張 揚，張 帆

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1 眼科；2 耳鼻喉科， 昆明 650032

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人，是由美國學(xué)者Barrows和Abrahamson于1964年首先提出，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，能恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿患者的病史、臨床癥狀和(或)體征，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種能力[1-2]，主要應(yīng)用于教學(xué)和評價兩個方面。SP同以往的LBL、PBL等教學(xué)法不同，更側(cè)重于“患者”與學(xué)生(準(zhǔn)醫(yī)師)之間產(chǎn)生的教學(xué)效益，更貼近于臨床，這是SP同以往其他教學(xué)法的根本區(qū)別點。

1 國內(nèi)外SP現(xiàn)狀及在眼科教學(xué)中的應(yīng)用

國外SP已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和評估，包括各種醫(yī)師執(zhí)照和臨床技能考試，美國目前有3/4的醫(yī)學(xué)院校使用SP教學(xué)[3]。訓(xùn)練有素的SP對臨床病案的表演具有很高的準(zhǔn)確性和真實性，能用充分典型的言語與學(xué)生進行交流互動[4]。SP不僅能促進醫(yī)學(xué)生病史采集和體格檢查能力，且對提高醫(yī)患溝通能力也具有很好的效果[5]，是一項成本低、可行性高的方法[6]。

我國SP教學(xué)起步較晚，近年來國內(nèi)一些知名高校針對SP的效果與其他教學(xué)法進行了比較：例如：王芳俠等[7]運用于見習(xí)醫(yī)師的診斷學(xué)技能訓(xùn)練和考核，王燕等[8]運用于消化內(nèi)科見習(xí)教學(xué)，白斌等[9]在骨科臨床PBL教學(xué)中的應(yīng)用，繆懿等[10]在婦產(chǎn)科見習(xí)中結(jié)合案例教學(xué)法的應(yīng)用等。他們的具體方法為教學(xué)前將學(xué)生分為SP和非SP教學(xué)二組(教學(xué)前各組學(xué)生基本情況一致)，教學(xué)后分別對各組的教學(xué)效果進行了量化考核評估。結(jié)果均發(fā)現(xiàn)：教學(xué)后SP組的問診、體檢、病例分析和與患者溝通成績明顯優(yōu)于非SP組。由于SP增加了模擬疾病的真實性，充分發(fā)揮了模擬、評估者和指導(dǎo)的三重作用，故能有效提高學(xué)生臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力，因此認(rèn)為SP對于臨床技能和考核可以客觀公平、真實可靠地反映教學(xué)訓(xùn)練效果。

目前，國內(nèi)外SP在眼耳鼻喉科的臨床教學(xué)中報道較少。鑒于眼耳鼻喉科教學(xué)的抽象性和困難性，張帆、張揚等[11]在醫(yī)院見習(xí)中嘗試了利用真實患者進行教學(xué)：將見習(xí)學(xué)生分為A、B二組，每組30人。從教學(xué)滿意度、實踐技能、理論考核三項評分比較SP法和非SP法。結(jié)果SP法的A組學(xué)生教學(xué)后三項得分情況均高于非SP法的B組學(xué)生，經(jīng)統(tǒng)計差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明SP法在眼耳鼻喉科見習(xí)課程中亦有很好的應(yīng)用前景，值得推廣。但是，對標(biāo)準(zhǔn)化病人在眼科本科教學(xué)中的來源和培訓(xùn)方法，目前還未進行深入的研究和探討。

從國內(nèi)外教學(xué)實踐的反饋來看，SP的優(yōu)點在于能緩解教學(xué)資源匱乏、提高學(xué)生的臨床水平和醫(yī)患溝通能力，且可客觀評估臨床掌握情況[3-4,12]；SP的缺點在于模仿的病種有限，僅能模擬疾病的主觀部分，難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)。例如：一個青光眼的SP，可以陳述病史，模仿眼痛、視力下降、視野縮小等癥狀，但無法模仿眼底C/D擴大的體征。如果應(yīng)用真實患者做SP,就可以彌補這一缺點；另外，SP扮演的都是“典型”患者，而臨床所遇很多并不典型，這就容易造成學(xué)生診斷的程序化，限制學(xué)生的臨床思維[12-13]。

2 眼科本科教學(xué)引入SP教學(xué)的必要性

2.1 眼科臨床教學(xué)資源匱乏

大多數(shù)眼疾患者不愿意接受醫(yī)學(xué)生的臨床檢查，加之近年高校擴招，本科學(xué)生難以在較短的時間內(nèi)掌握教學(xué)內(nèi)容。因此，在眼科教學(xué)中引入SP能讓學(xué)生在見習(xí)中受益，事半功倍。SP的表演完整、連貫、生動、直觀，在教師的引導(dǎo)和啟發(fā)下，學(xué)生完成提問、記錄、思考、討論，最終在良好的課題氛圍中掌握知識點。

2.2 PBL和CBL教學(xué)法在眼科教學(xué)中的缺陷

眼科學(xué)屬于實踐學(xué)科，對于沒有任何接觸過的學(xué)生來說，單純利用文字和圖片為主的PBL和CBL教學(xué)仍然缺乏直觀性；學(xué)生對臨床案例陌生感強，學(xué)習(xí)熱情不高，理解十分有限。將眼科SP教學(xué)和PBL、CBL法相結(jié)合，是一套可行性強、學(xué)生易接受，且理論與實踐緊密結(jié)合的創(chuàng)新性教學(xué)方案。

2.3 眼科教學(xué)的困難性和抽象性

眼科屬于顯微學(xué)科，人眼需要借助顯微鏡等特殊設(shè)備才能觀察到內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理變化，因此直觀性差，這是眼科教學(xué)的困難性；眼科?？菩暂^強，人眼具有復(fù)雜的屈光系統(tǒng)和神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)生以往接觸這部分知識較少，這是眼科教學(xué)的抽象性。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人在眼科教學(xué)的初期能夠快速讓學(xué)生適應(yīng)這種困難性和抽象性，化難為易，很快掌握知識點。

3 目前眼科學(xué)SP來源面臨的實際問題

國外的SP已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，美國的SP主要來源于正常的專職或兼職人群，發(fā)展較為成熟和規(guī)范。從業(yè)者很多具有醫(yī)學(xué)背景，必須接受專業(yè)的培訓(xùn)并獲得資質(zhì)，根據(jù)工作時間及難易程度獲得不同的薪酬。例如：接受學(xué)生的病史采集、無創(chuàng)性檢查、有創(chuàng)性檢查，一般部位的檢查和隱私部位的檢查獲得的勞務(wù)費是不同的[4]。而我國SP教學(xué)與國外差距較大，目前尚處于起步探索階段，沒有專業(yè)人員，主要靠教師、高年級學(xué)生、研究生等臨時充當(dāng)，國內(nèi)僅有少數(shù)高校在嘗試運作[14]。這主要源于我國高等醫(yī)學(xué)教育無SP培養(yǎng)體系和薪酬支付體制，SP的招募和培訓(xùn)成為最大的瓶頸，不能招募到固定的專業(yè)或兼職從業(yè)者，亦無規(guī)范的培訓(xùn)機構(gòu)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行培訓(xùn)，因此SP教學(xué)無法形成規(guī)模和推廣。而眼科學(xué)做為臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，也面臨同樣的困境。

4 SP在眼科本科教學(xué)中的來源探索

鑒于國家無專業(yè)規(guī)范的SP培訓(xùn)機構(gòu)和專項經(jīng)費投入，這就需要各教學(xué)單位因地制宜，探索建立適合眼科學(xué)本科教學(xué)SP的來源途徑和培訓(xùn)方法，以獲得推廣經(jīng)驗。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科學(xué)教研室采取一系列可行性強、運作成本小的優(yōu)惠方案吸引患者充當(dāng)SP，以保障SP教學(xué)的來源和可持續(xù)性。

4.1 以真實患者作為SP，具有來源廣泛、可持續(xù)、真實性強等優(yōu)點

患者比正常人充當(dāng)SP更真實、更貼近于臨床實際。而對于SP的培訓(xùn)，由于患者是疾病的直接體驗者，從某種程度上來說培訓(xùn)起來比正常人更容易。該院是西南地區(qū)的大型三甲醫(yī)院，科室專家眾多，技術(shù)力量雄厚，深受廣大患者的信任。因此，對于SP的招募，患者的來源十分豐富，這是該院SP教學(xué)資源的優(yōu)勢。只要教師按照教學(xué)要求的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對準(zhǔn)SP進行培訓(xùn)，就會有很好的教學(xué)質(zhì)量和效果。

4.2 制定吸引SP來源的優(yōu)惠政策

為了吸引患者成為SP來源，該院眼科教研室開通了優(yōu)惠政策或教學(xué)通道，在科室、醫(yī)院的宣傳欄或微信網(wǎng)絡(luò)平臺做廣泛宣傳，以吸引患者成為SP，這樣既豐富了SP教學(xué)的來源，又解決了部分患者就醫(yī)的需求，可謂一舉兩得。

設(shè)立綠色門診通道：對愿意成為眼科SP的患者，免掛號費及檢查費，預(yù)留知名專家號，眼科內(nèi)其他設(shè)備檢查免費。主診醫(yī)師為各專業(yè)組負(fù)責(zé)人，具有副主任醫(yī)師以上職稱，教學(xué)期間每個專業(yè)組每周開設(shè)一次此類門診，挑選不同課程需要的真實患者，符合條件者預(yù)先進行規(guī)范化培訓(xùn)。

設(shè)立綠色手術(shù)通道：對愿意并符合教學(xué)條件的患者，享受優(yōu)先入院、優(yōu)先安排手術(shù)，享受主任或自己希望的醫(yī)師主刀，減免部分住院費用，復(fù)診預(yù)留專家號、免費檢查等優(yōu)惠政策。

4.3 申請教學(xué)科研經(jīng)費支付SP

教研室內(nèi)每年指派教師申請SP相關(guān)教研教改課題，用獲得的課題經(jīng)費支持項目研究和支付充當(dāng)SP患者的薪酬。

5 眼科教學(xué)SP的培訓(xùn)方法和應(yīng)用

5.1 挑選符合條件的患者

不是所有的患者都能成為SP。首先挑選依從性好、身體情況合適、有足夠耐心和良好的語言表達能力、思維清晰理解能力正常，經(jīng)過簡短培訓(xùn)能夠成為SP的患者。

5.2 制定眼科學(xué)SP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，提前對患者進行培訓(xùn)

鑒于患者的流動性，對SP的培訓(xùn)須制定教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，才能保障教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定性。由于患者是疾病的直接體驗者，培訓(xùn)起來并不困難；但要將患者自己的主訴語言轉(zhuǎn)變成相對規(guī)范的教學(xué)語言，使其成為符合條件的SP，這就需要提前對準(zhǔn)SP進行專業(yè)知識的講解，使之熟記。

具體教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：①應(yīng)與課本對疾病癥狀描述一致或相近。如急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的主要癥狀是劇烈的眼痛合并視力下降、畏光、流淚，可伴頭痛、惡心、嘔吐等全身反應(yīng)，個體差異性不大，SP需熟記此癥狀并準(zhǔn)確表達。②SP也可以用自己的語言和感受表達，但必須符合疾病的臨床特點，去除無關(guān)的感受以獲得準(zhǔn)確的表達效果。例如：年齡相關(guān)性白內(nèi)障的主要癥狀是漸進性、無痛性視力下降。SP對視力下降可以有多種表達：眼睛花，看東西模糊；眼睛好像被糊住了看不清；眼前霧蒙蒙的，走路寫字都看不清等。但SP不能表達為看東西有“重影”，以免和麻痹性斜視引起的復(fù)視相混淆。③每種眼病都有其獨特的臨床特征，這些臨床特點可鑒別于其他疾病。指導(dǎo)SP描述癥狀時一定要闡述這些特征，以鑒別診斷的思路進行表達，對不支持診斷或可能引起混淆的癥狀描述給予去除。例如：急性結(jié)膜炎是眼科門診最常見的疾病，臨床分類常見于細菌性、病毒性、衣原體和過敏性。非特異癥狀為異物感、燒灼感、眼痛、眼干、眼癢、流淚、分泌物等。特異性癥狀中，細菌性結(jié)膜炎的SP主訴眼睛每天有大量的膿性分泌物；病毒性結(jié)膜炎的SP主訴為眼分泌物少、有淚多表現(xiàn)，眼有疼痛和出血表現(xiàn)；衣原體結(jié)膜炎同細菌性的表現(xiàn)較相似，但SP要告知學(xué)生之前與他人共用面盆、洗臉毛巾等可能發(fā)生眼部感染的病史；過敏性結(jié)膜炎的SP告知學(xué)生雙眼奇癢，有過敏性鼻炎或有過敏源接觸史。特異性臨床表現(xiàn)是各種類型結(jié)膜炎的主要鑒別點，通過SP的強調(diào)，使學(xué)生僅通過癥狀便可以基本判斷患者的結(jié)膜炎類型。

5.3 編寫病案情景劇本

只有將SP的指導(dǎo)和培訓(xùn)融入到實際的病案中，且與PBL、CBL教學(xué)法進行結(jié)合才能體現(xiàn)SP教學(xué)的優(yōu)勢和完整性，才能使學(xué)生更容易理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。由于患者非醫(yī)學(xué)專業(yè)，文化水平參差不齊，充當(dāng)教學(xué)SP的流動性較大，臨時培訓(xùn)有一定的難度。所以，針對不同疾病編寫情景劇本十分必要，這相當(dāng)于針對SP的教案和講稿。這樣，雖然充當(dāng)SP的患者隨時在更換，但帶教教師能夠以每種疾病的劇本為藍本，根據(jù)劇本的內(nèi)容對SP進行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范的培訓(xùn)，使之適用于教學(xué)，以保障SP的可持續(xù)性和教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定性。具體內(nèi)容為每種疾病的典型病史、癥狀、體征和輔助檢查，編寫成對話和旁白，醫(yī)師的問診以鑒別診斷的思路貫穿整個劇本。舞臺上還要擺放一定的道具，醫(yī)師和患者在對話時還要配合一定的肢體語言及動作進行表達。患者的各種檢查結(jié)果，包括眼前段和眼底照相、驗光、眼壓、B超、OCT、眼底造影等，提前掃描制作成幻燈片。在劇情中，當(dāng)醫(yī)師向患者做檢查時，同時向?qū)W生播放。

通過以上情景劇的表現(xiàn)，把疾病的主要發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和治療方法通過情景劇的形式呈現(xiàn)在學(xué)生的面前,這樣的教學(xué)形式生動有趣、容易理解記憶。

5.4 完善教學(xué)流程和順序

根據(jù)教學(xué)大綱編寫的病例情景劇本，患者充當(dāng)SP，教師充當(dāng)醫(yī)師，預(yù)先進行排練并完善表演流程。包括對SP的表演臺詞及動作進行指導(dǎo)，對SP可能被問及的問題告知如何回答，表演結(jié)束后引導(dǎo)學(xué)生向SP和醫(yī)師提問等。具體順序為：①患者出場，陳述不適；②醫(yī)師問診，患者回答；③醫(yī)師眼科檢查：從查視力開始，然后裂隙燈、眼底鏡等檢查，邊檢查邊描述所見，同時另一位教師配合播放之前提前制作好的客觀檢查幻燈片；④劇情結(jié)束，組織學(xué)生分組討論患者診斷、診斷依據(jù)及治療方案，教師最后歸納總結(jié)；⑤另外幾個已準(zhǔn)備好的相同或相似眼病的SP提供給學(xué)生臨床實踐，分組問診和檢查，最后教師組織討論得出診斷和治療原則；⑥整個過程攝像，學(xué)生不清楚的地方可以情景回放，最后影像資料編輯整理成為教學(xué)拷貝。

我們利用教學(xué)醫(yī)院中患者資源豐富這一優(yōu)勢，通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)、優(yōu)惠的經(jīng)濟方案來吸引患者成為SP來源，既解決了目前我國高等醫(yī)學(xué)教育中無SP培養(yǎng)體系和經(jīng)費投入的缺失，又解決了眼科教學(xué)中理論與臨床脫節(jié)、教學(xué)資源匱乏等問題。同時，對SP的培訓(xùn)從編寫教學(xué)情景劇本著手，完善表演和教學(xué)流程，將SP的培訓(xùn)和學(xué)生的教學(xué)結(jié)合到實際的案例中，提高了學(xué)生的參與熱情和教學(xué)質(zhì)量。該法運作成本不高，寓教于樂，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和技能，還鍛煉了醫(yī)患溝通能力。因此，該方法非常適用于我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，具有很高的應(yīng)用和推廣價值。