過抽吸或支架釋放回收方式拉出血栓，使大腦血管暢通，血流恢復正常，達到再通的目的。機械取栓能顯著提高血管再通率，尤其是大動脈閉塞所致的急性腦梗死。

最早被FDA批準用于治療急性腦梗死的取栓器為Merci取栓器，其為一個帶螺旋形鎳鐵環(huán)的裝置，可在血栓內(nèi)呈螺旋形展開，然后收縮，通過微導管取出血栓，主要用于近端血管內(nèi)血栓的整塊移除，研究顯示，其血管再通率達68%，但90 d的病死率高達34%[22]。2008年P(guān)enumbra抽吸系統(tǒng)獲得FDA批準用于急性腦梗死血管再通治療，Penumbra抽吸系統(tǒng)是通過機械血栓分離并結(jié)合血栓抽吸方式進行血栓移除。POST研究顯示[23]采用Penumbra抽吸系統(tǒng)治療的急性腦梗死患者，有較好的血管再通率（87%），但再通者90 d良好預后的比率相對較低（41%），90 d病死率仍然較高（20%）。業(yè)內(nèi)把Merci取栓器系統(tǒng)和Penumbra抽吸系統(tǒng)劃分為第1代機械取栓裝置，Merci取栓器系統(tǒng)和Penumbra抽吸系統(tǒng)雖然血管再通治療有效，但病死率相對較高，且與標準靜脈溶栓相比，其并未顯示出優(yōu)勢性[24]。因而近年來逐漸被第2代取栓器取代。

Solitaire FR血流重建裝置和Trevo取栓器是第2代取栓裝置的代表，兩者均為支架取栓裝置，其主要是利用支架釋放拉取回收方式取出血栓，其優(yōu)點為可回收性和重復性，1次拉栓不成功還可重復進行多次，直至取出血栓，且如發(fā)現(xiàn)責任大血管有嚴重的狹窄，還可行狹窄血管內(nèi)支架置入，近期的研究顯示，支架取栓具有較高的血管再通率和90 d的良好預后率[25]。Solitaire血流重建取栓試驗[26]通過對 8 h 內(nèi)不適合或不能耐受 rt-PA 靜脈溶栓的患者采用Solitaire FR血流重建裝置和Merci取栓器分別進行機械取栓，對比療效分析顯示，不伴癥狀性顱內(nèi)出血的血管成功再通率為 61% vs 24%，90 d 神經(jīng)功能評價良好率分為 58% vs 33%。Trevo與Merci裝置在大血管閉塞所致急性缺血性卒中取栓比較試驗[27]比較了Trevo 裝置與Merci 裝置的取栓效果，研究顯示，Trevo 取栓裝置具有更高的血管再通率和更好的預后。SWIFT PRIME研究[28]涉及歐美39家醫(yī)院，比較單純靜脈溶栓與靜脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療的有效性，納入18～80歲患者196例，治療前NIHSS評分為8～29分（平均17分），mRS評分0～1分，所有患者均采用最優(yōu)治療方案，即4.5 h內(nèi)靜脈溶栓和6 h內(nèi)經(jīng)影像學檢查提示有頸內(nèi)或大腦中動脈閉塞且CT未顯示有大面積腦梗死者進一步采取機械取栓治療，該研究顯示，支架取栓組患者90 d mRS評分0～2分的比例顯著高于對照組（60.2% vs 35.5%）。Campbell BC等[29]研究亦顯示靜脈溶栓聯(lián)合Solitaire FR支架取栓明顯優(yōu)于單純靜脈溶栓，其早期神經(jīng)功能改善率為80%，明顯高于對照組（37%），90d良好預后率較對照組有顯著差異（71% vs 40%）。Jovin TG等[30]研究亦有相同的結(jié)論。以上研究均為針對前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞導致的急性腦梗死患者，而急性后循環(huán)缺血性卒中患者采用機械取栓治療的有效性和安全性尚缺乏大規(guī)模、多中心、設(shè)計嚴格隨機對照試驗的支持。

與靜脈溶栓一樣，機械取栓亦具有時間依賴性，Berkhemer OA等[25]研究顯示，機械取栓血管再通發(fā)生在6.25 h以后，治療效果不再有統(tǒng)計學意義，即時間越長，機械取栓治療的優(yōu)勢將逐漸消失。IMS-Ⅲ研究亦顯示時間為影響血管內(nèi)再通治療療效的關(guān)鍵，該研究表明[31]，血管內(nèi)再通每延長30 min，患者獲得90 d 良好預后的可能性就下降12%。與溶栓相似，機械取栓常見的并發(fā)癥主要有出血轉(zhuǎn)化、高灌注性損傷及血管再閉塞，其他與血管內(nèi)治療相關(guān)的并發(fā)癥如血管夾層、造影劑腎病，通過嚴格篩選患者、控制好術(shù)前血壓、規(guī)范使用抗血栓藥物、謹慎操作可在一定程度上減少相關(guān)并發(fā)癥。

目前指南對機械取栓的推薦為：發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，而發(fā)病4.5 h內(nèi)者建議在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上實施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；或者是作為有靜脈溶栓禁忌的急性大血管閉塞的卒中患者的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；并且優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；急性基底動脈閉塞性卒中應在多模式影像學檢查評估后可在靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上進行（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）[32]。

2.4血管支架成形術(shù)

血管支架成形術(shù)主要是用于伴有顱內(nèi)外動脈狹窄患者的卒中預防，但目前有研究顯示[33]，對顱內(nèi)外動脈嚴重狹窄導致的急性缺血性卒中患者采用急診血管支架成形術(shù)可迅速恢復血流改善灌注而獲益。Kappelhof M等[34]對32篇文獻進行綜述分析顯示，頸內(nèi)動脈顱外段閉塞行急診血管內(nèi)支架置放與經(jīng)動脈溶栓相比，有更高的再通率和預后，以及更低的死亡率。但目前急診血管支架成形術(shù)尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照研究證據(jù)支持其安全性和有效性，因而在指南推薦級別中并不高[35]。同時，急診血管支架成形術(shù)亦存在著一定的弊端，如血管痙攣、支架內(nèi)血栓形成、遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄等。故目前急診血管支架成形術(shù)僅推薦用于嚴重動脈粥樣硬化或夾層導致的顱外段動脈近全閉塞所致的血流減少或中斷，以及顱外段頸動脈閉塞阻礙導管進入顱內(nèi)動脈時[32]。

總之，雖然近幾年的研究顯示出血管內(nèi)治療在急性腦梗死治療方面的巨大獲益，但血管內(nèi)治療有一定的人員、技術(shù)、設(shè)備要求，操作流程比靜脈溶栓復雜，更需要多學科的協(xié)作，容易造成患者治療時間的延誤，同時費用較高導致其在一般醫(yī)院難以廣泛開展。因此，對于普通基層醫(yī)院仍應以靜脈溶栓治療為主，而在有條件的醫(yī)院，再通治療不應是孤立和局限的，而應以靜脈溶栓為基礎(chǔ)，必要時聯(lián)合動脈溶栓、機械取栓或支架置入等多模式組合的血管再通治療，同時應認識到各種血管再通治療均是時間依賴性的，時間仍是影響急性腦梗死預后的關(guān)鍵[36]，因此，如何縮短治療時間窗，優(yōu)化流程，合理選擇治療方案，篩查潛在獲益人群，及進一步減少相關(guān)并發(fā)癥仍是今后研究的方向。

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（收稿日期：2017-11-28）