屠樂微，祝雪花，徐建寧，王俊杰，汪國建

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 杭州 310053

護(hù)理綜合模擬訓(xùn)練指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和專業(yè)知識技能，在接近臨床實際工作的模擬場景中，對模擬患者實施臨床護(hù)理的一種實踐性培訓(xùn)方法[1-2]。急救護(hù)理學(xué)是一門急救操作技能要求很高的學(xué)科，在教學(xué)中實踐課占有很大的比重。遵循“生命第一、時效為先”的急救護(hù)理理念，以“培養(yǎng)能力”為總體目標(biāo)，為此急救護(hù)理實踐課應(yīng)以生動、直觀的場景為學(xué)生提供高質(zhì)量的實踐教學(xué)條件和環(huán)境[3-5]。

Simman仿真模擬人可為學(xué)生提供仿真度較高的模擬培訓(xùn)，從而達(dá)到提高臨床技能，訓(xùn)練學(xué)生的臨床判斷和決策能力、學(xué)生之間的團(tuán)隊合作、急救應(yīng)急能力。Simman仿真模擬人可以幫助我們建立各項護(hù)理操作和模擬人之間的相互關(guān)聯(lián)反應(yīng)；將教學(xué)信息直接轉(zhuǎn)化為學(xué)生感官最有效刺激的信號，為學(xué)生提供較為真實的模擬情境[6-7]?；诜抡婺M人的特點，我們設(shè)計適合護(hù)理本科生《急救護(hù)理學(xué)》實踐課程的綜合模擬實驗，以提高學(xué)生的臨床應(yīng)急能力，達(dá)到課程人才培養(yǎng)目的。文章所構(gòu)建的“團(tuán)隊?wèi)?yīng)急能力的綜合模擬實驗教學(xué)方案”，將用于《急救護(hù)理學(xué)》實踐課程的模擬實訓(xùn)。

1 護(hù)理模擬實驗教學(xué)的理論框架

隨著模擬實驗教學(xué)的廣泛應(yīng)用，護(hù)理教育工作者和臨床教學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，需要創(chuàng)建一個具備連續(xù)性的、實證支持的理論框架指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計、實施以及評價教學(xué)效果[8-9]。Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架由護(hù)理、醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)甚至非醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和實證的研究發(fā)展而來，由美國護(hù)理聯(lián)盟和挪度公司合作開發(fā)并經(jīng)初步測試[10]。該理論框架由5 個部分組成，即教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實踐活動、模擬教學(xué)設(shè)計特點和預(yù)期結(jié)果。該理論框架強(qiáng)調(diào)在教學(xué)實踐活動中，應(yīng)遵循7項方法原則，即主動學(xué)習(xí)、及時反饋，師生互動、協(xié)作學(xué)習(xí)、多元化學(xué)習(xí)、建立高期望值和及時完成任務(wù)[11]。教學(xué)設(shè)計特點包括5項，即目標(biāo)、仿真度、解決問題、輔助學(xué)生、反饋和總結(jié)[11]。

2 綜合模擬實驗室設(shè)計

2.1 模擬病房設(shè)計

在綜合模擬實驗中，教師應(yīng)盡可能地創(chuàng)造出貼近真實的臨床環(huán)境[12]。根據(jù)實驗?zāi)康?，建立開展急救綜合模擬實驗的基本環(huán)境，如床單位、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救藥品、搶救用物(如除顫儀、球囊面罩、氣管插管用物等)以及Simman仿真模擬人。模擬病房的用物擺設(shè)盡量與真實的臨床場景相同，從而增加模擬訓(xùn)練的真實性及學(xué)生操作的流暢性。

2.2 Simman仿真模擬人的設(shè)計

Simman仿真模擬人為挪威Laerdal公司出品，具有與真實人體一樣的外形，通過計算機(jī)控制能夠模擬人體真實的生理、病理特征等。例如：循環(huán)系統(tǒng)方面可模擬呈現(xiàn)各種心電圖波形、動脈搏動及血壓測量等功能。利用Simman仿真模擬人可為學(xué)生提供逼真的模擬培訓(xùn)，從而達(dá)到訓(xùn)練急救操作技能、提高評判性思維方式、解決臨床急救護(hù)理工作中的實際問題。學(xué)生的急救措施和Simman的反應(yīng)是相關(guān)聯(lián)的，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的程序，正確或錯誤的操作均會使模型人產(chǎn)生相應(yīng)變化。

2.3 臨床案例設(shè)計

授課前，根據(jù)真實案例改編成教案，用以呈現(xiàn)臨床上真實案例心搏驟?；颊叩木o急處理過程。臨床教案的設(shè)計是參考基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)階段設(shè)計，演練過程中學(xué)員會面對各種原因?qū)е碌耐话l(fā)性心搏驟停，需經(jīng)歷啟動急救應(yīng)急系統(tǒng)、胸外按壓、球囊面罩通氣、盡早除顫、給藥等步驟。

3 綜合模擬實驗流程

3.1 課前準(zhǔn)備

綜合模擬實驗前，學(xué)生建立搶救小組，5～6人一組；小組成員加強(qiáng)單項急救操作的訓(xùn)練(如心肺復(fù)蘇、除顫、球囊面罩等)，同時復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識。

3.2 實際演練前

指導(dǎo)教師將先進(jìn)行環(huán)境介紹、用物準(zhǔn)備及設(shè)備的使用。在團(tuán)隊?wèi)?yīng)急能力的綜合模擬實驗過程中，如何適宜地分配個人工作職責(zé)是促進(jìn)團(tuán)隊合作及提高工作效率的重要因素。因此，在演練前將團(tuán)隊角色進(jìn)行分配，分別是組長、氣道、胸外按壓、除顫、給藥記錄5個角色。

3.3 綜合模擬實驗過程

在模擬病房以搶救小組為單位，組內(nèi)要求集體配合。既要角色分工明確，又要相互協(xié)助，實驗過程中可根據(jù)具體情況組長進(jìn)行角色調(diào)整。按照預(yù)先設(shè)計的案例，學(xué)生需要快速準(zhǔn)確地進(jìn)行病情判斷和采取合理措施，并對病情演變和搶救措施進(jìn)行客觀記錄。這一過程對學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作能力、應(yīng)急能力、臨場決策能力和問題解決能力均有所鍛煉。

參與綜合模擬實驗的指導(dǎo)教師至少需要2位，一位負(fù)責(zé)Simaman主機(jī)軟件的控制；另一位負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)及醫(yī)師角色，適當(dāng)提示或指導(dǎo)，下達(dá)口頭醫(yī)囑。特別強(qiáng)調(diào)一點，指導(dǎo)教師在整個模擬實驗過程中，不做過多干預(yù)或是糾正不規(guī)范的操作，從而保證學(xué)生模擬演練的不中斷進(jìn)行。

綜合模擬實驗強(qiáng)化組員之間的團(tuán)隊默契度，大大提高應(yīng)急能力。在緊急狀態(tài)下，學(xué)生學(xué)會合理安排、沉著應(yīng)對，提高學(xué)生的綜合急救技能，提升了團(tuán)隊協(xié)作能力。

3.4 觀看學(xué)習(xí)

除了搶救小組的5～6名成員外，其他學(xué)生以觀察者的身份在多媒體教室觀看該組學(xué)生模擬實驗的過程，并進(jìn)行記錄。鼓勵其他學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)問題，避免同樣的錯誤發(fā)生在自己身上。

3.5 反饋及評價

模擬實驗結(jié)束后，搶救小組的學(xué)生可以通過錄像回放及即時回憶進(jìn)行自評，反思自身表現(xiàn)；同時也根據(jù)教師和其他學(xué)生的評價，加強(qiáng)自身薄弱環(huán)節(jié)的練習(xí)。這個步驟可以很好地彌補(bǔ)臨床實踐教學(xué)的不足。然而，模擬實驗本身就是一個允許學(xué)生犯錯的可重復(fù)的環(huán)境，學(xué)生操作過程中的問題在此階段得以糾正。值得強(qiáng)調(diào)的一點，反饋往往建議在模擬結(jié)束后進(jìn)行。這樣保證學(xué)生有充分的機(jī)會在模擬演練時充分發(fā)揮團(tuán)隊的作用，應(yīng)用臨床決策能力解決問題。如果指導(dǎo)教師在實驗過程中時時進(jìn)行反饋，可能造成學(xué)生過于依賴教師的指示，無法主動去分析和解決實際問題。

4 應(yīng)用效果評價

在課程結(jié)束后，采用自設(shè)問卷，共6個方面的問題，調(diào)查學(xué)生對急救綜合模擬實驗的評價。綜合模擬實驗結(jié)束后，當(dāng)場發(fā)放問卷，由學(xué)生匿名填寫后收回?，F(xiàn)場共發(fā)放93份，收回93份有效問卷，有效回收率100%。同時，要求每組上交一份實驗體會的作業(yè)，更加深入了解學(xué)生對開展此類急救綜合模擬實驗教學(xué)方法的感受和建議。

4.1 學(xué)生對急救綜合模擬實驗的評價

利用Simman仿真模擬人的急救綜合模擬實驗，模擬一定真實程度的急救場面，并配合視聽刺激，從而營造了一種緊張的急救氛圍，也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；同時，也督促學(xué)生課前充分做好知識準(zhǔn)備，課后強(qiáng)化操作練習(xí)，提高學(xué)習(xí)主動性。通過案例的設(shè)置，在限定的時間內(nèi)，如果得不到有效的救治措施，模擬人的病情發(fā)展將更危急甚至死亡。這就要求每位學(xué)生在急救綜合模擬實驗中，必須快速評估、正確判斷并盡早施救。同時，小組成員之間要合理分工，通力協(xié)作；施救過程中需整合各項基本操作，從而提高學(xué)生的綜合急救能力。具體如表1所示。

表1 學(xué)生對急救綜合模擬實驗的評價(n=93) (例，%)

4.2 學(xué)生心得體會

大部分學(xué)生反映，親身體會和實踐如何去搶救急危重癥患者后，有著“緊張和興奮感”，同時又會“害怕”因為自己的操作失誤導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。綜合模擬實驗將所學(xué)的單項操作再次進(jìn)行鞏固強(qiáng)化，大部分學(xué)生經(jīng)歷了從生疏到熟練的進(jìn)步，且能夠掌握所學(xué)技能的操作要點，在施救過程中，也深刻體會到團(tuán)隊合作的重要性，每個成員互幫互助才能成功完成急危重癥患者的搶救。在搶救過程中，真正的體會到“時間就是生命”的急救意識，“不管如何，我們都會盡最大的努力去施救”。也有部分學(xué)生認(rèn)為，急救綜合模擬實驗縮短了學(xué)校教學(xué)與臨床工作的差距，他們能夠更好地適應(yīng)今后的臨床實習(xí)或臨床工作。

5 開展綜合模擬實驗有待解決的問題

5.1 綜合模擬實驗開展所需的硬件條件

開展綜合模擬實驗教學(xué)需要有足夠的場地，如模擬病房(或ICU病房)，以及與之配套的醫(yī)療設(shè)施、搶救物品、仿真模擬人Simman。尤其，當(dāng)學(xué)生數(shù)量較多時，要達(dá)到教學(xué)資源的公平性，允許更多的學(xué)生參與綜合模擬實驗，則需要大量的資金、教學(xué)課時、人力物力方面與之匹配。

5.2 模擬情境的真實性有待提高

綜合模擬實驗對教師的專業(yè)性是較大的考驗，需要進(jìn)一步拓展綜合模擬實驗的廣度和深度，使綜合模擬課程更加完善[13]。專業(yè)教師要注重臨床案例的真實性，以真實案例為模板，進(jìn)行編輯、加工、潤色；要同時兼顧學(xué)生的學(xué)情，又貼近臨床工作，從而保證學(xué)生訓(xùn)練的積極性和流暢性。

5.3 綜合模擬實驗資源不夠完善

從我國護(hù)理學(xué)專業(yè)目前教育的現(xiàn)狀來看，在綜合模擬實驗開展中，師資培訓(xùn)的資源不夠充分。另外，學(xué)生無法從學(xué)校圖書館、數(shù)據(jù)庫等獲取相關(guān)方面的書籍或資料。

在綜合模擬實驗過程中，模擬的情景及病例有助于達(dá)到刺激學(xué)生感官、激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣、幫助學(xué)生鞏固知識，引導(dǎo)學(xué)生在實踐中鍛煉思維、深化認(rèn)識的目的[14]。另外，使用仿真模擬人進(jìn)行綜合模擬實驗的技能訓(xùn)練，可以把學(xué)生盡早導(dǎo)入護(hù)士的角色，使學(xué)生克服面對急危重癥時慌亂、恐懼心理，鍛煉學(xué)生的各項護(hù)理技能，縮短理論與臨床實踐的距離[15-16]。此外，綜合模擬實驗充分調(diào)動了教師的參與度，可更好地實現(xiàn)師生之間的互動，能有效增強(qiáng)教學(xué)效果。