田艷紅　黃小俊

【摘要】 目的：探討改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血的治療效果。方法：選取2015年8月-2017年7月本院收治的前置胎盤子宮下段出血患者72例，按照治療方式不同將其分為探討組和對照組，各36例。探討組采用改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)宮腔紗條填塞治療。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和輸入紅細胞懸液量；術(shù)后恢復(fù)情況及止血無效率。結(jié)果：兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。探討組患者術(shù)中出血量、輸入紅細胞懸液量和手術(shù)操作時間均低于對照組（P<0.05）；對照組中患者止血無效率為25.00%（9/36），高于對照組的5.56%（2/36），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生產(chǎn)褥感染事件，術(shù)后宮頸外觀形態(tài)均無異常情況，術(shù)后42 d經(jīng)B超復(fù)查結(jié)果顯示子宮形態(tài)恢復(fù)情況良好，均無患者出現(xiàn)子宮缺血壞死或者宮腔積血癥狀。結(jié)論：改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血患者可有效減少出血量，有一定臨床運用價值。

【關(guān)鍵詞】 改良式宮頸環(huán)扎術(shù)； 前置胎盤； 子宮下段； 出血； 治療效果

Explore the Treatment Effect of Modified Cervical Cerclage in Treatment of Placenta Previa Lower Uterine Segment Bleeding/TIAN Yanhong，HUANG Xiaojun.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：034-037

【Abstract】 Objective：To explore the treatment effect of modified cervical cerclage in treatment of placenta previa lower uterine segment bleeding.Method：A total of 72 patients with placenta previa lower uterine segment bleeding in our hospital from August 2015 to July 2017 were selected，according to different treatment methods，they were divided into study group and control group，36 cases in each group.The study group was treated with modified cervical cerclage，and control group was treated with traditional uterine gauze tamponade.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension betweent wo groups were compared，the postoperative recovery and hemostasis efficiency of two groups were compared.Result：The general data of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），and it was comparable.The intraoperative bleeding volume，operation time，input of red blood cell suspension in study group were lower than those of control group（P<0.05）.The hemostasis inefficiency of control group was 25.00%（9/36），which was higher than 5.56%（2/36） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no puerperal infection in two groups，and no abnormal appearance of cervix was found after operation.After 42 days of operation，the results of B-ultrasonography showed that the recovery of uterine morphology was good.No uterine ischemic necrosis or uterine hemorrhage was found in all patients.Conclusion：The modified cervix cerclage can effectively reduce the bleeding volume in the patients with placenta previa lower uterine segment bleeding，and it has certain clinical value.

【Key words】 Modified cervical cerclage； Placenta previa； Lower uterine segment； Bleeding； Treatment effect

First-authors address：The First Peoples Hospital of Tianmen，Tianmen 431700，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.009

前置胎盤屬于嚴(yán)重出血性疾病之一，其發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計國外的發(fā)生率在0.5%左右，而我國的發(fā)生率為0.24%～1.57%，對母嬰的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。前置胎盤的手術(shù)治療存在較高難度，特別是針對宮頸管內(nèi)核子宮下段的出血情況，其手術(shù)風(fēng)險較大，若出現(xiàn)產(chǎn)后出血現(xiàn)象，則預(yù)后不理想，可導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重時直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，改良式宮頸環(huán)扎術(shù)在前置胎盤子宮下段和宮頸出血治療過程中逐漸常見，并獲得理想治療效果[3-4]。本研究選取本院前置胎盤子宮下段出血患者72例，探討改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月-2017年7月本院收治的前置胎盤子宮下段出血患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過宮縮劑和按摩子宮方式治療后，子宮體收縮情況良好，但子宮下段胎盤剝離面出血情況未好轉(zhuǎn)；對出血灶進行局部縫扎，子宮下段出血情況無好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：機體多項器官嚴(yán)重功能障礙的患者；合并有自身免疫系統(tǒng)疾病的患者；臨床資料不全與不配合治療的患者。按照治療方式不同將其分為通過改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療的探討組36例和通過傳統(tǒng)宮腔紗條填塞治療的對照組36例?；颊呔私獗狙芯磕康?，簽好《知情同意書》，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均選擇下腹縱切口，子宮切口盡可能遠離血管迂曲怒張范圍，若有患者難以遠離則選擇子宮體部縱切口；若胎盤存在于前壁，則迅速實施胎盤打洞術(shù)將胎兒娩出，通過靜脈滴注方式給予患者縮宮素20 U，并給予宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg和縮宮素10 U后，適當(dāng)按摩子宮并清理胎盤，檢查宮頸和子宮下段是否存在出血現(xiàn)象，通過局部縫扎止血無效，隨后選擇不同的處理方式。

1.2.1 探討組 通過改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療，主要分為2個部分；（1）子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)：降低宮腔出血量，以便子宮下段和宮頸管充分顯露；需下推膀胱腹膜反折，子宮動靜脈在子宮切口下2 cm處顯露，選用1號薇喬線以八字方式進行縫扎，且必須穿過肌層2 cm，并將子宮動靜脈結(jié)扎。（2）經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)：將子宮體合理上提，并將膀胱下推，待子宮切口徹底顯露，宮頸管通過卵圓鉗探測；合理擴展宮頸內(nèi)口，將手指伸入宮頸內(nèi)口進行引導(dǎo)，在子宮下段切口下方3 cm左右，宮頸管內(nèi)口基本水平位置選用1號薇喬線縫合，主要將3、6、9、12點設(shè)為中心，分別往上以大八字的方式進行縫合；總計縫合4針，完全結(jié)扎宮頸1圈，使出血位置生成環(huán)狀止血帶，盡可能保證每個進針和出針之間的距離>2 cm，縫合結(jié)束后確認宮口可容納一指松（2 cm左右），子宮內(nèi)部不存在活動性出血現(xiàn)象，逐一將子宮切口各層縫合，并將腹腔關(guān)閉。

1.2.2 對照組 通過傳統(tǒng)宮腔紗條填塞法治療，具體方法為：準(zhǔn)備3 cm×4 cm×4 cm的高壓滅菌紗布，通過濃度為0.5%的碘伏進行浸泡并擰干，紗布條通過卵圓鉗鉗夾，通過子宮切口安置在宮腔內(nèi)，從宮底由下往上以“Z”型方式進行填充，紗條需保留合理長度，通過自宮頸口置入陰道內(nèi)部，子宮切口選擇2-0號可吸收線進行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的術(shù)前情況，包括前置胎盤類型，是否為急診手術(shù)；統(tǒng)計兩組患者的術(shù)中情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間和輸入紅細胞懸液量，其中選擇容積法和稱質(zhì)量法計算兩組患者的術(shù)中出血量，出血量=（術(shù)后輔料和會陰墊質(zhì)量-術(shù)前輔料和會陰墊質(zhì)量）/1.05+吸引瓶測量的出血量；統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，包括產(chǎn)褥感染、宮頸恢復(fù)、宮腔積血、子宮下段血運和子宮復(fù)舊；統(tǒng)計兩組患者止血無效例數(shù)，計算其無效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 對照組年齡23～38歲，平均（31.1±4.7）歲；人流1～3次，平均（1.6±0.8）次；妊娠237～272 d，平均（254.8±17.1）d。探討組年齡24～40歲，平均（32.3±5.1）歲；人流2～3次，

平均（1.4±1.1）次；妊娠241～275 d，平均（256.3±16.9）d。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)前情況比較 兩組患者的前置胎盤類型和急診手術(shù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中情況比較 探討組患者術(shù)中出血量、輸入紅細胞懸液量和手術(shù)操作時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況 兩組斷臍后，抗菌藥物均選用頭孢一代，急診手術(shù)則給予克林霉素，按照感染高危因素合理使用抗菌藥物。兩組患者均未發(fā)生產(chǎn)褥感染事件，術(shù)后宮頸外觀形態(tài)均無異常情況，術(shù)后42 d經(jīng)B超復(fù)查結(jié)果顯示子宮形態(tài)恢復(fù)情況良好，均無患者出現(xiàn)子宮缺血壞死或者宮腔積血癥狀。

2.5 兩組患者止血無效情況比較 對照組中患者止血無效率為25.00%（9/36），高于對照組的5.56%（2/36），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.258，P=0.022）。

3 討論

前置胎盤存在于子宮下段，由于子宮下段肌組織相對薄弱，無良好收縮力，開放的血竇難以關(guān)閉，即使不存在組織學(xué)證實的胎盤植入和胎盤粘連現(xiàn)象，也極易出現(xiàn)無法掌控的大出血現(xiàn)象，嚴(yán)重時需將整個子宮切除[5]。因此，怎樣有效治療前置胎盤術(shù)中子宮下段出血，是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點[6-7]。從近幾年形式來看，臨床上存在較多的止血方法，例如：髂內(nèi)動脈或腹主動脈球囊植入阻斷術(shù)、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、宮頸提拉式縫合術(shù)、HWU和TACS縫合術(shù)等，但臨床療效均不夠理想，且對材料、設(shè)備和手術(shù)技巧存在較高要求，因此在臨床上的使用具有一定局限性[8]。endprint

為探索治療前置胎盤子宮下段出血效果甚佳、操作簡便、排除特殊器材因素的有效方式，本院對改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血的治療效果進行了臨床研究，結(jié)果顯示，探討組患者術(shù)中出血量、輸入紅細胞懸液量和手術(shù)操作時間均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組中患者止血無效率為25.00%（9/36），高于對照組的5.56%（2/36），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生產(chǎn)褥感染事件，術(shù)后宮頸外觀形態(tài)均無異常情況，術(shù)后42 d經(jīng)B超復(fù)查結(jié)果顯示子宮形態(tài)恢復(fù)情況良好，均無患者出現(xiàn)子宮缺血壞死或者宮腔積血癥狀。提示探討組患者在對子宮動脈上行支進行結(jié)扎后，子宮出血情況得到緩解，且由于血流量降低，子宮肌層出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，誘導(dǎo)子宮收縮止血。由于陰道動脈和子宮動脈下行支主要為宮頸、子宮下段提供血液，此時實施改良式宮頸環(huán)扎術(shù)，有效防止了宮頸和子宮下段位置的血竇血供，從而起到止血的作用，同時提高了對宮縮劑的敏感度，改善了宮頸和子宮下段肌層薄弱的缺點，等同于在宮頸管內(nèi)實施了背帶式縫合[9-11]。

改良式宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證主要是因單獨宮縮無力引起的產(chǎn)后出血，同時還需注意以下事項：（1）操作途中應(yīng)將子宮顯露在切口以外，縫合時應(yīng)將宮體上提，防止腸道和宮旁輸尿管受損[12-13]。（2）術(shù)中打結(jié)應(yīng)合理掌握力度，以有效止血為宜[14-15]。（3）縫合術(shù)畢應(yīng)仔細檢查子宮下段是否出血，確認止血情況良好后再將宮腔關(guān)閉，術(shù)后合理按壓宮底，觀察宮頸管是否順暢，宮底劃痕標(biāo)記，防止引流異常引起宮腔積血以及感染事件[16]。（4）針對出血嚴(yán)重的情況而言，主治醫(yī)師應(yīng)選擇熟練的手術(shù)方法，禁止盲目嘗試；針對前置胎盤而言，基層醫(yī)院需全方位評估血源和技術(shù)等，及早將患者送往上級醫(yī)院治療，保證患者安全[17-18]。（5）若術(shù)中情況不理想，可按照術(shù)中實際情況合理選用以下手術(shù)方式：髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、局部創(chuàng)面補丁縫合、宮腔填塞術(shù)、卵巢動脈子宮分支縫扎，為頑固性出血做好切除子宮的準(zhǔn)備工作[19]。

綜上所述，改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血患者可有效減少出血量，有一定臨床運用價值。

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（收稿日期：2017-09-08） （本文編輯：董悅）endprint