王健 張德海 王水娟 張國(guó)柱

213200江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院胸外科，江蘇金壇

連枷胸是指胸部受到強(qiáng)大鈍性外力撞擊或擠壓后多根多處肋骨骨折致局部胸廓軟化，形成浮動(dòng)胸壁，通常合并有肺挫傷的創(chuàng)傷性病變，可嚴(yán)重影響肺通氣和換氣功能[1]。采用何種治療方法對(duì)患者更為安全有效，臨床上一直存在較大爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)連枷胸患者47例的兩種不同治療方法的研究，觀察應(yīng)用TiNi環(huán)抱式接骨器行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果。

資料與方法

2012年2月-2018年2月收治連枷胸患者47例，男30例，女17例；年齡23～51歲，平均40.1歲；交通事故傷34例，高處墜落傷11例，塌方砸傷2例；單側(cè)骨折27例，雙側(cè)骨折10例，合并血?dú)庑?例，腹部外傷5例，其他部位骨折者11例，行胸腔閉式引流14例。排除入院后24 h內(nèi)需氣管插管者以及合并腦外傷意識(shí)障礙者。連枷胸位于前、側(cè)胸壁32例，肋角處5例；浮動(dòng)胸壁面積5 cm×8 cm～l4 cm×21 cm。所有患者均表現(xiàn)出一定程度的傷側(cè)胸痛、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸困難，其中伴急性呼吸窘迫綜合征1例。胸部X線片示均有多根多處肋骨骨折；胸部CT示均有面積不等肺部密度增高影，絕大多數(shù)患者同時(shí)有肺挫傷的存在。47例患者隨機(jī)分兩組，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法：手術(shù)組用TiNi環(huán)抱式接骨器固定肋骨斷端處，對(duì)照組行胸部胸帶加壓包扎。兩組患者治療過(guò)程中均行抗感染、霧化吸入及營(yíng)養(yǎng)支持等一般治療。①手術(shù)組治療方法：手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。為最大限度減輕患者二次創(chuàng)傷，一般選擇在胸廓塌陷最嚴(yán)重的區(qū)域，只固定切口上下緣附近幾根肋骨，無(wú)明顯血?dú)庑卣呤中g(shù)不進(jìn)入胸腔，只于胸膜外行肋骨固定。顯露骨折端后，分離斷端兩側(cè)骨膜3.0 cm左右，將骨折復(fù)位后，再根據(jù)肋骨大小選擇合適型號(hào)的環(huán)抱器置于無(wú)菌冰鹽水內(nèi)浸泡，使其軟化后用撐開(kāi)器將抱臂撐開(kāi)，放于骨折兩端。確認(rèn)位置滿意后，用50℃左右的溫鹽水紗布覆蓋，使其迅速?gòu)?fù)原，依此方法固定切口周圍其他所及肋骨骨折處[2]。術(shù)畢麻醉蘇醒后即拔除氣管導(dǎo)管。②對(duì)照組治療方法：用傳統(tǒng)方法胸帶加壓包扎固定胸廓。

觀察指標(biāo)：對(duì)兩組治療24 h后的酸堿度、氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度和疼痛程度(數(shù)字疼痛評(píng)分法，NVS)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

手術(shù)組入院后5 d出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征死亡1例，其余均治愈。隨訪結(jié)果顯示，兩組日常生活差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：血?dú)夥治鏊釅A度、氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；疼痛指數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

討 論

胸廓的完整性對(duì)呼吸功能的維持有著重要作用。連枷胸患者因浮動(dòng)胸壁、縱隔擺動(dòng)的存在，且肺挫傷后肺組織充血、水腫，使其呼吸功能及循環(huán)功能嚴(yán)重受損。傳統(tǒng)療法以捆綁固定法為主[3]。但隨著臨床研究的不斷深入，目前認(rèn)為，包扎固定后雖可消除呼吸問(wèn)題，但會(huì)影響通氣，低氧狀態(tài)并無(wú)改善[4]。近年來(lái)，隨著肋骨固定材料的不斷發(fā)展，目前TiNi環(huán)抱式接骨器已廣泛應(yīng)用于臨床，其具有低分子蛻變性和較強(qiáng)的抗腐蝕性，符合人體對(duì)植入材料的要求，因此，用TiNi環(huán)抱式接骨器手術(shù)固定肋骨骨折已成為治療連枷胸的趨勢(shì)，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定牢靠，組織相容性好，環(huán)抱器固定肋骨斷端不易發(fā)生移位，且其厚度較薄，與肋骨表面接觸緊密，無(wú)需再用鋼絲或絲線捆扎，減少了異物刺激。②手術(shù)方法簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，對(duì)粉碎性骨折也能有效固定。③術(shù)后可以降低呼吸機(jī)使用概率，改善呼吸困難癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。④術(shù)中可同時(shí)清除胸腔內(nèi)積血，修補(bǔ)受損肺組織，防止術(shù)后并發(fā)包裹性胸腔積液。⑤術(shù)后環(huán)抱器無(wú)須再次手術(shù)取出，可透X射線，不影響磁共振檢查[5]。

總之，應(yīng)用TiNi環(huán)抱式接骨器手術(shù)治療治療連枷胸患者具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。

表1 兩組治療24 h后相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組治療24 h后相關(guān)參數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，※P＜0.01。

組別 n 酸堿度(pH值) PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SaO2(%) 疼痛指數(shù)評(píng)分(分)手術(shù)組 23 7.37±0.08△ 76.50±11.58△ 45.20±8.89△ 90.50±8.50△ 4.55±2.50※對(duì)照組 24 7.32±0.06 72.25±5.45 55.08±6.45 85.50±5.50 8.25±2.55