陳欣欣 韓子華 羅利飛

[摘要] 目的 探討關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復鍛煉干預治療膝骨性關節(jié)炎（KOA）的效果。 方法 選取2016年7月～2017年12月骨科門診就診KOA患者84例，隨機分為干預組和對照組。對照組給予透明質(zhì)酸膝關節(jié)腔內(nèi)注射2 mL/次，1次/周。干預組在對照組基礎上結合康復鍛煉干預。兩組均連用5周。比較兩組治療前和治療5周后KOA臨床癥狀和膝關節(jié)功能的變化，并分析其臨床效果。 結果 治療5周后，兩組WOMAC評分和JOA評分較前分別顯著下降或顯著上升（P<0.01或P<0.05），且干預組變化幅度較對照組更明顯（P<0.05）。同時干預組臨床總有效率為95.24%，明顯優(yōu)于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09，P<0.05）。 結論 KOA予以關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復鍛煉干預的治療效果肯定，能更明顯緩解患者的臨床癥狀，改善關節(jié)功能。

[關鍵詞] 骨性關節(jié)炎;膝;透明質(zhì)酸;關節(jié)腔內(nèi)注射;康復鍛煉

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0073-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention on knee osteoarthritis （KOA）. Methods 84 cases with KOA during July 2016 to December 2017 were randomLy divided into intervention group and control group. The patients in control group were given 2 mL hyaluronic acid injected into joint cavity per time， once a week， while the patients in observation group were additionally given combined intervention exercise intervention for 5 weeks for two groups. The changes of KOA symptom and knee joint function of patients in two groups were observed before and after 5 weekstreatment， and the clinical curative effect was evaluated as well. Results After 5 weeks treatment， the WOMAC scores of patients in two groups significantly declined， while the JOA scores significantly rose（P<0.01 or P<0.05）， and the change rates in observation group were much higher than those in control group（P<0.05）. Meanwhile， the total clinical efficiency of patients in intervention group （95.24%） was much higher than that in control group（80.95%）（χ2=4.09， P<0.05）. Conclusion The hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention has reliable curative effect on KOA， which can obviously release the clinical symptoms and improve joint function.

[Key words] Knee osteoarthritis （KOA）; Knee; Hyaluronic acid; Injected into Joint Cavity; Intervention exercise

膝骨性關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診常用的慢性關節(jié)軟骨疾病，多發(fā)于老年患者，主要表現(xiàn)膝關節(jié)部位的腫脹、疼痛、僵硬及活動功能受限，病情常反復發(fā)作，對患者日常的工作生活影響較明顯[1，2]。以往對KOA治療常采用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥為主，短期緩解臨床癥狀效果較明顯，但其遠期療效不肯定，且不能控制病情的進展[3，4]。關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療是目前治療KOA最常用的方法，近年來研究發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸關節(jié)腔內(nèi)注射治療結合康復鍛煉干預在KOA患者關節(jié)功能的恢復中起重要作用[5-7]。本研究觀察了KOA予以關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸結合康復鍛煉干預治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取84例KOA患者，均為我院2016年7月～2017年12月在我院骨科門診就診患者。納入標準：符合2007制定的《骨關節(jié)炎診治指南》中的KOA診斷標準[8]。排除標準：①合并膝關節(jié)結核或損傷、風濕或類風濕關節(jié)炎或膝關節(jié)手術史者;②晚期KOA伴有關節(jié)間隙嚴重狹窄、畸形或僵硬者;③長期應用大量非甾體類、糖皮質(zhì)激素或阿片類藥物者。采用隨機數(shù)字表將患者分為干預組與對照組，各42例。兩組性別、年齡、病程和發(fā)病部位等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組給予透明質(zhì)酸膝關節(jié)腔內(nèi)注射（山東博士倫福瑞達制藥公司）2 mL/次，1次/周。干預組在對照組基礎上加以康復鍛煉，包括：①關節(jié)活動度訓練：先從0°起始，逐漸增加關節(jié)活動度至度數(shù)>90°，10 min/次，3次/d。②空騎自行車鍛煉：取仰臥位，屈髖屈膝各90°，后慢慢伸直、雙下肢交替做如同蹬自行車，10 min/次，3次/d;③直腿抬高鍛煉：取仰臥位，膝關節(jié)自然伸直，雙下肢交替抬高至50°～60°保留10 s放下，反復進行，10 min/次，3次/d;④抗阻訓練：患者于椅子上取坐位，將橡皮圈兩頭套于患肢踝關節(jié)和座椅上，緩慢用伸膝并小腿逐漸遠離座椅，20組/次，3次/d。兩組均連用5周。比較兩組治療前和治療5周后KOA臨床癥狀及膝關節(jié)功能的變化，并評估效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 KOA臨床癥狀判斷? 采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎調(diào)查量表（Western ontario and mcmaster university osteoarthritis survey scale，WOMAC）進行評估[9]，共24個問題，其中疼痛（5個問題）、僵硬（2個問題）及功能障礙（17個問題）共3個方面，分數(shù)越高提示KOA癥狀越嚴重。

1.3.2 膝關節(jié)功能評估? 采用JOA膝關節(jié)功能評分進行評估[9]，包括疼痛和步行距離（30分）、上下樓梯時使用扶手情況（25分）、關節(jié)功能活動度（35分）、腫脹情況（10分），總分100分，分數(shù)越高提示關節(jié)功能越好。

1.3.3 療效評估標準[8]? 治愈：膝關節(jié)疼痛基本消失，活動后不適感消失，髕骨研磨試驗（-）;好轉(zhuǎn)：膝關節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動后稍不適，髕骨研磨試驗（±）;無效：膝關節(jié)疼痛無好轉(zhuǎn)，發(fā)生軟腿或假交鎖征，X線攝片示髕骨周圍和關節(jié)處軟骨存在骨刺?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WOMAC評分和JOA評分比較

治療前兩組WOMAC評分和JOA評分相接近（P>0.05）。治療5周后，兩組WOMAC評分和JOA評分較前分別顯著下降和顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05），且干預組患者變化幅度比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

治療5周后，干預組臨床總有效率（95.24%）優(yōu)于對照組（80.95%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09，P<0.05）。

3 討論

KOA是以膝關節(jié)軟骨喪失，軟骨下骨囊性變、硬化，關節(jié)退變，細胞外基質(zhì)的生物化學和生物力學改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性疾病。KOA的病理改變主要是早期膝關節(jié)軟骨基質(zhì)中的黏多糖水平明顯下降，晚期引起關節(jié)腔破壞逐漸變狹窄、軟骨磨損后發(fā)生退化性改變和半月板破裂磨損等病理變化，嚴重可發(fā)生骨質(zhì)增生、骨贅形成及關節(jié)間隙狹窄變形等。KOA的發(fā)病機制至今不明，臨床上尚無特效的治療藥物，病情反復發(fā)作，遷延難愈，治療后復發(fā)率較高，這不但給患者帶來巨大的痛苦，而且嚴重影響其生活質(zhì)量。近年來隨著我國人口老齡化，KOA的發(fā)病率逐年上升，已成為我國面臨的重要健康問題[9-12]。

關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸是目前治療KOA最有效的治療手段。透明質(zhì)酸是一種大分子酸性黏多糖，為關節(jié)滑液和關節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分之一，在關節(jié)腔內(nèi)具有滑潤、覆蓋、營養(yǎng)、屏障和緩沖應力的作用[13-15];在關節(jié)液中起到緩沖膝關節(jié)應力效應，關節(jié)活動時阻力減輕，減少關節(jié)軟骨受損，保護并促進關節(jié)軟骨的修復，減少關節(jié)的粘連;還可黏附于關節(jié)軟骨和關節(jié)滑膜組織的表面，形成保護性的滑膜屏障，可阻止細菌、毒素和免疫復合物等的入侵，消除關節(jié)內(nèi)的致痛物質(zhì)，減輕炎癥反應。但單純使用透明質(zhì)酸治療膝關節(jié)OA不能增強關節(jié)的穩(wěn)定性及阻斷其發(fā)病的惡性循環(huán)過程，難以獲得穩(wěn)定的效果[16-19]。

在關節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療KOA的同時，結合規(guī)范合理的康復功能鍛煉對患者膝關節(jié)功能的恢復中起重要作用?？祻陀柧毑粌H使可改善肌肉及關節(jié)各結構成分的血液循環(huán)，促進靜脈和淋巴回流，消除關節(jié)滑膜腫脹，加速關節(jié)內(nèi)氧自由基及炎癥物質(zhì)的清除，并可改善其關節(jié)腔的微環(huán)境，加快關節(jié)內(nèi)的滑液釋放與分泌，并促進關節(jié)內(nèi)滑液的流動速度加快，增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應;而且可有效地訓練股四頭肌及膝關節(jié)周圍的肌群、使得關節(jié)活動度明顯增加，肌群的肌力明顯加強，有利于維持關節(jié)周圍的動力平衡，減少肌肉發(fā)生廢用性萎縮，使得膝關節(jié)力學平衡逐漸得到恢復，增強關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于膝關節(jié)面的應力重新分布，減少或避免關節(jié)軟骨的磨損，延緩并阻止其病情的繼續(xù)惡化進展。但在開展康復訓練時應根據(jù)患者關節(jié)的不同的具體情況，制定個性化的康復訓練計劃，需遵照循序漸進、因人而異、醫(yī)患互動、動靜結合、主動和被動相結合康復鍛煉原則，逐步按照計劃實施訓練，并定期評估其訓練效果[20，21]。本研究發(fā)現(xiàn)治療5周后，干預組WOMAC評分下降幅度與JOA評分上升幅度較對照組更顯著，且其臨床總有效率優(yōu)于對照組。提示KOA患者予以透明質(zhì)酸關節(jié)腔內(nèi)注射結合康復鍛煉干預治療效果肯定，能顯著緩解臨床癥狀，改善關節(jié)功能。

總之，KOA予以關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸聯(lián)合康復鍛煉干預的治療效果肯定，能更明顯緩解患者的臨床癥狀，改善關節(jié)功能。

[參考文獻]

[1] Murray CJ，Lopez AD，Black R，et al. Global burden of disease 2005：Callfor collaborators[J]. Lancet，2007，370（9582）：109-110.

[2] Piel MJ，Kroin JS，Im HJ. Assessment of knee joint pain in experimental rodent models of osteoporosis and osteoarthritis[J]. Springer New York，2015，1226（2）：175-181.

[3] Hiligsmann M，Cooper C，Arden N，et al. Health economics in the field of osteoarthritis：An experts consensus paper from the European society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis（ESCEO）[J]. Semin Arthritis Rheum，2013，43（3）：303-313.

[4] Bostan B，Sen U，Güne T，et al.Comparison of intraarticular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[5] 張志明.關節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合康復訓練治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（5）：384-386.

[6] Trigkilidas D，Anand A.The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain[J]. Ann R Coll Surg Engl，2013，95（8）：545-551.

[7] 顧新豐，何杰，張琥，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關節(jié)炎的療效及其影響因素分析[J/CD]. 中華關節(jié)外科雜志：電子版，2016，10（3）：255-259.

[8] 邱貴興. 中華醫(yī)學會骨科學分會. 骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）[J/CD]. 中華關節(jié)外科雜志：電子版，2007， 1（4）：280-283.

[9] Mcalindon TE，Bannuru RR，Sullivan MC，et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage，2014，22（3）：363-388.

[10] Bandak E，Boesen M，Bliddal H，et al. Associations between muscle perfusion and symptoms in knee osteoarthritis：A cross sectional study[J].Osteoarthritis Cartilage，2015，23（10）：1721-1727.

[11] Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of the knee：Evidencebased guideline，2nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[12] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N.Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.

[13] Salk RS，Chang TJ，D'Costa WF，et al. Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.

[14] Bannuru RR，Natov NS，Dasi UR，et al.Therapeutic trajectory folowing intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoar-thritis meta-analysis[J]. Osteoarthritis Cartilage，2011，19（6）：611-619.

[15] 劉一秀，阿良，劉哲.關節(jié)腔清理術聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療早中期膝骨關節(jié)炎的療效分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2017，46（2）：179-181.

[16] Campbell KA，Erickson BJ，Saltzman BM，et al. Is local viscosup-plementation injection clinically superior to other therapies in the treatment of osteoarthritis of the knee：A systematic review of overlapping meta-analyses[J].Arthroscopy，2015，31（10）：2036-2045.

[17] 顧新豐，何杰，張琥，等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關節(jié)炎的療效及其影響因素分析[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版，2016，10（3）：255-259.

[18] 楊驍，周建林，彭昊.透明質(zhì)酸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的研究進展[J].安徽醫(yī)藥，2016， 20（2）：209-213.

[19] Strauss EJ，Hart JA，Miller MD，et al. Hyaluronic acid viscosupple-mentation and osteoarthritis：Current uses and future directions[J].Am J Sports Med，2009，37（8）：1636-1644.

[20] 史達，韓為華，趙聰潔，等.康復鍛煉治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J]. 美中國際創(chuàng)傷雜志，2014，13（4）：56-57.

[21] 林華，鄭錦輝.系統(tǒng)性康復鍛煉提高透明質(zhì)酸關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（28）：65-68.

（收稿日期：2018-05-30）