高金霞，李秀元，?，摤摚瑒ⅧP海，谷紅梅，范興君，滿銀偉，李 銘

牡丹江醫(yī)學(xué)院：1 公共衛(wèi)生學(xué)院；2 紅旗醫(yī)院；3 臨床醫(yī)學(xué)院本科生， 黑龍江 牡丹江 157011

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論知識(shí)實(shí)踐的開始，通過學(xué)習(xí)各種臨床操作技能，培養(yǎng)學(xué)生整體看待疾病和患者的觀念和正確的臨床思維，以完成醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)院校在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教中，主要注重對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的訓(xùn)練以及知識(shí)的更新，傳授循證思維作為其薄弱環(huán)節(jié)已成為重要問題凸顯出來。為了更好地適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，應(yīng)加強(qiáng)傳授循證思維，使學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中，掌握循證醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)價(jià)的知識(shí)，以指導(dǎo)臨床上的應(yīng)用。文章在臨床實(shí)習(xí)中采用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例式教學(xué)模式，探索其對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床能力的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

以牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)118名學(xué)生作為研究對(duì)象，將學(xué)生按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組60名，其中男性33名，女性27名；對(duì)照組58名，其中男性28名，女性30名，兩組學(xué)生在性別、年齡、臨床理論結(jié)業(yè)考試成績(jī)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有學(xué)生均完成臨床實(shí)習(xí)，無中途退出情況。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組采用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例式教學(xué)法(case-based learning，CBL)，即進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)前，先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)、篩選證據(jù)、臨床診斷決策分析和治療決策分析的基本方法，之后帶教教師在臨床醫(yī)療過程中，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行綜合分析，以此培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力。學(xué)生在掌握相關(guān)能力以后，對(duì)所收治的臨床病例先進(jìn)行綜合分析和設(shè)計(jì)，做出正確的臨床診斷，提出合理有效的治療設(shè)計(jì)方案并闡述其理由，帶教教師再對(duì)此方案進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)價(jià)，為患者提供一個(gè)最佳的診斷、治療方案，以進(jìn)一步提高學(xué)生獲取知識(shí)、融會(huì)貫通和學(xué)以致用的能力。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)代教方法，即協(xié)助帶教教師參與患者的日常診治工作，通過帶教教師查房時(shí)講解知識(shí)，進(jìn)一步將理論和實(shí)際相聯(lián)系。

1.3 實(shí)習(xí)學(xué)生臨床能力評(píng)價(jià)方法

1.3.1評(píng)判性思維能力學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)結(jié)束后分別進(jìn)行兩次問卷調(diào)查，統(tǒng)一填寫，每個(gè)學(xué)生獨(dú)立完成填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。問卷采用的是目前常用中文版本的評(píng)判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)[1]。問卷共有70個(gè)條目，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級(jí)，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦分，總分為70～420分。該測(cè)量工具包括七個(gè)維度：即尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度。每個(gè)維度有10個(gè)條目，分值為10～60分。維度得分≤30分，表明沒有相應(yīng)的評(píng)判性思維能力；各維度評(píng)判性思維能力的最小認(rèn)可分為40分；>50分，表明相應(yīng)維度的評(píng)判性思維能力強(qiáng)[2]?？偡种翟?80分及以上，表明有正性評(píng)判性思維能力，350分及以上，表明評(píng)判性思維能力強(qiáng)[3]。

1.3.2學(xué)生自我評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，完成主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、處理信息能力、拓寬知識(shí)面、臨床技能操作能力、理論和實(shí)踐結(jié)合能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力及臨床思維模式建立方面的評(píng)價(jià)。

1.3.3教師考核評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析、病例書寫、實(shí)踐操作、床頭病例答辯考核評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床實(shí)習(xí)前后兩組學(xué)生評(píng)判性思維總體水平比較

實(shí)習(xí)前兩組學(xué)生評(píng)判性思維在尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度七個(gè)維度及總分方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生評(píng)判性思維能力在尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度七個(gè)維度及總分方面進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果如表1所示。

2.2 學(xué)生對(duì)自身臨床能力評(píng)定結(jié)果

兩組學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、處理信息能力、拓寬知識(shí)面、臨床技能操作能力、理論和實(shí)踐結(jié)合能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力及臨床思維模式建立方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，具體結(jié)果如表2所示。

2.3 教師對(duì)學(xué)生臨床能力考核結(jié)果

兩組學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例分析、病例書寫、實(shí)踐操作、床頭病例答辯考核成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，具體結(jié)果如表3所示。

表1 臨床實(shí)習(xí)前后CTDI-CV各維度評(píng)分比較表

表2 采用不同實(shí)習(xí)帶教方法學(xué)生綜合能力評(píng)定表

表3 采用不同實(shí)習(xí)帶教方法學(xué)生考核成績(jī)?cè)u(píng)定表

3 討論

評(píng)判性思維是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜的情景中，能靈活運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題及解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式[4]。臨床思維就是邏輯思維在臨床診療中的應(yīng)用，是醫(yī)師通過臨床資料認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，進(jìn)行疾病診斷的工具。在診斷每一個(gè)具體患者時(shí)，除了專業(yè)知識(shí)和技能，臨床醫(yī)師的評(píng)判性思維能力是最重要的因素[5]。

培養(yǎng)臨床學(xué)生評(píng)判性思維能力，使其掌握正確的思維方式是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中迫在眉睫的必修課[6]。該研究實(shí)習(xí)前兩組學(xué)生評(píng)判性思維總分及各維度方面均沒有差別，實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生評(píng)判性思維總分均較實(shí)習(xí)前有所提高，是由于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，除了鞏固所學(xué)臨床知識(shí)外，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能及基本臨床思維能力；醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入臨床時(shí)，面對(duì)表現(xiàn)復(fù)雜的臨床疾病，特別是問診、查體、輔助檢查結(jié)果與臨床診斷不相符合時(shí)，臨床診斷常會(huì)有舉棋不定、難以下結(jié)論的情況；隨著接觸的病例增多，認(rèn)識(shí)到判定不同個(gè)體所患疾病的性質(zhì)時(shí)，不是簡(jiǎn)單地按照臨床表現(xiàn)對(duì)號(hào)入座，需要對(duì)獲得的臨床資料進(jìn)行綜合歸納，將其與疾病的關(guān)系進(jìn)行邏輯推理，逐步形成科學(xué)縝密的臨床思維[7]。實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生評(píng)判性思維總分及各維度方面的差異，表明以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例式教學(xué)法相比于傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，能進(jìn)一步提高學(xué)生評(píng)判性思維能力，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)能力的培養(yǎng)有助于滿足社會(huì)對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求[8]。

學(xué)生對(duì)自身臨床能力評(píng)定結(jié)果顯示，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例式教學(xué)法，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、處理信息能力、拓寬知識(shí)面、臨床技能操作能力、理論和實(shí)踐結(jié)合能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力及臨床思維模式建立方面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。在傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)中，教師權(quán)威性強(qiáng)，“填鴨式教學(xué)”及根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病診斷的方式，使學(xué)生個(gè)體只關(guān)注權(quán)威的和正確的答案，失去了如何尋找答案及對(duì)權(quán)威答案進(jìn)行質(zhì)疑、探尋真相的興趣，遏制了學(xué)生各方面能力的發(fā)展，這種教學(xué)方式已跟不上大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是依靠證據(jù)進(jìn)行決策[9]，基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)患者進(jìn)行臨床決策是一個(gè)復(fù)雜的過程。比如：科學(xué)研究證據(jù)的獲得，要查閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)的最新進(jìn)展，這個(gè)過程學(xué)生要具備查閱文獻(xiàn)、篩選信息的能力，同時(shí)也能提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，應(yīng)進(jìn)一步拓寬知識(shí)面；提出臨床決策方案后，要與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，充分評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)及利益，這個(gè)過程會(huì)提高學(xué)生處理信息、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力；為患者選取最佳方案后，要根據(jù)臨床指南指導(dǎo)臨床治療，教師將每項(xiàng)治療措施全面分析給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用，有助于學(xué)生臨床思維模式的建立。學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)后，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生將其應(yīng)用到具體案例中，在具體教學(xué)過程中著重于典型病例和病患對(duì)象的選擇，通過帶教教師的組織引導(dǎo)，通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)和案例討論以發(fā)現(xiàn)問題、判斷病情、做出診斷，逐步形成正確的臨床思維方法[10]。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例式教學(xué)，通過將臨床決策分析方法融入案例教學(xué)中，讓學(xué)生針對(duì)不同疾病患者，對(duì)病例進(jìn)行綜合分析和設(shè)計(jì)，做出正確的臨床診斷，提出合理有效的設(shè)計(jì)方案并闡述其理由，從而培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，提高學(xué)生獲取知識(shí)、融會(huì)貫通和學(xué)以致用的能力。

實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師對(duì)兩組學(xué)生的臨床能力進(jìn)行綜合考評(píng)，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組除了基礎(chǔ)理論知識(shí)方面沒有差別，實(shí)驗(yàn)組的病例分析、病歷書寫、實(shí)踐操作、床頭病例答辯成績(jī)都高于對(duì)照組，體現(xiàn)了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的案例教學(xué)方法對(duì)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)。該方法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，并產(chǎn)生濃厚的認(rèn)知興趣。通過學(xué)生主動(dòng)探究式的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際能力，使學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從抽象的教科書思維模式向具體臨床思維模式轉(zhuǎn)變，鍛煉學(xué)生的決策能力和邏輯思維能力，使他們能將知識(shí)從點(diǎn)擴(kuò)展到面，從而提高了臨床上對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力[11]。

綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的案例式教學(xué)模式能提高實(shí)習(xí)學(xué)生臨床能力，值得在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。醫(yī)學(xué)院校在實(shí)習(xí)階段就應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維方式，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和思考臨床具體問題，設(shè)計(jì)解決問題的思路，提高學(xué)生自我獲取知識(shí)能力和創(chuàng)新能力，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生工作后才能更好地發(fā)揮專業(yè)技能，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。