姜大海 陳洪港

老年男性住院患者往往合并尿潴留, 導尿是臨床常用操作。但是如果對導尿管疏于管理, 極易出現意外及各種并發(fā)癥, 尤其是腦梗死、腦出血、癡呆、智力障礙等患者, 因為不能正確表達身體不適, 很有可能出現各種臨床并發(fā)癥, 如嚴重者可以出現胸悶、憋喘、煩躁、嘔吐等癥狀, 極易誤診誤治, 耽誤寶貴的搶救時間, 導致嚴重后果［1,2］。因此, 及時、正確的診斷和有效的處理對降低死亡率, 改善預后至關重要?，F對本院出現的3例尿管相關性胸悶誤診病例進行回顧性分析, 旨在探討其臨床特點和誤診原因?，F報告如下。

1 臨床資料

1. 1 病例1 患者78歲, 腦出血、腦梗死多次, 血管性癡呆,脊椎手術后截癱11年, 長期帶導尿管。本次因慢阻肺住院,病情控制良好。住院第8天, 患者突然出現嚴重憋喘, 頻繁嘔吐胃內容物, 掙扎坐起。血壓達200/130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 面部脹紅, 雙肺大量哮鳴音；心率110次/min；心電圖示ST段壓低；血氧飽和度91%；血氣分析氧分壓68 mm Hg, 二氧化碳分壓31 mm Hg。值班醫(yī)生按慢阻肺急性加重、肺源性心臟病(肺心病)給予地塞米松、呋塞米(速尿)靜脈注射, 靜脈滴注(靜滴)硝酸甘油, 霧化布地奈德、特布他林平喘。30 min后再次靜脈注射速尿40 mg。2 h后患者憋喘、煩躁仍未緩解。請上級醫(yī)師查看患者, 查體發(fā)現下腹高度膨隆, 問患者家屬, 尿袋中12 h尿量不變?？紤]為尿管堵塞, 尿潴留。拔出導尿管, 發(fā)現導尿管內口被血液、黏液堵塞,緊急重新插尿管。先后分3次共放出尿液1500 ml。重新導尿后患者憋喘、煩躁立即緩解, 兩肺哮鳴音消失, 血壓降至正常。

1. 2 病例2 患者68歲, 腦萎縮、癱瘓、失語1年, 吸入性肺炎住院。因大小便失禁, 臀部壓瘡而行導尿。住院第10天,突然出現煩躁、憋悶、掙扎, 血壓升高, 達185/110 mm Hg；血氧飽和度90%；血氣分析氧分壓61 mm Hg, 二氧化碳分壓28 mm Hg；雙肺底大量濕啰音。值班醫(yī)生按心衰給予速尿、硝酸甘油靜脈注射, 6 h后仍未緩解。上級醫(yī)師查房發(fā)現導尿管體外部分長度增加。再追問患者家屬, 6 h前曾換床單,搬動患者時曾牽拉固定于床邊的導尿管?？紤]為尿管半脫出,導尿管水囊進入尿道。抽凈水囊后, 拔出尿管, 發(fā)現尿管在尿道內僅6 cm。拔出尿管后尿道口流出鮮血, 共20 ml, 診斷為尿道損傷。給予補液, 繼續(xù)抗感染治療。30 min后患者憋悶、煩躁消失, 雙肺未聞及干濕啰音, 血壓降至130/80 mm Hg, 血氧飽和度98%。拔管后鼓勵患者多飲水, 后來改為接尿器護理, 未再插尿管。

1. 3 病例3 患者78歲, 腦出血后在外院重癥監(jiān)護室搶救20余天, 仍意識模糊, 由外院帶導尿管轉來我院康復治療。查體左側偏癱, 肌力2級。意識障礙, 對光反射遲鈍。既往有肺間質纖維化。入院第3天突然出現喘息、咳嗽、譫妄,血壓180/100 mm Hg, 膀胱區(qū)無膨隆, 心電圖同入院時。復查腦CT為出血恢復期, 未見新發(fā)出血。值班醫(yī)生按心衰給予速尿、硝酸甘油靜脈注射, 4 h后仍未緩解。上級醫(yī)師查房發(fā)現尿管半脫出, 追問患者家屬, 攙扶患者下床康復訓練時,不小心曾經牽拉導尿管。拔尿管時發(fā)現尿管固定, 不能拔出。水囊內回抽無液體。后來剪斷尿管, 待水囊內生理鹽水自行噴出后, 拔出尿管。尿道口流出大量鮮血。給予壓迫止血,抗感染治療。拔管后患者胸悶、咳嗽消失, 煩躁好轉。后來發(fā)現患者能控制排尿, 已無必要重新插導尿管。

2 結果

誤診為心衰加重2例, 慢阻肺急性加重1例。誤診時間2~8 h。3例患者經過重新導尿或者拔除尿管后, 胸悶、煩躁癥狀迅速好轉, 血壓恢復正常, 對原有疾病均沒有明顯加重。

3 討論

老年男性導尿住院患者中, 均有糖尿病、慢性心衰、慢阻肺、前列腺增生、感染、高血壓等基礎疾病。在各種原因導致的智力障礙患者中, 如果導尿管出現意外問題, 這類患者往往不能正確表達身體的不適, 從而表現出憋喘、煩躁、血壓升高等臨床癥狀［3,4］。目前尚無相關的報道, 作者稱之為“尿管相關性胸悶”, 臨床非常容易誤診。胸悶、喘息癥狀的發(fā)生機理是膀胱內壓力升高, 或者半脫出的尿管水囊對尿道的刺激, 導致患者膀胱牽張感受器所受的牽拉張力越來越大。此外, 由于膀胱的過度膨脹和收縮還會刺激膀胱的痛覺末梢引起痛覺, 引起血壓升高, 氣道平滑肌收縮, 從而使原有的心衰、喘息加重, 血壓升高［5,6］。

尿管相關性胸悶與心源性哮喘的鑒別點在于心源性哮喘一般有各種心臟病史, 發(fā)作前常有勞累、解大便、輸液過多過快等誘因, 胸悶發(fā)作時多表現為端坐呼吸, 雙下肺濕啰音多。而尿管相關性胸悶發(fā)作前常為靜息狀態(tài), 胸悶發(fā)作時常輕度煩躁, 隨著誤診時間的延長, 胸悶、憋喘持續(xù)加重, 煩躁不安, 體位不固定, 掙扎。如果沒有解除尿路刺激, 單純吸氧、平喘、利尿、降血壓等對癥治療, 不可能取得任何療效［7, 8］。

尿管相關性胸悶與哮喘、慢阻肺急性加重的鑒別點在于慢阻肺有吸煙、咳嗽、肺氣腫等慢性肺部病史, 入院經治療后病情一般呈逐步緩解, 如無中斷治療、突發(fā)氣胸等情況,一般不會突發(fā)憋悶。查體肺部啰音以哮鳴音為主, 血氧飽和度下降, 而二氧化碳分壓常顯著升高。而尿管相關性胸悶則恰好相反, 多在病情穩(wěn)定時突然發(fā)生胸悶、憋喘, 咳嗽, 肺部可聞及干啰音或濕啰音, 血氧飽和度常輕度下降, 血氣分析顯示氧分壓輕度下降, 二氧化碳分壓常下降。對吸氧、平喘等治療效果不明顯或呈持續(xù)加重［9,10］。

3. 1 誤診原因 ①先入為主。對原有心衰、慢阻肺患者出現的胸悶、憋喘, 認為是原發(fā)病發(fā)作或加重, 沒有考慮到其他因素。②治療效果不明顯時, 沒有進一步分析原因, 而是不斷加大藥物劑量, 導致惡性循環(huán)。如病例1患者先后被使用20 mg、40 mg速尿靜脈注射, 但是沒有關注尿量的變化, 后來共導出1500 ml尿液, 險些釀成事故。③過分依賴器械檢查,查體不全面。當患者出現憋喘、胸悶時, 忙于做心電圖、心電監(jiān)護, 查體僅做心肺聽診, 而沒有全面體檢。如忽視病例1中患者下腹高度膨隆, 病例2中患者體外尿管較前延長。

3. 2 誤診教訓分析 ①對于留置導尿合并意識障礙的老年患者, 憋悶時不僅要考慮常見病, 還要考慮有無尿管相關性胸悶。②體格檢查要仔細、全面。不能因為是長期住院的老患者而忽略全面查體, 要常規(guī)檢查下腹部和導尿管異常情況。③嚴格掌握導尿適應證, 減少不必要的導尿。如病例2中的患者并無尿潴留, 僅僅是為了方便護理而導尿。導尿后要每日評估, 盡早拔管。