李路明 段勇明

（四川省武勝縣人民醫(yī)院疼痛康復(fù)科 武勝 638400）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA），亦稱增生性、肥大性或退行性膝骨關(guān)節(jié)炎。其基本病變是進(jìn)行性的軟骨磨損和關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨的退行性改變。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬感，同時(shí)伴有摩擦音、關(guān)節(jié)膠著感、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等[1]。該病發(fā)病率高，據(jù)歐陽(yáng)八四等[2]統(tǒng)計(jì)，KOA約占各類關(guān)節(jié)炎的40%，65歲以上老年人的發(fā)病率更是接近80%。隨著社會(huì)老齡化的加劇，該病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害中老年人的健康與生活質(zhì)量，因此該病的防治得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。中、西醫(yī)根據(jù)不同的理論治療該病，緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，目前主要的治療方法有一般治療、藥物治療、物理治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療等。射頻作為一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，近年來(lái)，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面取得了滿意的療效，筆者綜合文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，就射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 射頻治療KOA的機(jī)理

1.1 射頻熱凝鎮(zhèn)痛機(jī)制 周圍神經(jīng)中存在兩類不同的神經(jīng)纖維[3]，第一類是細(xì)纖維（Aδ纖維、C纖維），主司痛溫覺(jué)的傳遞，它們耐熱性差，溫度高于60℃易受到破壞；第二類是粗纖維（Aα纖維、Aβ纖維），主司觸覺(jué)傳遞，對(duì)熱耐受性較強(qiáng)，即使溫度達(dá)到75℃～80℃仍能保持神經(jīng)傳遞功能，而射頻熱凝可在先阻斷細(xì)纖維的動(dòng)作電位后才阻斷粗纖維的動(dòng)作電位，阻滯痛覺(jué)傳導(dǎo)，治療慢性疼痛。射頻熱凝治療KOA的主要靶點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、脂肪墊、關(guān)節(jié)囊和淺筋膜層等處，其周圍神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)髕下支[4]等，行射頻熱凝可毀損以上神經(jīng)細(xì)纖維，而不影響粗纖維，消除膝關(guān)節(jié)疼痛而不影響觸覺(jué)。KOA患者膝關(guān)節(jié)由于其生物力學(xué)的改變，膝周軟組織出現(xiàn)水腫、滲出、攣縮及粘連等病理改變，射頻熱凝治療可松解膝周組織：內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊和鵝掌腱附著處的粘連，消除無(wú)菌性炎癥和有害代謝物質(zhì)，改善局部微循環(huán)，從而緩解疼痛[5]。此外，腰交感神經(jīng)干，特別是腰2交感神經(jīng)節(jié)支配著下肢血管的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，行腰2交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損可阻斷腰交感神經(jīng)，達(dá)到持續(xù)擴(kuò)張血管的目的，從而改善下肢的血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[6]。

1.2 脈沖射頻鎮(zhèn)痛機(jī)制 據(jù)李婷等[7]試驗(yàn)證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻治療具有雙重效應(yīng)：（1）無(wú)線電波抑制C纖維的興奮性及突觸的傳遞，這可能是立即緩解疼痛的機(jī)制；（2）推測(cè)脈沖射頻可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，即在脈沖射頻高頻電場(chǎng)的作用下，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生，從而減輕關(guān)節(jié)炎性疼痛。

2 射頻治療KOA療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

射頻治療KOA的療效評(píng)價(jià)臨床無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院及團(tuán)隊(duì)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)采用的標(biāo)準(zhǔn)也不同。疼痛評(píng)價(jià)多采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）和數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（Numberical Rating Scale，NRS）[8]進(jìn)行評(píng)定，由0～10分表示，分值越大，則疼痛越劇烈。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表較多，常用的有WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[9]、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表、JOA膝關(guān)節(jié)治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（The Time Up&Go，TUGT）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和Lequesne指數(shù)等。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分為疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能等幾個(gè)方面，統(tǒng)計(jì)積分總數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，積分總數(shù)越高，表示OA越嚴(yán)重。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表[10]由Lysholm和Gillqui在1982年創(chuàng)立，總共由八個(gè)部分組成，其中疼痛25分、不安分度25分、交鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分和使用支撐物5分，滿分100分，分值越高，效果越好。

3 射頻治療KOA的臨床應(yīng)用

3.1 膝周痛點(diǎn)射頻治療 KOA為退行性骨關(guān)節(jié)病，其生物力學(xué)可出現(xiàn)改變，出現(xiàn)諸如內(nèi)翻、外翻和腫脹等畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝掌腱、外側(cè)副韌帶、髂脛束、腘繩肌腱和關(guān)節(jié)囊等均可能出現(xiàn)勞損，或局部出現(xiàn)痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)等。陳金生等[11]從脛股關(guān)節(jié)間隙及鵝掌腱壓痛點(diǎn)直刺或斜刺進(jìn)針，針尖達(dá)髕骨尖粗面、髕骨墊附著處和鵝掌腱脛骨附著處，到位后行射頻消融（50℃，30 s），術(shù)后第 3天、1周、2周和 3個(gè)月，射頻治療組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于藥物口服組（非甾體止痛藥及維生素B、E），術(shù)后2周，射頻治療組的膝關(guān)節(jié)功能也較治療前及治療后1周明顯改善。郭華[12]將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組采用膝周射頻熱凝術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射進(jìn)行治療，對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，兩組均每周治療1次，治療4次后，采用VAS量表和LKSS量表對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，觀察組的總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的66.67%。楊文榮等[5]報(bào)道應(yīng)用膝周痛點(diǎn)射頻加關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療KOA患者30例，治療后該組的VAS評(píng)分和WOMAC指數(shù)均優(yōu)于膝周痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯加關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射組，且效果比后者更持久。

3.2 隱神經(jīng)射頻治療 隱神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，起于股神經(jīng)，在收肌管內(nèi)下行至收肌管下端，穿過(guò)大收肌腱板，行于縫匠肌及股薄肌之間，主要支配髕骨下內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)，其膝關(guān)節(jié)分支為髕下支，自隱神經(jīng)分出后，在收肌結(jié)節(jié)下方約1 cm處進(jìn)入膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，膝前內(nèi)側(cè)疼痛與髕下支受到卡壓密切相關(guān)。王剛等[13]將63例患者隨機(jī)分為隱神經(jīng)髕下支射頻熱凝治療組32例和隱神經(jīng)髕下支神經(jīng)阻滯組31例，用數(shù)字疼痛NRS量表和TUGT量表進(jìn)行療效評(píng)定，射頻組的NRS和TUGT評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且該組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的評(píng)分低于阻滯組。汪來(lái)煜[14]采用隱神經(jīng)髕下支射頻毀損治療KOA頑固性內(nèi)側(cè)疼痛190例，對(duì)照組行膝內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)處單純針刀治療，針刀后行牽引及功能鍛煉，治療后6個(gè)月的總有效率分別為96.8%和83.1%，表明隱神經(jīng)髕下支射頻毀損療法能有效緩解KOA內(nèi)側(cè)疼痛，同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.3 膝關(guān)節(jié)支射頻治療 與KOA疼痛密切相關(guān)的關(guān)節(jié)支主要為上內(nèi)、上外和下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)，對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行射頻治療，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床多采用定位器或在影像引導(dǎo)下穿刺。肖林等[15]根據(jù)患者的年齡、性別、發(fā)病部位、體重指數(shù)、病程和術(shù)前VAS評(píng)分等參數(shù)，采用無(wú)空例正交設(shè)計(jì)方法對(duì)36例KOA患者進(jìn)行研究，正交試驗(yàn)結(jié)果顯示，射頻溫度90℃、時(shí)間120 s、利多卡因濃度0.5%～2%及利多卡因劑量0.5～1.5 ml為最佳參數(shù)，比根據(jù)壓痛點(diǎn)進(jìn)行射頻更精準(zhǔn)、高效，復(fù)發(fā)率少。肖林等[16]對(duì)49例KOA患者行膝關(guān)節(jié)高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)，治療后，兩組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評(píng)分與治療前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，且射頻組的有效率高于行玻璃酸鈉注射方案的對(duì)照組。

3.4 膝關(guān)節(jié)腔射頻治療 馬鈞陽(yáng)等[17]在C臂引導(dǎo)下，對(duì)20例KOA患者行膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療（42 ℃，2 Hz，20 ms，15 min），對(duì)照組給予 20 μg/ml的臭氧5 ml注射治療，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，兩組的VAS評(píng)分較治療前明顯降低，ROM較治療前明顯改善，且脈沖射頻治療組的治療周期較臭氧注射治療組短。劉琳等[18]對(duì)16例KOA患者行射頻熱凝合透明質(zhì)酸鈉注射，1次/周，共4次，采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，治療后12個(gè)月，該組的優(yōu)良率為100%，優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組的94%。胡鳶等[19]采用膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分和WOMAC指數(shù)均優(yōu)于塞來(lái)昔布口服組，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療可以顯著減輕患者疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能。

3.5 腰交感射頻治療 陳金生等[6]對(duì)30例KOA患者行腰2交感神經(jīng)節(jié)射頻毀損（85℃，120 s，4次）治療，對(duì)兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的WOMAC指數(shù)、下肢溫度和46 m步行時(shí)間進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后均有明顯改善，且射頻組的療效優(yōu)于藥物治療組。說(shuō)明腰交感射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效較單純藥物治療更好，且無(wú)明顯并發(fā)癥，手術(shù)安全性良好。

4 討論

KOA是影響中老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其治療目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，以提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床治療方法以口服鎮(zhèn)痛藥、中醫(yī)針灸理療和手術(shù)治療等為主?？诜?zhèn)痛藥雖起效快，但胃腸道副作用大，心血管風(fēng)險(xiǎn)高，不宜長(zhǎng)期服用；中醫(yī)針灸理療等方法雖簡(jiǎn)單方便，但療程較長(zhǎng)，患者治療依從性差；中晚期KOA及頑固性疼痛者，通過(guò)手術(shù)治療雖可有效緩解疼痛，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多，難以作為常規(guī)方法推廣。而射頻治療作為近年來(lái)新興的一種治療方法發(fā)展迅速，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、有效且治療周期短等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，但該方法也有缺陷，如作用機(jī)制不明確，亟需臨床樣本試驗(yàn)研究解決，而相關(guān)臨床治療參數(shù)不一，療效評(píng)價(jià)方法迥異，使射頻治療的臨床應(yīng)用推廣受到了限制。因此如何明確射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制，規(guī)范射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床操作，尋求規(guī)范的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是今后工作中要解決的問(wèn)題。