胡小燕 黃燕 馬海萍 顧蕊欣 艾瓊瓊

[摘要] 目的 分析品管圈在提高危重癥患者電子護(hù)理文書合格率中的應(yīng)用效果。 方法 以我科2017年1月～2018年6月的20名護(hù)理人員作為觀察對(duì)象，采用自身前、后對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，比較品管圈實(shí)施前、后電子護(hù)理文書書寫合格率、認(rèn)知度、書寫時(shí)間。 結(jié)果 與實(shí)施前相比較，品管圈實(shí)施后護(hù)理人員電子護(hù)理文書書寫合格率及認(rèn)知度得分更高（P<0.05），而書寫時(shí)間則明顯更短（P<0.05）。 結(jié)論 品管圈能有效改善護(hù)理人員對(duì)危重癥患者電子護(hù)理文書的認(rèn)知情況，從而提高書寫合格率，并縮短書寫時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;危重癥;電子護(hù)理文書;書寫

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0161-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of the quality control circle in improving the qualified rate of electronic nursing documents for critically ill patients. Methods The 20 nursing staff from January 2017 to June 2018 in our department were selected as observation objects. The design of before and after control was used to compare the qualified rate， cognition degree， and writing time of the electronic nursing documents before and after the application of quality control circle. Results After the application of quality control circle， the qualified rate and cognition degree were higher than those before（P<0.05）， while the writing time was significantly shortened（P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the cognition of nursing staff on the electronic nursing documents of critically ill patients， thereby improving the qualified rate and shortening the writing time.

[Key words] Quality control circle; Critical illness; Electronic nursing documents; Writing

護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理工作中所形成的相關(guān)文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，其書寫質(zhì)量是護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心及工作質(zhì)量的直接反映[1-4]。隨著信息技術(shù)時(shí)代的到來，電子護(hù)理文書的應(yīng)用也日益廣泛[5，6]。危重癥患者病情變化快，需要記錄的護(hù)理指標(biāo)較多，容易出現(xiàn)書寫不合格的情況。品管圈是指同一工作場所且工作性質(zhì)相類似的人員共同組成的小集體，并主動(dòng)從事于品質(zhì)管理的一種活動(dòng)[7，8]。我院通過品管圈對(duì)危重癥患者電子護(hù)理文書的書寫進(jìn)行干預(yù)，取得顯著的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月期間我科共有護(hù)理人員20名，均為女性，年齡22～39歲，平均（23.59±6.14）歲，工作年資2～19年，平均（10.45±2.87）年，職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師6名，護(hù)士10名。所有均為本科室固定工作人員，排除實(shí)習(xí)和進(jìn)修、轉(zhuǎn)科護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組? 采取自愿原則確定圈員，成立品管圈小組。輔導(dǎo)員為副主任護(hù)師，碩士學(xué)位，全圈共有主管護(hù)師3名，護(hù)師6名，護(hù)士10名，均為本科生。圈員投票選舉圈長，圈長負(fù)責(zé)分配成員任務(wù);其余成員根據(jù)年資分別承擔(dān)資料收集、臨床實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析、進(jìn)展記錄等工作?；顒?dòng)正式開始前，由圈長帶領(lǐng)全部圈員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識(shí)。學(xué)習(xí)結(jié)束后即按照預(yù)期計(jì)劃對(duì)20名護(hù)理人員的護(hù)理文書進(jìn)行干預(yù)，定期反饋。保證實(shí)驗(yàn)方案的切實(shí)可行。

1.2.2 確定主題? 在品管圈圈會(huì)上全體成員通過頭腦風(fēng)暴法，集體討論確定圈名為“攜手圈”，同時(shí)列出本科室危重癥患者存在的主要問題，根據(jù)“上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素，最終確定以“提高危重癥患者電子護(hù)理文書合格率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查? 隨機(jī)抽取2015年1～6月本科室危重癥患者電子護(hù)理文書100份，參考《江西省病例書寫規(guī)范》、院內(nèi)《護(hù)理文書質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文書規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，電子護(hù)理文書總分為100分，漏記錄、記錄錯(cuò)誤等分別計(jì)一次缺陷（扣1～3分不等）。另通過對(duì)2015年1～6月我院護(hù)理文書信息系統(tǒng)中“護(hù)理文書自動(dòng)質(zhì)控”項(xiàng)目中篩查出的不合格例數(shù)進(jìn)行回顧性查檢，得出每月電子護(hù)理文書不合格例數(shù)平均為83例/月。同時(shí)訪談20名責(zé)任護(hù)士，了解影響電子護(hù)理文書合格的原因，根據(jù)80/20原則，找出占不合格總數(shù)79.8%的前5項(xiàng)電子護(hù)理文書項(xiàng)目，作為本次品管圈活動(dòng)主要改善的重點(diǎn)。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值? 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。通過所有圈員自行評(píng)價(jià)，圈能力為65%。因此，目標(biāo)值=83-（83×0.798×0.65）=40（例）。降幅=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值×100%，即降幅=（83-40）/83×100%=51.81%。

1.2.5 要因確認(rèn)? 確定目標(biāo)后，圈員通過魚骨圖根因分析及現(xiàn)場討論確定要因，找出真因及非真因。

1.2.6 制定整改措施? 所有圈員針對(duì)要因，通過頭腦風(fēng)暴法積極尋找整改措施，就整改對(duì)策的可行性、重要性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行圈名評(píng)估，按照80/20原則制定整改措施，具體包括：①制定《電子護(hù)理文書寶典》：對(duì)電子護(hù)理文書的規(guī)范要求和質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行分析和匯總，并制成電子檔和紙質(zhì)手冊《電子護(hù)理文書寶典》，對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)電子護(hù)理文書相關(guān)要求的掌握。②修改班次職責(zé)：責(zé)任護(hù)士與另一名護(hù)士在下班前對(duì)電子護(hù)理文書共同進(jìn)行檢查，以此形成交叉監(jiān)控。③制作《終末質(zhì)量檢查量表》：將各班次電子護(hù)理文書應(yīng)完成的項(xiàng)目進(jìn)行匯總，并制作成表格，護(hù)士在下班前通過表格進(jìn)行對(duì)照檢查，防止遺留的出現(xiàn)。④對(duì)績效考核方式進(jìn)行修改：對(duì)于未檢出的問題，在績效考核扣分時(shí)，本人占70%，復(fù)查者占30%。在每月底將電子護(hù)理文書的績效考核結(jié)果通知到個(gè)人，由2名績效考核人員將每個(gè)人電子護(hù)理文書的扣分及全科室排名情況進(jìn)行匯總，在保障個(gè)人隱私的前提下使每位護(hù)理人員均知曉排名情況，引起其重視。⑤加大普法知識(shí)的宣傳：組織科室所有護(hù)理人員對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員的法律知識(shí)，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)。⑥案例教學(xué)：搜集我院近兩年電子護(hù)理文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致敗訴的糾紛案例，邀請(qǐng)法律事務(wù)人員對(duì)科室所有護(hù)理人員進(jìn)行案例相關(guān)知識(shí)的講解。⑦組織經(jīng)驗(yàn)交流：組織電子護(hù)理文書質(zhì)控分?jǐn)?shù)扣分較低的成員在全科范圍內(nèi)進(jìn)行一次經(jīng)驗(yàn)交流，重點(diǎn)幫助年資低的護(hù)理人員完善改進(jìn)電子護(hù)理文書技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

品管圈實(shí)施前、后護(hù)理人員電子護(hù)理文書書寫合格率和電子護(hù)理文書認(rèn)知度、書寫時(shí)間。電子護(hù)理文書書寫合格率根據(jù)本院自制的《護(hù)理文書質(zhì)控考核表》進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，本質(zhì)控考核評(píng)分項(xiàng)目包括體溫單5分，醫(yī)囑單5分，護(hù)理記錄單40分，護(hù)理評(píng)估單20分，健康教育記錄單5分，護(hù)理計(jì)劃單10分，輸血記錄單5分，基本要求10分，總分為100分，每位護(hù)士在品管圈實(shí)施前、后分別書寫5份不同病種的危重癥患者的電子文書用以檢查，統(tǒng)計(jì)5份文書的總分，計(jì)算每份的平均分，當(dāng)平均分≥90分時(shí)即判定為合格。電子護(hù)理文書認(rèn)知度采用本院自制問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括規(guī)范要求、質(zhì)控要點(diǎn)等，總分100分，得分越高表示認(rèn)知度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈實(shí)施前、后電子護(hù)理文書書寫合格率比較

品管圈實(shí)施前電子護(hù)理文書書寫合格率為70%，實(shí)施后為95%。品管圈實(shí)施后護(hù)理人員電子護(hù)理文書書寫合格率明顯高于實(shí)施前（χ2=4.33，P<0.05）。

2.2 品管圈實(shí)施前、后電子護(hù)理文書認(rèn)知度、書寫時(shí)間比較

與實(shí)施前相比較，實(shí)施后護(hù)理人員電子護(hù)理文書認(rèn)知度得分更高，而書寫時(shí)間則明顯更短，見表1。

3 討論

電子護(hù)理文書是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，能有效避免傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理文書字跡不清、刮痕明顯、頁面不整潔、紙張凌亂等情況，使護(hù)理文書整體美觀度更高，同時(shí)還有效節(jié)約了紙張，并降低管理成本，且查詢和使用也更為方便[9-11]。但電子護(hù)理文書在給護(hù)理人員的工作帶來方便的同時(shí)，也對(duì)護(hù)理人員的錄入記錄形成了更高的要求，如電子體溫記錄單的錄入界面是由多個(gè)獨(dú)立的窗口組成，護(hù)理人員只需通過窗口列表選項(xiàng)錄入數(shù)據(jù)即可，而體溫曲線圖則是由后臺(tái)自動(dòng)生成，故不能直觀體溫單的全貌，若錄入時(shí)疏忽大意或錄入后未預(yù)覽查看核對(duì)，以及書寫護(hù)理記錄時(shí)使用的模板未根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行修改等，均會(huì)影響到電子護(hù)理文書的客觀性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。危重癥患者病情變化快，需要記錄的指標(biāo)較多，電子護(hù)理文書不合格率較高，發(fā)生法律糾紛的幾率更大[12]。

品管圈為一種持續(xù)性的質(zhì)量管理模式，其采用科學(xué)的方法進(jìn)行原因分析，并找出最根本的原因，針對(duì)要因制定對(duì)策及實(shí)施對(duì)策，通過效果確認(rèn)和評(píng)價(jià)，取得了十分顯著的成效[13-15]。本組資料中，20名護(hù)理人員品管圈實(shí)施前電子護(hù)理文書書寫合格率為70%，實(shí)施后為95%，實(shí)施后明顯高于實(shí)施前（P<0.05），說明品管圈能有效提高護(hù)理人員對(duì)危重癥患者電子護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。品管圈實(shí)施前護(hù)理人員電子護(hù)理文書得分為（89.13±6.29）分，實(shí)施后為（95.37±4.56）分，實(shí)施后明顯高于實(shí)施前（P<0.05），說明品管圈能有效提高護(hù)理人員對(duì)危重癥患者電子護(hù)理文書的認(rèn)知。品管圈實(shí)施前護(hù)理人員電子文書書寫時(shí)間為（7.09±1.45）min/份，實(shí)施后為（5.58±1.26）min/份，實(shí)施后明顯短于實(shí)施前（P<0.05），說明品管圈能有效縮短危重癥患者電子護(hù)理文書的書寫時(shí)間。究其原因，通過品管圈活動(dòng)，全體圈員重點(diǎn)查找危重癥患者電子護(hù)理文書產(chǎn)生缺陷的原因，并進(jìn)行歸因分析，尋找導(dǎo)致電子護(hù)理文書缺陷的真正原因，同時(shí)制定相關(guān)手冊及量表，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)等，使存在的問題及時(shí)得到糾正，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)危重癥患者電子護(hù)理文書的認(rèn)知，從而提高書寫合格率，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊富，秦薇，方芳，等.上海地區(qū)醫(yī)院護(hù)理文書使用現(xiàn)況調(diào)查與分析[J].上海護(hù)理，2017，17（5）：17-20.

[2] 潘桂瓊，梁淑明，李美瓊，等.應(yīng)用品管圈降低護(hù)理文書書寫缺陷率的實(shí)踐研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2017， 23（14）：2304-2306.

[3] 張勤穎，盧嵐敏，張麗萍.電子版護(hù)理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：444-447.

[4] 許健，趙艷燕，丁艷萍，等.電子護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控存在的問題分析與對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（4）：304-306.

[5] 遆甜，惠娜，南雨.電子護(hù)理文書系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)與缺陷[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（s1）：222.

[6] 唐系甜，古文珍，鐘桂興.電子審核系統(tǒng)在提升手術(shù)護(hù)理文書質(zhì)量控制效率中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2016，14（31）：3313-3315.

[7] 陳代秀，卜建惠，徐鴻艷.品管圈活動(dòng)在降低對(duì)精神科患者危險(xiǎn)品接觸率的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（7）：89-90.

[8] 鄒云.品管圈活動(dòng)在ICU護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（36）：120-121.

[9] 廖錦釵，張萍，邢慶蘭.電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望[J].東南國防醫(yī)藥，2016，18（1）：73-74.

[10] 冀文妮，黃秋月，羅素英，等.中山市某醫(yī)院電子護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷分析與對(duì)策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（10）：216-218.

[11] 陳仕娜，李愛梅，吳小麗，等.臨床電子護(hù)理文書書寫常見問題及改進(jìn)措施[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2016，1（7）：156.

[12] 姚位琴，王紅，潘小寧.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)改善危重癥護(hù)理文書質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2015，（11）：171-173.

[13] 葉鳳麗，梁莉，張賀真，等.品管圈在急診護(hù)理文書改進(jìn)中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（2）：248-251.

[14] 馮仕娜，謝慧琴，任婉玲.品管圈活動(dòng)在手術(shù)室護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（6）：913-915.

[15] 唐洪欽，徐紀(jì)玲，焦培培，等.品管圈在危重癥患者護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果[J].中國病案，2014，15（5）：20-22.

（收稿日期：2018-09-07）