李春麗，阮穩(wěn)穩(wěn)，梅 楠，王 凡，田 濤

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安 710061；2 安康市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 陜西 安康 725000

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)面臨越來(lái)越多的問(wèn)題，一方面，教師分身乏術(shù)，身兼數(shù)職，在帶教學(xué)生的同時(shí)，要做好科學(xué)研究，還要照顧好自己的患者；另一方面，學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)“知其然而不知其所以然”。住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)生只是按照上級(jí)教師的指令去做好日常的臨床工作，從而缺乏真正融入患者診療過(guò)程的“帶入感”以及分享患者診治成功的“成就感”。在有限的帶教時(shí)間內(nèi)，為了更好地幫助住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)生出色完成臨床工作，我們嘗試開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：OMP(The one-minute preceptor model)，即“一分鐘教師模型”教學(xué)法。這種教學(xué)方法可有效解決臨床教學(xué)中“教師沒(méi)有時(shí)間教及學(xué)生沒(méi)有興趣學(xué)”的問(wèn)題。

1 OMP教學(xué)法簡(jiǎn)介

1.1 OMP的定義

OMP(The One-minute preceptor model)—“一分鐘教師模型”是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模式。它是在1992年Neher等提出的“five-step microskills” mo- del，即“五步”模式教學(xué)法基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來(lái)的[1-2]。其內(nèi)容主要包括掌握教學(xué)重點(diǎn)、尋求支持證據(jù)、正向增強(qiáng)、糾正錯(cuò)誤、教導(dǎo)一般原則五個(gè)方面。所謂的“一分鐘”并不是指整個(gè)教學(xué)過(guò)程只需要一分鐘，而是指這種教學(xué)模式允許教師最大限度地優(yōu)化教學(xué)過(guò)程，最大程度地提高教學(xué)效率，以期把有效的教學(xué)時(shí)間最大化，從而優(yōu)化教學(xué)效果。

1.2 流程及基本要素

最初，建立OMP模式的目的就是為了方便臨床醫(yī)師在照顧病患的同時(shí)提高學(xué)生的有效學(xué)習(xí)。OMP模式建立在傳統(tǒng)的病例匯報(bào)和深入討論的基礎(chǔ)上，且更注重在更大、更忙的臨床背景中對(duì)學(xué)生提供更有效的指導(dǎo)、說(shuō)明和反饋。應(yīng)用中，當(dāng)臨床學(xué)生匯報(bào)完一個(gè)病例后，對(duì)教師來(lái)說(shuō)，OMP模式包含了5個(gè)步驟：即，做出初步診斷；支持證據(jù)的探討；講授一般規(guī)則；強(qiáng)調(diào)什么是正確的；糾正錯(cuò)誤[3-4]。教學(xué)實(shí)踐中這個(gè)模式的應(yīng)用可以更加非正式化，每個(gè)步驟的順序可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，也可以隨時(shí)添加病人的最新信息。OMP強(qiáng)調(diào)學(xué)員和教師之間的討論，并且精心挑選問(wèn)題以了解患者和學(xué)員之間的交流進(jìn)展。

2 OMP模式在臨床教學(xué)中的實(shí)施步驟

帶教教師可根據(jù)科室的病例特點(diǎn)設(shè)計(jì)一系列核心專題，建立完善的學(xué)習(xí)模塊，并制定出某一份病例的OMP教學(xué)方案；同時(shí)帶領(lǐng)臨床醫(yī)師和實(shí)習(xí)生與病人(或標(biāo)準(zhǔn)化病人)組成一個(gè)學(xué)習(xí)場(chǎng)景。實(shí)施步驟如下：

2.1 “做出初步診斷”

學(xué)生根據(jù)教師的某一份病例介紹(不超過(guò)1 min)進(jìn)行總結(jié)并清晰地表述其診斷及治療計(jì)劃。目的是為了讓學(xué)生處理剛從患者那里得到的信息?？偨Y(jié)完之后，教師關(guān)于患者的病例陳述提1～2個(gè)問(wèn)題，注意提問(wèn)不能太多。往往這一步會(huì)暴露出學(xué)生在病例總結(jié)中忽視了附加臨床信息資料，而這些信息可能對(duì)病人以后的治療有用。

2.2 “探討支持性的證據(jù)”

教師根據(jù)學(xué)生的初步診斷提問(wèn)開(kāi)放性問(wèn)題，以便對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握以及推理能力做出評(píng)價(jià)。這可以鼓勵(lì)學(xué)生處理、整合病例信息，從而讓他們清楚地認(rèn)識(shí)到自己知識(shí)的漏洞及推理過(guò)程中的錯(cuò)誤。這一步驟同樣也包含了討論學(xué)生所認(rèn)為的可能性較小的證據(jù)以及為何他/她會(huì)這樣考慮。此步驟對(duì)于全面了解學(xué)生潛在的推理能力非常重要，同時(shí)有益于教學(xué)。前面的兩個(gè)步驟包含了對(duì)患者的診斷和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者。

2.3 強(qiáng)調(diào)“講授一般準(zhǔn)則”的重要性

OMP鼓勵(lì)教學(xué)者關(guān)注共同點(diǎn)。帶教教師向?qū)W生講解這份病例的所有相關(guān)知識(shí)，其目的是使學(xué)生意識(shí)到某個(gè)病例可以歸納總結(jié)到與該病類似的其他病人身上。該教學(xué)模式不僅有益于教學(xué)，而且使教學(xué)者在臨床上更加合理、有效地應(yīng)用于實(shí)踐。

2.4 第四步是“強(qiáng)調(diào)什么是正確的”

教師依據(jù)學(xué)生對(duì)于這份病例的全部陳述做出合理的認(rèn)可，肯定學(xué)生正確的診斷想法與獨(dú)到的見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)給學(xué)習(xí)者“加強(qiáng)版”的反饋意見(jiàn)，從而鼓勵(lì)學(xué)生積極思考并勇于表達(dá)。

2.5 “糾正錯(cuò)誤”

教師需要點(diǎn)評(píng)學(xué)生的表現(xiàn)，分析整理其中所犯的錯(cuò)誤，延展正確的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)給學(xué)習(xí)者重建性的反饋意見(jiàn)，由此真正提高學(xué)生的綜合能力，取得OMP教學(xué)的最佳效果。

OMP教學(xué)模式實(shí)施完成后，帶教教師需要關(guān)注學(xué)生通過(guò)此次教學(xué)是否掌握相關(guān)病例的知識(shí)點(diǎn)，是否達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。當(dāng)需要提供建設(shè)性的反饋時(shí)，帶教教師可與學(xué)生商討更進(jìn)一步的學(xué)習(xí)提升計(jì)劃。為使該教學(xué)模式各步驟有效實(shí)施，表1列出了每一個(gè)步驟可以用到的技巧性短語(yǔ)。

3 OMP教學(xué)模式在臨床教學(xué)應(yīng)用的體會(huì)

3.1 OMP教學(xué)模式的特色

在OMP的臨床教學(xué)實(shí)施中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生和教師之間的討論，并且精心挑選問(wèn)題以了解患者和學(xué)員之間的交流進(jìn)展。這種教學(xué)方法為臨床教學(xué)提供了有效和靈活的自主學(xué)習(xí)渠道。教師更多的只是教學(xué)中的引導(dǎo)者，提出問(wèn)題并與學(xué)生討論，講授一般準(zhǔn)則及共同點(diǎn)，給予學(xué)生正、負(fù)反饋，扮演了課程的發(fā)起人和協(xié)調(diào)人，而非課程的主導(dǎo)者。學(xué)生才是整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的中心，整個(gè)過(guò)程以自學(xué)為主，學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程并給出診治思路及依據(jù)，根據(jù)教師的講解及反饋進(jìn)一步調(diào)整并提高，同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生積極參加醫(yī)患溝通及與教師討論，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和成效。因此，近年來(lái)，OMP教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育，尤其是臨床教學(xué)中的作用已日益獲得關(guān)注。

OMP模型在繁忙的臨床實(shí)踐中為教師—學(xué)生的溝通提供了一個(gè)有價(jià)值的和可靠的框架。作為一種“以學(xué)生為主體，以病人為中心”的教學(xué)方法，OMP模式使學(xué)生以教學(xué)目標(biāo)為主的學(xué)習(xí)需求變得可視化，它是一種能提高教師、學(xué)生和患者滿意度的值得貫徹執(zhí)行的教學(xué)模式。PBL(problem-based learning，PBL)教學(xué)法是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，以患者為臨床問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再解決問(wèn)題的教學(xué)方法[5-6]。PBL及OMP教學(xué)法有類似，也有區(qū)別，它們與傳統(tǒng)教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中的區(qū)別如表2所示。總體來(lái)講，傳統(tǒng)教學(xué)方法適用于低年級(jí)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能的學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)更適用于已經(jīng)開(kāi)始接觸醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，而OMP教學(xué)則適合高年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生及住院醫(yī)師的培養(yǎng)需求。

表1 OMP模型步驟應(yīng)用中的技巧性短語(yǔ)

表2 PBL及OMP教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法的比較

3.2 OMP模式的作用

OMP應(yīng)用于臨床教學(xué)能實(shí)現(xiàn)“以病人為中心的照顧，以學(xué)生為中心的教學(xué)”，能解決以下教學(xué)中的問(wèn)題：①充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，通過(guò)學(xué)生的自主探究和思考來(lái)得出疾病的診斷，進(jìn)一步解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在癥狀背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，以此培養(yǎng)學(xué)生入職后的“崗位勝任力”。②OMP教學(xué)只需要大約1 min的時(shí)間去布置學(xué)習(xí)任務(wù)，教師用在教學(xué)上的時(shí)間相對(duì)也最短，從而極大節(jié)約了臨床教學(xué)時(shí)間，把臨床帶教教師從長(zhǎng)篇大論的講解中解放出來(lái)，在集醫(yī)、教、研于一體的教學(xué)醫(yī)院，一定程度上把“醫(yī)生還給患者”。③鼓勵(lì)學(xué)生描述他們對(duì)于患者診斷的思維過(guò)程，教師可以很快地發(fā)現(xiàn)漏洞并幫助學(xué)生及時(shí)彌補(bǔ)知識(shí)空缺。通過(guò)仔細(xì)的關(guān)注不同的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)并且合理使用這些模型，帶教教師可以最大限度地提高教學(xué)的效率和效果，在有限的時(shí)間內(nèi)為學(xué)生傳授更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。④加強(qiáng)教與學(xué)的互動(dòng)和交流，促進(jìn)不同教學(xué)模式的相容，提供靈活多樣的教學(xué)模式。⑤OMP教學(xué)不需要專門的教學(xué)場(chǎng)所和特殊的教學(xué)用具，教學(xué)成本極低。

3.3 OMP教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，OMP模式被廣泛認(rèn)可的原因是，它更注重疾病鑒別診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和典型癥狀的討論。在相同的教學(xué)時(shí)間里，能產(chǎn)生更多的信息，從而使教師有更高的疾病診斷正確率[7]。除此之外，OMP已被證實(shí)可以提高臨床教師診斷患者疾病的能力，以此來(lái)提高他們?cè)u(píng)估學(xué)生能力的自信心。OMP模型并不是一個(gè)靜態(tài)的，僵硬死板的過(guò)程，而是一套靈活的指導(dǎo)方針，可以根據(jù)臨床情況需要而隨時(shí)改變。這一模式應(yīng)用于臨床教學(xué)有以下優(yōu)勢(shì)：①培養(yǎng)學(xué)習(xí)者對(duì)臨床問(wèn)題的歸屬感，并允許教師和學(xué)習(xí)者以一種“非脅迫”的方式發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)者基礎(chǔ)知識(shí)的差距。②該模型可以提供及時(shí)的反饋，這些反饋同時(shí)是學(xué)習(xí)者期望知道的、是病例特有的，這些反饋同時(shí)也關(guān)注學(xué)習(xí)者的反應(yīng)。③OMP模式也指導(dǎo)教師在教授一個(gè)或多個(gè)病例特定的重要規(guī)則時(shí)，考慮到這些規(guī)則也可能適用于其他類似的案例。但一般情況下，最好不要嘗試通過(guò)一個(gè)病例把所有東西都教了。而且要注意，學(xué)習(xí)者通常不能在一個(gè)病例里面把好幾個(gè)新的規(guī)則或點(diǎn)組合在一起。④以O(shè)MP模式裝備教師，使教師能得心應(yīng)手的來(lái)決定要教什么？能因地制宜地把握教學(xué)時(shí)機(jī)，在照顧患者的同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生。⑤OMP模式適時(shí)地使學(xué)生擔(dān)負(fù)起臨床照顧患者的職責(zé)，更能夠使教學(xué)融入到患者的照顧中，可以創(chuàng)造好的學(xué)習(xí)氣氛。

3.4 OMP模式的不足

與此同時(shí)，在認(rèn)識(shí)到OMP模式的優(yōu)勢(shì)時(shí)，我們也要正視該模式的一些不足之處：①此種方法打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的完整性，對(duì)于學(xué)生能力的要求比 較 高，基礎(chǔ)理論知識(shí)積淀不足，臨床推理能力和自學(xué)能力差的學(xué)生不能很快適應(yīng)。②OMP教學(xué)的順利實(shí)施依賴于學(xué)生的主動(dòng)配合。學(xué)生要結(jié)合臨床問(wèn)題、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，從而得出結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，在前期準(zhǔn)備工作上花費(fèi)的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通的學(xué)習(xí)，還需要學(xué)生有主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生常常面臨畢業(yè)、考研及就業(yè)的三重壓力，沒(méi)有足夠的時(shí)間去深入探究一個(gè)臨床問(wèn)題。再者，我國(guó)的學(xué)生長(zhǎng)期接受“填鴨式”的教育，對(duì)教師存在嚴(yán)重的依賴，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的積極性和能力。③OMP教學(xué)是一種開(kāi)放的教學(xué)模式，對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧都提出了更高的要求，要求教師不但要對(duì)該專業(yè)、該課程內(nèi)容熟練掌握，也要扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)還要具備提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、靈活應(yīng)用知識(shí)、嚴(yán)密的邏輯思維和良好的組織管理能力。

OMP教學(xué)僅僅是眾多有效教學(xué)方法中的一種，優(yōu)秀的臨床教師通常可以根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用各種各樣的教學(xué)方法，達(dá)到事半功倍的效果。