楊璐瑤　閆玉榮　丁向前　張媛　管振采

【摘要】 圍術(shù)期血糖調(diào)控與患者的預(yù)后息息相關(guān)，控制血糖水平是圍術(shù)期麻醉管理的重要目標之一。關(guān)于患有先天性心臟病成年人的大量研究已證實血糖代謝異常會增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險。而兒童糖代謝不同于成年人，特別是先天性心臟病兒童接受心臟手術(shù)時，圍術(shù)期血糖控制是否有利于患者預(yù)后仍未達成共識。該文就先天性心臟病兒童圍術(shù)期血糖控制的相關(guān)問題展開綜述。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟?。?血糖控制； 圍術(shù)期

Research Progress of Perioperative Blood Glucose Control in Children with Congenital Heart Disease/YANG Luyao，YAN Yurong，DING Xiangqian，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：146-148

【Abstract】 Perioperative blood glucose control is closely related to the prognosis of patients，and the control of blood glucose level is one of the important goals of perioperative anesthesia management.A large number of adults with congenital heart disease have shown that abnormal glucose metabolism increases the risk of postoperative complications and death.However，in children with different glucose metabolism，especially in children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery，whether perioperative blood glucose control is beneficial to the prognosis of patients has not yet reached a consensus.Here reviewed the related problems of perioperative blood glucose control in children with congenital heart disease.

【Key words】 Congenital heart disease； Blood glucose； Perioperative

First-authors address：Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Binzhou 256600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.041

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展突破，越來越多的先天性心臟病兒童得到手術(shù)治療。但是手術(shù)帶來的應(yīng)激、創(chuàng)傷，麻醉以及體外循環(huán)都會對患兒血糖造成影響。在成人心臟手術(shù)中，血糖代謝異常的發(fā)生非常普遍，像冠狀動脈旁路移植術(shù)等，而且對于圍術(shù)期血糖控制及其預(yù)后研究較多[1-2]。而先天性心臟病兒童圍術(shù)期血糖控制及其和預(yù)后的關(guān)系仍存在爭議，國際上也缺少明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，相關(guān)的文獻數(shù)目較少且結(jié)論不一，臨床治療無標準可循，干預(yù)策略混亂。因此本文就近年來先心病兒童圍術(shù)期血糖管理的研究進展回顧綜述如下，以期提高臨床工作者對先心病兒童圍術(shù)期血糖的管理水平。

1 血糖異常的診斷標準

依據(jù)美國糖尿病協(xié)會標準定義，高血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%或空腹（禁食>8 h）血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或依世界衛(wèi)生組織規(guī)定服用含75 g無水葡萄糖液體的口服葡萄糖耐量試驗2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。

低血糖定義：通常將血漿葡萄糖濃度<2.8 mmol/L作為低血糖癥的診斷標準。美國糖尿病協(xié)會低血糖工作組對低血糖給出的標準是：不管患者空腹與否，只要血漿葡萄糖濃度≤3.9 mmol/L即判定為低血糖。

然而在一些兒童先天性心臟病手術(shù)的研究中，對于高血糖的定義存在差別。文獻[3]定義為術(shù)中平均血糖大于7.0 mmol/L為高血糖，超過11.1 mmol/L

為嚴重高血糖。文獻[4]定義術(shù)中平均血糖大于8.3 mmol/L為高血糖，低于3.6 mmol/L為低血糖。文獻[5]研究中采用二元分析，將顯著的高血糖定義為10.0 mmol/L持續(xù)12 h或血糖超過15 mmol/L，并將高血糖分為輕度<10 mmol/L，中度10～15 mmol/L，重度>15 mmol/L。由于研究中血糖水平的不一致，研究結(jié)果也有所差異。

人類血液紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物為HbA1c，生成HbA1c的反應(yīng)不可逆，并且HbA1c與血糖濃度成正比。HbA1c測試通常能反映患者近8～12周的血糖控制情況。有研究表明在冠心病患者中HbA1c≤5.7%或≥7.2%均可增加術(shù)后心衰死亡的風(fēng)險[6]，但其在兒童先天性心臟病中未見有研究報道。

2 圍術(shù)期高血糖的風(fēng)險

圍術(shù)期高血糖是否會影響兒童術(shù)后的發(fā)病率和病死率一直存在爭議。在某種程度上，高血糖狀態(tài)能夠幫助患兒維持手術(shù)后機體的穩(wěn)定，但是有研究顯示，如若患兒病情加重，高血糖發(fā)生率及血糖升高程度都會增加，這通常會對患兒的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[7]。高血糖可理解為一種能夠給組織器官提供能量和通過提高滲透壓來維持血管容量的應(yīng)激適應(yīng)性反應(yīng)[8]，對于術(shù)后的先心病患兒來說，短期的高血糖狀態(tài)是心、腦等重要器官能量保證的關(guān)鍵，然而高血糖狀態(tài)持續(xù)時間過長則可損傷心、腦等重要器官及電解質(zhì)平衡[9]。高血糖狀態(tài)下的非糖尿病患兒，感染率會顯著升高。文獻[10]研究發(fā)現(xiàn)，如果將正常人肺泡的巨噬細胞暴露在高濃度糖的試管中，其呼吸功能將明顯受損。另外，高血糖狀態(tài)可能會導(dǎo)致腦缺血損傷加劇，對34例小于12個月的先天性心臟病患兒在深低溫和停循環(huán)后血糖的分析顯示：高血糖與神經(jīng)系統(tǒng)病變具有一定的相關(guān)性[11]。Dobbs [12]對先心病嬰幼兒臨床研究后表明：體外循環(huán)過程中及之后都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖的變化情況。還有研究發(fā)現(xiàn)，在泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及術(shù)后30 d的死亡率等眾多并發(fā)癥中，術(shù)中高血糖屬獨立預(yù)測因素，并指出當血糖>5.6 mmol/L時，血糖每升高1.0 mmol/L，術(shù)后的不良事件就會增加34%。有研究對心臟手術(shù)患者進行分析證實：嚴格血糖控制組（血糖維持在4.4～6.1 mmol/L）與標準血糖控制組相比，住院期間的病死率明顯降低。而且Yates等[13]也認為術(shù)后高血糖增加了兒童術(shù)后的發(fā)病率和病死率，主張圍術(shù)期進行嚴格的血糖控制。endprint

3 圍術(shù)期低血糖的相關(guān)風(fēng)險

兒童糖原儲備能力弱，糖異生酶缺乏，加上手術(shù)禁食、疾病、胰島素應(yīng)用等影響，低血糖時有發(fā)生。葡萄糖是人體最基本的能量來源，低血糖會對機體各器官系統(tǒng)造成危害，尤其是對患兒腦組織[14]，并與其死亡率和患病率相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，低血糖會引起具有特征性及廣泛性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括大腦白質(zhì)、灰質(zhì)、基底核、丘腦及腦干，特別是枕葉皮質(zhì)區(qū)的損傷[15]。腦部能量的供給幾乎都來自于葡萄糖的有氧代謝，低血糖會通過引起細胞能量失調(diào)而進一步影響代謝和生長發(fā)育，最終產(chǎn)生不可逆的腦損傷。如果患者出現(xiàn)嚴重持續(xù)的低血糖，將會造成腦細胞壞死，尤其在同時伴有低血壓時將變得更嚴重，導(dǎo)致腦部不可逆的損傷。而心臟手術(shù)中體外循環(huán)往往會導(dǎo)致低血壓，加重患兒的低血糖，從而對患兒造成嚴重的甚至不可逆的后果。Rossano等[16]對93例行心臟手術(shù)的嬰兒術(shù)后24 h內(nèi)的血糖分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的高血糖癥并沒有對患兒造成損害，然而血糖相對較低的患兒負性事件的發(fā)生率增加。另有研究發(fā)現(xiàn)，患兒圍術(shù)期血糖小于4.1 mmol/L時，更易導(dǎo)致死亡-患病的終點事件。

4 圍術(shù)期血糖的控制

對于低血糖最有效的辦法是及時補充葡萄糖，但對于高血糖，雖然治療高血糖的藥物種類很多，但在圍術(shù)期兒童尤其心臟手術(shù)中，胰島素可能是唯一的選擇。胰島素治療的主要風(fēng)險是低血糖、低鉀血癥以及血容量不足，所以在應(yīng)用胰島素進行治療時，血糖下降的速度不可過快，尤其先心病患兒多發(fā)育差，體內(nèi)糖原儲備少，發(fā)生低血糖的概率較正常兒童高，在血糖下降過程中，尤其在目標血糖接近正常水平時，應(yīng)注意K+的補充和血容量的維持，但是對于是否應(yīng)用胰島素來控制心臟手術(shù)中的高血糖也有爭議。心臟手術(shù)中高血糖往往由多種因素導(dǎo)致，其中應(yīng)激、兒茶酚胺類藥物、體外循環(huán)等因素造成的胰島素抵抗是最主要的原因。此時體內(nèi)的胰島素水平并不一定減低，只是機體利用葡萄糖障礙所致。如果此時再額外補充大量胰島素，體內(nèi)胰島素水平將增加。胰島素除了降低血糖，還能影響其他的細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路，因此大量的胰島素使用是否能給患者帶來益處還有待進一步的研究[17]。

目前為止，圍術(shù)期血糖控制到何等程度未有定論，根據(jù)美國內(nèi)分泌協(xié)會聯(lián)合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推出的血糖管理指南顯示[18]：（1）保持血糖<10.0 mmol/L；（2）ICU患者維持目標血糖在4.4～6.1 mmol/L范圍內(nèi)；（3）除非患者普通膳食，那么應(yīng)避免口服降糖藥物；（4）給胰島素缺乏的患者提供基礎(chǔ)量的胰島素；（5）建立預(yù)防及處理低血糖的方案。該指南為臨床上血糖的管理提供了參考，但由于對兒童圍術(shù)期血糖管理未引起足夠的重視，針對兒童的血糖管理還未提出類似的建議，并且關(guān)于兒童圍術(shù)期血糖的管理一直以來都存在很大的爭議。2002年Van den Berghe等[19]研究發(fā)現(xiàn)實行嚴格的血糖控制能減低42%的死亡率，然而隨后大量的研究結(jié)果并不支持這一結(jié)論[17]。Rossano等[16]研究發(fā)現(xiàn)嬰兒高血糖對于先天性心臟病患兒并沒有不良的影響。如果把患兒的血糖長時間控制在4.4～6.1 mmol/L反而增加了術(shù)后不良事件發(fā)生的風(fēng)險。Polito等[20]研究認為行復(fù)雜先天性心臟病兒童術(shù)中血糖最佳的控制范圍是6.1～7 mmol/L。Qaseem等[21]提出的血糖臨床控制方案為：（1）如果臨床醫(yī)師在ICU患者使用胰島素，那么血糖應(yīng)該控制在7.8～11.1 mmol/L；（2）臨床醫(yī)師應(yīng)該盡量避免使血糖<7.8 mmol/L，否則風(fēng)險就可能增加。又有研究發(fā)現(xiàn)，不僅高血糖不是接受心臟直視手術(shù)的嬰兒術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，還發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期低血糖同樣也與預(yù)后不良無相關(guān)性[22]。

綜上所述，對先天性心臟病兒童圍術(shù)期進行嚴格的血糖控制，能夠降低患兒圍術(shù)期的并發(fā)癥，改善患兒住院期間的死亡率。但關(guān)于先天性心臟病兒童圍術(shù)期血糖的控制范圍并無統(tǒng)一標準，應(yīng)根據(jù)患兒的基礎(chǔ)血糖和病情需要制定個體化的方案，既要避免患兒圍術(shù)期低血糖，也要避免患兒長時間處于高血糖狀態(tài)，以減少對患兒造成不必要的傷害。針對先天性心臟病兒童圍術(shù)期血糖控制，仍需要醫(yī)學(xué)工作者的共同努力，將血糖管理對先心病患兒術(shù)后預(yù)后的影響行進一步研究，唯有這樣，才能為先心病患兒的血糖干預(yù)提供指南依據(jù)，讓更多的先心病患兒更加順利地康復(fù)。

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（收稿日期：2017-08-31） （本文編輯：周亞杰）endprint