劉世江　高梅

【摘要】目的：評(píng)價(jià)超聲技術(shù)在動(dòng)脈穿刺臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將60名麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)教學(xué)組（U組）和傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)組（C組），每組30人。兩組分別采用超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)和傳統(tǒng)觸診盲穿動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，在50例病人實(shí)踐后進(jìn)行考核，評(píng)估動(dòng)脈穿刺置管成功率，采用問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：與C組比較，U組首次、二次和三次穿刺成功率均明顯提高，失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（P<0.05）；U組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)明顯高于C組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺置管術(shù)有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的動(dòng)脈穿刺置管成功率，改善培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，增加學(xué)習(xí)興趣。

【關(guān)鍵詞】超聲 動(dòng)脈穿刺置管術(shù) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 麻醉學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）50-0232-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的逐步完善，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，為培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才培和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，各機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法展開(kāi)了廣泛的探索[1]。動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)是臨床麻醉工作中的基本操作，卻是臨床教學(xué)中的難點(diǎn)，因其傳統(tǒng)的操作手法主要依靠觸診盲穿（觸診動(dòng)脈的搏動(dòng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管），學(xué)員理解困難，教學(xué)過(guò)程空洞化。觸診盲穿教學(xué)還使得教學(xué)周期延長(zhǎng)、培訓(xùn)學(xué)員接受度低、加重病人損傷等，教學(xué)更缺乏同質(zhì)化，一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)[2，3]。近年來(lái)，超聲技術(shù)在臨床如火如荼的開(kāi)展，其可視化特點(diǎn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)帶來(lái)光明。超聲通過(guò)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)、多切面掃查及動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血管的走形、動(dòng)脈穿刺針到達(dá)的部位及動(dòng)脈血管的動(dòng)態(tài)變化等情況，大大提高了動(dòng)脈穿刺置管的成功率。本研究旨在比較超聲技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)在動(dòng)脈穿刺置管術(shù)中的差別，以利于擴(kuò)大超聲技術(shù)的應(yīng)用范圍，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的提高提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象

選擇2017年3月-2018年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員60人為研究對(duì)象。培訓(xùn)學(xué)員此前從未接觸過(guò)超聲技術(shù)，也未實(shí)施過(guò)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，麻醉科培訓(xùn)時(shí)間≥2個(gè)月。將60人隨機(jī)分為兩組，超聲引導(dǎo)教學(xué)組（U組）和傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)組（C組），每組30人，由同一高年資主治醫(yī)師帶教。

2.教學(xué)方法

學(xué)員入科后由同一帶教老師帶教。所有學(xué)員入科后均接受相同時(shí)間和統(tǒng)一的理論授課（包括文字、圖像、視頻），隨機(jī)分為U組和C組。U組學(xué)員參觀超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管術(shù)10次，C組學(xué)員參觀傳統(tǒng)觸診盲穿法的動(dòng)脈穿刺置管術(shù)10次，兩組操作均在Sonosite專(zhuān)用血管穿刺模具上進(jìn)行，隨后學(xué)員獨(dú)立完成10次練習(xí)。此后，兩組學(xué)員各自參觀由同一帶教老師在實(shí)際病人中實(shí)施的超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)和傳統(tǒng)觸診盲穿動(dòng)脈置管術(shù)各10次。完成上述理論和實(shí)踐教學(xué)后，兩組學(xué)員在帶教老師的監(jiān)督下分別進(jìn)入臨床實(shí)際操作，每人完成50例實(shí)際操作后進(jìn)行5例動(dòng)脈穿刺考核。

選擇年齡>18歲計(jì)劃行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)病人，所有病人均選擇橈動(dòng)脈穿刺，穿刺前準(zhǔn)備動(dòng)脈壓力傳感器、動(dòng)脈穿刺針（一般選用22G 或20G套管針）、1.5%利多卡因注射液、消毒用無(wú)菌紗布、含肝素生理鹽水及加壓袋。穿刺前均行Allens試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者方可行橈動(dòng)脈穿刺。

（1）傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)組實(shí)際病例教學(xué)方法

病人入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。帶教老師講解橈動(dòng)脈解剖、動(dòng)脈穿刺置管方法及要領(lǐng)、穿刺置管失敗的可能原因及分析。給予病人咪達(dá)唑侖1～2 mg，將穿刺側(cè)手腕置于穿刺位，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點(diǎn)局部麻醉，由帶教老師行橈動(dòng)脈穿刺置管。

（2）超聲引導(dǎo)教學(xué)實(shí)際病例教學(xué)方法

選用Sonosite Edge超聲 HFL38x/13-6MHz 線(xiàn)陣探頭。術(shù)前準(zhǔn)備同U組。帶教老師講解橈動(dòng)脈解剖、超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管方法、要領(lǐng)、穿刺失敗的原因及分析?；颊叽┐虃?cè)手腕處于旋后伸展位固定于托手架上，消毒皮膚及超聲探頭后，利用短軸平面外技術(shù)定位橈動(dòng)脈并觀察其走形，隨后將超聲探頭以橈動(dòng)脈為中心旋轉(zhuǎn)90°，通過(guò)左右移動(dòng)、傾斜或旋轉(zhuǎn)超聲探頭尋找橈動(dòng)脈最大直徑和長(zhǎng)度切面，利用彩色多普勒功能探及橈動(dòng)脈血流再次確認(rèn)橈動(dòng)脈。由帶教老師在長(zhǎng)軸平面內(nèi)穿刺動(dòng)脈并置管。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組學(xué)員5例動(dòng)脈穿刺置管考核成績(jī)，包括：動(dòng)脈穿刺置管成功（置管成功且穿刺次數(shù)≤3次）的例數(shù)、首次成功的例數(shù)、二次成功的例數(shù)和三次成功的例數(shù)。主要觀察指標(biāo)包括動(dòng)脈穿刺置管首次成功率、二次成功率、三次成功率和失敗率，以及操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。動(dòng)脈穿刺置管成功率=動(dòng)脈穿刺置管成功例數(shù)/動(dòng)脈穿刺例數(shù)×100%，動(dòng)脈穿刺置管失敗率=動(dòng)脈穿刺置管失敗例數(shù)/動(dòng)脈穿刺例數(shù)×100%。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)所有培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查。

4.統(tǒng)計(jì)方法

使用GraphPad Prism 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用χ±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

所有學(xué)員均完成考核。兩組學(xué)員基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

C組與U組的首次穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22% vs 34.7%]（P=0.02），C組與U組的二次穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30% vs 52%]（P=0.0001），C組與U組的三次穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34% vs 56%]（P=0.0001），C組與U組的穿刺失敗率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[66% vs 44%]（P=0.0001），C組與U組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26.7% vs 10%]，（P=0.0002）（表2）。

所有學(xué)員均接受了培訓(xùn)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查。U組培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為運(yùn)用超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管教學(xué)直觀明了、易于掌握，并且激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，有93.3%學(xué)員對(duì)教學(xué)過(guò)程十分滿(mǎn)意；而C組培訓(xùn)學(xué)員中對(duì)傳統(tǒng)盲穿動(dòng)脈穿刺置管教學(xué)只有33.3%表示十分滿(mǎn)意 （P<0.0001）（表3）。

三、討論

本研究結(jié)果提示與應(yīng)用傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)法相比，應(yīng)用超聲引導(dǎo)教學(xué)法行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)能夠顯著提高穿刺成功率，而且穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，提高了培訓(xùn)學(xué)員的滿(mǎn)意度。超聲引導(dǎo)教學(xué)法是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的一種有效和值得推薦的方法。

作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地重要組成的三級(jí)醫(yī)院，病人病情以危、急、重癥為主，導(dǎo)致圍術(shù)期有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)使用率大大增加。橈動(dòng)脈是臨床有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)最常選用的動(dòng)脈，但在如休克、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、燒傷等危重病人中，傳統(tǒng)觸診盲穿法失敗率較高且增加了并發(fā)癥發(fā)生率，更重要的是影響了診療質(zhì)量。超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺技術(shù)因其可視化在圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用，在本研究中，超聲引導(dǎo)教學(xué)組學(xué)員的首次穿刺成功率高于傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)組，尤其是二次穿刺成功率明顯提高，這可能是因?yàn)槲覀兊呐嘤?xùn)教學(xué)時(shí)間比較短，而超聲技術(shù)的熟練掌握也需要一個(gè)學(xué)習(xí)周期。我們分析認(rèn)為，傳統(tǒng)組二次穿刺成功率明顯低于超聲組大多是因?yàn)閭鹘y(tǒng)觸診盲穿一次失敗后，穿刺部位出現(xiàn)血腫，觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，明顯增加了二次穿刺的困難，而超聲組則可以在超聲下看到動(dòng)脈管腔內(nèi)徑的變化、內(nèi)膜的損傷程度、血液流速改變等信息，從而重新定位最佳穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率。

Yildirim V等報(bào)道使用導(dǎo)絲輔助動(dòng)脈穿刺置管術(shù)較直接穿刺也可以提高穿刺成功率[4]，但含導(dǎo)絲穿刺針外徑較粗，細(xì)弱動(dòng)脈使用受限，且價(jià)格較貴，普及使用困難。作為培訓(xùn)基地的醫(yī)院一般都有超聲機(jī)器，充分拓展和發(fā)揮超聲機(jī)器的使用價(jià)值，不僅使病人獲益，也可以節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。

傳統(tǒng)觸診盲穿教學(xué)法在既往的教學(xué)實(shí)踐中顯露出許多弊端，如學(xué)生難以理解、老師講解枯燥乏味，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣、難以分析動(dòng)脈穿刺失敗的原因等。2014 年 6 月，教育部等六部門(mén)聯(lián)合頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》（教研[2014]2 號(hào)），提出到2020年，在全國(guó)范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[5]，這對(duì)教學(xué)培訓(xùn)基地提出了更高的要求。超聲因其可視化，在臨床教學(xué)實(shí)踐中顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)，不僅培訓(xùn)質(zhì)量得以提高，且培訓(xùn)的同質(zhì)化更好。更有利于直觀分析穿刺失敗原因，如動(dòng)脈位置變異、動(dòng)脈迂曲、血腫壓迫動(dòng)脈血流降低等[6]。學(xué)員通過(guò)超聲技術(shù)不斷總結(jié)提高穿刺技巧，提高了學(xué)習(xí)興趣和分析問(wèn)題的能力，也為盲法穿刺提供技術(shù)支撐，為培訓(xùn)畢業(yè)后進(jìn)入基層醫(yī)院工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中，利用超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可以幫助培訓(xùn)學(xué)員更快掌握動(dòng)脈穿刺置管技巧，提高穿刺置管成功率和學(xué)習(xí)興趣，是一種值得推薦的教學(xué)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴小婷，朱濱海.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問(wèn)題與對(duì)策.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）2017（2）：142-145.

[2]熊秋菊，程波，閔蘇，黎平，彭麗樺，高進(jìn).超聲引導(dǎo)的動(dòng)脈穿刺置管在麻醉學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2016（3）：283-286.

[3]董世陽(yáng)，張斯璧.平面內(nèi)外結(jié)合超聲技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺麻醉教學(xué)中的應(yīng)用.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017（30）：4-6

[4]Yildirim V， Ozal E， Cosar A， et a1.Direct versus guide？鄄wire？鄄assisted pediatric radial artery cannulation technique[J].Car？鄄diothorac Vasc Anesth，2006（1）：48-50.

[5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委教育部等 6 部門(mén)關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)[Z].2014

[6]李繼，陳堃，柯希建，梅偉.掌上超聲定位在橈動(dòng)脈穿刺置管中的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2018（2）：123-125.

作者簡(jiǎn)介：

劉世江（1983-），男，江蘇贛榆人，講師，主治醫(yī)師，博士研究生，研究方向?yàn)槁樽韺W(xué)及臨床教學(xué)。

高梅（1977-），女，江蘇寶應(yīng)人，講師，副主任醫(yī)師，博士研究生，研究方向?yàn)槁樽韺W(xué)及麻醉教學(xué)管理。