王夢娟 吳美娟

[摘要] 類風濕關節(jié)炎（RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以小關節(jié)和大關節(jié)的對稱性多關節(jié)炎為特征，由于本病常引起滑膜增殖以及骨和軟骨侵蝕，從而導致受累關節(jié)破壞和畸形，影響患者日常生活能力。目前運動療法在RA治療中改善關節(jié)活動度及肌力方面日益受到重視，本文就近年來運用于RA受累關節(jié)的運動療法做一綜述，以為臨床提供借鑒。

[關鍵詞] 類風濕關節(jié)炎;受累關節(jié);運動療法;關節(jié)活動度;肌力

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0164-05

[Abstract] Rheumatoid arthritis（RA） is a chronic systemic autoimmune disease characterized by symmetrical polyarthritis of small joints and large joints. This disease often causes synovial proliferation and bone and cartilage erosion. As a result， the affected joints are destroyed and deformed， which affects the patient's daily living ability. At present， exercise therapy is gaining more and more attention in improving joint mobility and muscle strength in RA treatment.This article will review the exercise therapy applied to RA-affected joints in recent years， so as to provide reference for clinical practice.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Affected joints; Exercise therapy; Joint mobility; Muscle strength

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性進行性自身免疫性疾病，其特征為全身性損害和對稱性外周多關節(jié)炎，一般累及關節(jié)滑膜，導致關節(jié)破壞和畸形[1]。全球類風濕關節(jié)炎患病率可達0.5%[2]，其中以女性多發(fā)，男女患病比例約1∶3[3]。由于RA是慢性和進行性疾病，如不加以控制，隨著病程的延長，RA受累關節(jié)如手指關節(jié)和腕關節(jié)等的癥狀及損傷會逐漸加重[4]，最終導致功能障礙、工作殘疾及其他后遺癥，從而引起導致巨大的經(jīng)濟損失[5]。

目前類風濕關節(jié)炎的治療多傾向于藥物治療，包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、激素、生物制劑等。除藥物相關副作用外，仍有部分患者用藥后病情不能達到完全臨床緩解以及不能逆轉(zhuǎn)已形成的關節(jié)破壞[6]。如今因運動療法在改善關節(jié)功能、促進身體康復方面具有積極作用，在RA的治療中已經(jīng)受到了越來越廣泛的重視。有研究表明，早期藥物治療配合綜合康復治療可明顯阻止或延緩RA患者發(fā)生殘疾[7-8]，長期適當強度的康復治療能明顯延緩RA患者關節(jié)的損傷程度[9]。因此RA患者治療過程中，我們應重視功能鍛煉在疾病康復中的作用。本文將對近年來運用于RA受累關節(jié)的具體運動療法做一綜述，為臨床提供借鑒。

1 關節(jié)活動度訓練

即關節(jié)活動范圍訓練，一般是運用各種方法維持和恢復因組織粘連或肌痙攣等多種因素造成的關節(jié)功能障礙的運動療法，其可包括自我牽伸和關節(jié)松動等技術。因RA患者關節(jié)存在炎癥，大范圍牽伸及關節(jié)松動，易引起炎癥再發(fā)，造成關節(jié)腫脹、疼痛，因此一般教導患者采用主動訓練，在無痛的范圍內(nèi)運動，維持現(xiàn)有的關節(jié)活動度，待進入病情進入穩(wěn)定期后可加大運動范圍。RA累及四肢多關節(jié)，不同的受累關節(jié)，運動方式均不同。

1.1 手腕關節(jié)訓練

類風濕關節(jié)炎最常累及掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)及腕關節(jié)，其可導致關節(jié)骨性融合、強直、尺側(cè)偏斜等，約80%的類風濕關節(jié)炎患者存在手部功能障礙[10]。因此對于類風濕關節(jié)炎患者來說手部功能訓練至關重要。

近年來一些國外研究者進行一系列臨床研究[11-13]，證明采用手部強化伸展鍛煉（strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand，SARAH）能夠改善類風濕關節(jié)炎患者手功能，其采用手功能評定量表、握力、捏力等進行評定。具體運動方式為掌指關節(jié)屈曲、肌腱滑動運動、手指徑向移動、手指外展、腕關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動等自我牽伸和關節(jié)松動，每天重復5次，每步保持5 s，后逐漸增加到重復10次及保持10 s，同時使用彈力繃帶完成腕部的背伸和掌屈、手指屈曲、握力、捏力訓練等抗阻運動，每日重復10次。結果證明以上運動方式不僅有效地改善了RA患者手功能，同時能夠降低治療成本，但該運動需長期堅持。

另外Dogu等[12]將患者隨機分為手部等長訓練組和等張訓練組，等長訓練組采用：①互相掌對掌用力推動雙手;②手指屈曲抗阻尺偏;③拇指指間關節(jié)屈曲推擠瓶蓋;④將醫(yī)生的手放于患者手指之間以為手指外展內(nèi)收提供阻力;⑤掌指關節(jié)90°屈曲，手指抗阻力屈曲、伸展;⑥握住水杯。每步動作堅持5 s，休息15 s，每天重復10次。等張訓練組采用：①手腕掌曲、背伸;②手掌及前臂旋前、旋后;③雙手握拳背伸;④拇指余其余四指對指;⑤拇指指間關節(jié)屈曲;⑥手指外展內(nèi)收。每步動作每天重復10次。其運動方式亦是采用等長抗阻運動及生理運動范圍的關節(jié)松動，隨訪6周后發(fā)現(xiàn)握力在等長訓練組患者優(yōu)勢手中明顯改善，等張訓練組非優(yōu)勢手中明顯改善，同時兩組在疼痛、手功能、畸形、生活質(zhì)量、疾病活動度等方面均較治療前明顯改善。該研究中的運動方式與SARAH運動方式基本相同，但將運動方式進行了具體化敘述。

國內(nèi)劉婧依等[13]對手功能運動療法方式進行了詳細描述，將RA患者隨機分為藥物治療組和聯(lián)合手指操組，其中手指操具體如下：①預備式。左右拇指及食指夾住另一手的手指，由指根至指尖輕按。②逐一對指。采用大拇指指腹，按摩剩余手指節(jié)。③上下擺手。將腕關節(jié)作為支撐點，手掌抬起。擺動幅度需在患者自身可承受范圍內(nèi)。④左右擺手。肘關節(jié)支撐于桌面上，將手心背對自己，手向左、右方向搖擺。⑤握拳平展。以患者可承受的最大力量握拳、伸展。⑥腕關節(jié)活動度訓練。以腕關節(jié)為中心，正向、反向慢慢旋轉(zhuǎn)各3～5圈。每次15～20 min，早晚各一次。3個月后評估患者VAS評分、晨僵時間及手功能障礙觀測評分表[14]（signals of functional impairment，SOFI），評分均低于治療前，說明藥物治療對患者疼痛、晨僵時間、手部功能均具有改善作用，但聯(lián)合該套手指操效果更佳。該研究在手功能訓練方面?zhèn)戎赜陉P節(jié)活動度訓練，并未加用抗阻訓練，但亦取得積極效果。

1.2 肘關節(jié)、肩關節(jié)訓練

約20%～40%的RA患者出現(xiàn)不同程度的肘關節(jié)病變[15]，不斷進展的滑膜炎癥可導致關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)半脫位，甚至出現(xiàn)關節(jié)的屈曲畸形、僵硬及強直畸形等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。同時目前雖然對RA患者中肩關節(jié)受累的發(fā)生率沒有太多研究，但因肩關節(jié)在上肢功能活動中占據(jù)重要地位，因此若累及肩關節(jié)將對患者生活自理能力產(chǎn)生巨大影響，所以對RA患者肩關節(jié)功能鍛煉亦不容忽視。

Victoria等[16]對治療組患者采用類風濕性關節(jié)炎患者的教育，自我管理和上肢運動訓練（Education，self-management，and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis，EXTRA），首先進行標準化的運動熱身（包括有氧運動、上肢和軀干的伸展運動），其次從16個功能性或力量訓練組中選擇6個上肢運動的方式（例如對抗彈性阻力帶的肩部屈曲，對抗治療性握力器的阻力），最后運動結束（可根據(jù)相應要求更改運動程序）。對照組予以常規(guī)護理。12周后隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組在上肢畸形、疾病活動度、握力及疼痛等方面，均優(yōu)于對照組。此研究功能訓練時間、強度未詳細列出。

杜占亮等[17]在藥物治療基礎上治療組患者加用功能鍛煉：①患者雙手向前平伸5～10 s;雙手向上伸展、保持與地面垂直5～10 s;身體放松使雙手、雙臂及肩部在同一直線5～10 s;雙手向前慢慢靠攏，恢復向前伸展狀態(tài)，每組動作重復10次，每天鍛煉2次。②最大限度平伸與屈曲雙肘關節(jié)3～5 min，2次/d。治療3個月后治療組在疼痛緩解、晨僵、改善關節(jié)功能方面均優(yōu)于對照組。其著重于主動運動，完成肩關節(jié)及肘關節(jié)生理范圍內(nèi)運動，其有利于維持現(xiàn)有關節(jié)活動度和防治畸形進一步發(fā)展。而常曉琳等[18]則采用主動聯(lián)合被動運動方式研究其對RA患者肩袖功能的影響，包括：①功能鍛煉：確診后即進行三段式肩肘關節(jié)鍛煉法，從以肩部作為中心的上下左右曲展運動過渡到患肢上舉的摸高運動，最后為肘關節(jié)為軸的前臂環(huán)轉(zhuǎn)運動，每天早、中、晚各進行10次，每一步做30個動作。②手法按摩：對肩部肌肉進行手法按摩，包括斜方肌、岡上肌、岡下肌及肩袖周圍肌肉?；颊唠p手交叉置于腦后，護士立于患者背后同時進行雙側(cè)肘關節(jié)向后方按壓，使肩關節(jié)作被動背曲運動。護士立于患者后方高處，患者手部舉高，護士握持患者腕部向上持續(xù)牽拉。以上動作每步10 min，共30 min。結果證明經(jīng)過干預后治療組患者在疼痛、肩關節(jié)功能、關節(jié)活動度、肌力及生活自理等方面均優(yōu)于對照組。其適用于RA穩(wěn)定期，并應在被動運動時患者不感疼痛情況下進行。

1.3 膝關節(jié)訓練

步行能力是日常生活中十分重要的一部分，而RA患者步行能力受損的發(fā)生率較高[19]，有研究[20]表明膝關節(jié)伸展強度為膝關節(jié)提供功能穩(wěn)定性，而其與RA患者步態(tài)分析參數(shù)具有強關聯(lián)性，因此進行增強膝關節(jié)功能的康復訓練能夠促進RA患者步行功能及日常生活能力恢復。

蔡華清等[21]使患者取平臥位，通過被動或主動屈伸受累關節(jié)進行抗阻訓練，每次3～5 min，每天2次?；颊咦诖簿?，自然下垂雙腿，雙足懸空，來回做“鐘擺”運動，每次3～5 min，每天2次。其對于改善關節(jié)功能及減輕疼痛均具有積極意義。其采用抗阻等長訓練和等張訓練，能夠改善患者膝關節(jié)功能，但亦未提及實施阻力大小，以及來回“鐘擺運動”難以達到患者無痛范圍內(nèi)的最大運動，從而無法維持膝關節(jié)的最大活動度。

另外Van den Ende等[22]除對參與該研究的所有患者遵循通常的均給予關節(jié)活動度練習和等長練習等保守訓練外，分配到強化訓練組的患者單獨接受額外的鍛煉。即在等速測力計上訓練膝伸肌和屈肌的等長和等速肌力。膝關節(jié)處于45°屈曲狀態(tài)，6 s內(nèi)完成5次達最大自主收縮70%的收縮運動為一組，等長訓練包括三組。每組之間間隔30 s。兩個膝關節(jié)以每秒60°的角速度進行等速肌力訓練，其是由三組每組包括八次達最大自主收縮的70%運動組成。結果證明兩組患者在治療12周及24周后在關節(jié)活動度、肌力及HAQ評分均優(yōu)于治療前，同時強化訓練組在肌力增強方面效果更優(yōu)。

1.4 髖關節(jié)

髖關節(jié)是一個可多方向運動的球形關節(jié)，髖臼受到破壞時會向中央遷移進展。當股骨頭明顯塌陷時會導致嚴重的髖部疼痛，腿部縮短和步態(tài)紊亂[23]。Tuominen等[24]認為下肢關節(jié)功能（包括髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)）障礙是最致殘的，將嚴重影響患者的生活自理能力。但因RA易致髖關節(jié)骨質(zhì)疏松及關節(jié)間隙狹窄，最終導致髖關節(jié)融合強直，因此目前對RA累及髖關節(jié)的研究多侵向于關節(jié)置換以及增加骨密度治療，運動療法則多同膝關節(jié)屈曲、伸展運動，如髖、膝關節(jié)體操[25]：仰臥位，兩腿伸直，如有攣縮變形者可以稍加以外力，但以無痛感為度，屈起患腿（屈膝屈髖），盡量屈至胸前，保持10 s后復原，然后在保持直膝姿勢下把腿引向外，保持5 s后復原，同樣在保持直腿姿勢下內(nèi)旋外旋，每日早晚2次，每次10 min。

1.5 踝關節(jié)訓練

盡管RA常累及四肢小關節(jié)，但踝關節(jié)受累情況亦不容忽視，同時踝關節(jié)的癥狀及體征對足部功能具有較大影響，建議臨床實踐中應多關注踝關節(jié)癥狀[26]。目前對于RA患者踝關節(jié)等大關節(jié)受累，多采用藥物治療，對于運動療法報道較少。

玄春艷等[25]對RA患者采用關節(jié)操干預，其中踝關節(jié)操具體如下：患者取坐位，踝關節(jié)分別作屈伸及兩側(cè)旋轉(zhuǎn)運動，足背屈提起、復原，足屈向下、復原，足內(nèi)收向另一足靠攏、復原，足外展、復原，足面掛一個類似呼拉圈的物體做繞環(huán)運動，每日早晚2次，每次10 min。得出結論認為關節(jié)操對改善疼痛及關節(jié)功能障礙具有積極作用，但并未單獨提出對踝關節(jié)功能的具體影響。

2 肌力訓練

RA不僅會導致受累關節(jié)破壞畸形，也會引起受累關節(jié)周圍肌肉萎縮，進而導致肌力下降，影響患者日常生活及運動功能[27]，另外也有研究證明RA患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較正常人顯著升高[28-29]，易增加骨折風險，因此臨床工作中除抗骨質(zhì)疏松藥物治療外，運動療法也可干預骨質(zhì)疏松治療[30]，其中抗阻訓練能夠提高骨密度，防止骨質(zhì)流失[31]。因此除對RA受累關節(jié)進行關節(jié)活動度訓練外也需加強肌力訓練。

對于肌力訓練，臨床多采用漸進抗阻訓練，Lourenzi等[32]證實運動療法對患者生活自理能力、肌力具有改善作用，治療組采用漸進抗阻訓練，每周2次，共12周，分別訓練軀干的伸肌群、屈肌群;膝關節(jié)伸肌群、屈肌群;髖部外展肌群、內(nèi)收肌群;肘關節(jié)伸肌群、屈肌群;肩關節(jié)外展肌群;腕關節(jié)伸腕及屈腕。使用相應肌肉肌力訓練特定器械及啞鈴進行訓練，最大重量負荷為僅能完成一次關節(jié)全范圍運動的重量。具體訓練方法是首先進行5 min功率自行車騎行熱身，然后分兩組進行，第一組是采用最大負荷的50%重量完成上述肌群運動，第二組是采用70%的最大重量進行運動，每組重復8次，兩組之間休息2 min，所有運動應在無痛的原則下進行。使用HAQ、SF-36調(diào)查表及肌力等進行評定，發(fā)現(xiàn)治療組在HAQ、SF-36中的功能及疼痛都有明顯的改善，左右膝的屈曲力量、肩關節(jié)的外展、左右手腕伸肌的力量等也有明顯改善。說明漸進抗阻訓練不僅能夠改善相應關節(jié)周圍肌群肌力，同時亦能改善RA患者日常生活功能。此外RA累及雙手掌指關節(jié)及近端指間關節(jié)也會造成手部握力及捏力下降，可采用手訓練器、彎曲手指擠壓模型、使用模型練習手部內(nèi)在肌群、用所有手指捏住彈性皮筋并牽拉、將1根彈性皮筋套于五指上并進行手指的屈曲伸展等訓練手部肌肉力量。

3 小結

RA是一種慢性自身免疫性疾病，易累及關節(jié)滑膜，導致關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，同時也會引起受累關節(jié)周圍肌肉萎縮，進而導致肌力下降，影響患者日常生活自理能力。目前根據(jù)2009年ACR和EULAR提出的新的RA診斷標準[2]，可以實現(xiàn)RA的早期診斷，以讓患者實現(xiàn)早期治療，同時對患者進行疾病教育，以“達標治療”[33]為理念，可以改善患者的長期預后[34]。但對于已經(jīng)形成的關節(jié)破壞以及肌力下降則需運動療法介入。運動療法可通過等長、等張訓練、漸進抗阻訓練等改善全身受累關節(jié)的關節(jié)功能，不同受累關節(jié)具體運動方式不同，但各受累關節(jié)運動均應注意兩點：①運動療法應早期介入，當受累關節(jié)未出現(xiàn)活動度下降及肌力下降時，即可開始進行功能鍛煉，以維持現(xiàn)有關節(jié)功能及預防關節(jié)進一步破壞。②應在活動時無痛的前提下進行，一般建議病情急性期減少運動幅度及范圍，以休息為主，當疾病進入穩(wěn)定期后可加大運動強度以及運動幅度。但目前對于運動療法中關節(jié)活動度訓練方式以及各受累關節(jié)周圍肌群肌力訓練方法和強度亦未有統(tǒng)一標準，這需未來進一步研究探討。

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（收稿日期：2018-07-30）