任義梅，孫茂梅*

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)，江蘇 南京 210036）

靜脈留置針可避免反復穿刺血管對患兒的損傷，有利于保護新生兒血管，減輕護士工作量，是新生兒救治成功的有效保障[1]。隨著留置針的臨床應用普及，留置針所致靜脈炎的發(fā)生率也隨之增高，成為新的護理問題，影響治療連續(xù)性[2]。靜脈炎的發(fā)生增加了患兒痛苦、住院時間、醫(yī)療糾紛發(fā)生率。如何降靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生成為護理研究的熱點。品質(zhì)管理圈（Quality control circle，QCC）又稱品管圈，指為解決工作中的具體問題，與工作相關(guān)的人員自發(fā)組成小團體，運用頭腦風暴等方法對問題進行分析，找出問題的關(guān)鍵所在，小組成員相互啟發(fā)，通過各種方法對存在的問題進行不斷的質(zhì)量改善，最終達到改善醫(yī)療質(zhì)量的目的[3]。本研究中我們組織科室護理人員，在靜脈留置針靜脈炎的預防中取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～10月我科收治的靜脈留置針輸液新生兒449例，213例為2016年1月～5月收治未實行QCC的對照組，其中男109例，女104例；平均日齡（20.37±5.92）天；平均胎齡（38.41±2.14）周；出生平均體質(zhì)量（3.69±0.71）kg。236例為2016年6月～10月收治實行QCC的研究組，其中男124例，女112例；平均日齡（20.48±6.02）天；平均胎齡（38.63±1.96）周；出生平均體質(zhì)量（3.71±0.54）kg。兩組患兒性別、日齡、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC團隊。由新生兒科12名護理人員組成QCC團隊，其中中專2名，大專3名，本科7名；護士3名，護師5名，主管護師4名，由護士長擔任圈長，本次品管圈的主體活動定為“降低靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率”。

1.2.2 現(xiàn)狀把握和目標設(shè)定。2016年1～5月213例患兒發(fā)生靜脈炎37例，發(fā)生率為17.37%，主要問題為：穿刺部位選擇不當8例，占21.62%；留置時間過長9例，占24.32%；置入技術(shù)不規(guī)范9例，占24.32%；皮膚消毒不規(guī)范6例，占16.22%；高滲液體輸入3例，占8.11%；封管措施不當2例，占5.41%。根據(jù)80/20法則，穿刺部位不當、留置時間過長、置入技術(shù)不規(guī)范、皮膚消毒不規(guī)范4項，共32例，占總數(shù)的86.49%。擬定聚心環(huán)的圈能力為60%，目標值=（現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）×100%=（0.1737-0.1737×0.8469×0.6）×100%=8.54%。

1.2.3 分析原因。根據(jù)80/20法則，圈定靜脈留置針過程中可能導致靜脈炎的重點改進目標，圈員們采用頭腦風暴進行分析：穿刺部位選擇不當，導致穿刺部位選擇不當主要因素是對靜脈血流動態(tài)掌握不足、在關(guān)節(jié)處穿刺，留置時間過長，導致留置時間過長的主要因素是缺乏統(tǒng)一標準的留置針留置時間；置入技術(shù)不規(guī)范，導致置入技術(shù)不規(guī)范的主要因素為同一靜脈反復穿刺、損傷血管、操作時止血帶結(jié)扎過緊或時間過久；皮膚消毒不規(guī)范，導致皮膚消毒不規(guī)范的因素主要為護士未嚴格遵守無菌操作規(guī)范，消毒液未待干。

1.2.4 改進措施。圈定重點改進目標的主要影響因素后，經(jīng)圈員們集體討論并查找參考文獻，制訂改進措施為：①加強護理評估。選擇合適血管和穿刺用具，穿刺前充分評估新生兒病情、血管，皮膚、部位，合理選擇靜脈，選擇下肢靜脈輸液時應提高肢體20～30°，加快血液回流，四肢靜脈輸液時適當約束肢體，防止活動過度損傷靜脈，輸注刺激性強或高濃度藥物應選擇粗大的靜脈，以降低靜脈炎發(fā)生率[4]；盡量選擇滿足治療需要的最小型號留置針，減少導管對血管內(nèi)壁的刺激。②規(guī)范操作，減少穿刺相關(guān)靜脈炎。由護士長組織2位有經(jīng)驗主管護士制訂穿刺前、穿刺中、穿刺后護理流程，對科室護士進行培訓，提高護士的穿刺技術(shù)，減少血管內(nèi)壁機械損傷：穿刺前要求護理人員規(guī)范化洗手，患兒穿刺部位皮膚完整，避免肢體過度活動；穿刺時嚴格無菌技術(shù)，以穿刺點為中心環(huán)形用浸濕棉簽1/2處的碘伏棉簽消毒2次，消毒液待干15～30秒，皮膚消毒面積超過敷料覆蓋面積，穿刺時除去中帽，松動針芯，握起蝶翼部分針尖偱面朝上與皮膚呈15～30°直刺血管，動作輕柔，減少針管來回移動，穿刺成功后用以穿刺點為中心的無菌透明3M敷貼固定，方便觀察穿刺點是否有炎癥反應；靜脈留置過程中實行管床護士隨時評估，監(jiān)控護士隔3 h評估1次，夜班護士每班評估，及早發(fā)現(xiàn)靜脈早期征象[5-6]。③靈活掌握靜脈留置時間。根據(jù)靜脈粗細、輸入藥液性質(zhì)不同決定留置時間，高滲液體留置時間不超過3天，一般液體根據(jù)病情需要或留置情況，適當延長留置時間[7]。④完善靜脈留置針記錄?？剖易o士每天對靜脈留置針使用情況進行詳細記錄，每周進行1次統(tǒng)計，QCC小組每周五下午對本周靜脈留置針統(tǒng)計結(jié)果進行討論，制訂下一階段整改意見。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患兒靜脈炎發(fā)生率 靜脈判定標準參照美國靜脈輸液護理學會靜脈炎的判定標準：0級為無靜脈炎，Ⅰ級指穿刺點疼痛、紅或腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅或腫，靜脈有條索改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅或腫，靜脈有條索改變，可觸及硬結(jié)[8]。②觀察兩組針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲的發(fā)生率。③患兒舒適度觀察，參照杜青愛等[9]文獻報道，新生兒護理期間哭鬧較少，無明顯不適為舒適。④QCC前后對我科護理人員進行靜脈炎相關(guān)理論知識培訓，共包括靜脈炎預防的20個問題，每個問題答對1分，答錯0分，總分20分。⑤觀察患兒家長對整體護理的滿意度，分不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意4個等級，賦分0～3分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈炎發(fā)生率比較

研究組靜脈炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 反復穿刺率、靜脈留置時間比較

研究組針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒反復穿刺率、靜脈留置時間和下肢穿刺率比較[n(%)]

2.3 舒適度和護理滿意度比較

研究組舒適度、護理滿意度均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒舒適度和護理滿意度比較

2.4 QCC前后護理人員理論知識得分比較

科室1 2名護理人員Q C C前靜脈炎預防理論得分為（12.58±5.6）分，QCC后得分為（19.34±0.44）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

靜脈留置針又稱為套管針，是兒童靜脈用藥的主要方法，使用過程中常見靜脈炎、液體外漏、皮下血腫、導管堵塞等并發(fā)癥，靜脈炎是最為常見的并發(fā)癥[10]。靜脈炎的主要癥狀為穿刺部位發(fā)生紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈硬、滾、滑、無彈性，嚴重者可伴有發(fā)熱及部位癥狀，且在局限處可接出膿性分泌物[11]。靜脈炎的發(fā)生包括化學性和感染性2種，可由于液體輸入濃度過高、刺激性藥物過強或靜脈內(nèi)長期放置留置針導致局部靜脈化學炎癥反應，也可能因為護理人員操作不規(guī)范導致局部靜脈損傷，導致血流緩慢、血管內(nèi)膜增生、周圍皮膚充血性水腫，出現(xiàn)機械性炎癥反應[12]。房麗麗等研究顯示，穿刺部位不當、消毒不當、反復穿刺同一部位、留滯針滯留、留置針貼膜松騰、高滲液體輸入等因素是導致新生兒靜脈炎的危險因素[13]。鄧軍等研究顯示，留置針型號選擇不當、穿刺部位選擇不當、留置針留置時間過長、輸注液體濃度高、封管液注入太快、操作技術(shù)不規(guī)范等是導致新生兒靜脈炎的危險因素[14]。黃麗亞研究則顯示，同一穿刺針重復穿刺、封管不徹底等是導致新生兒靜脈炎的主要因素[15]。因此，加強靜脈留置針穿刺過程中的護理管理對降低靜脈炎發(fā)生率有重要意義。

QCC屬于全面品質(zhì)管理的一環(huán)，指在同一單位和研究重點內(nèi)容有關(guān)聯(lián)或工作性質(zhì)相同的人員，自動自發(fā)的組織起來，形成品管圈，所有圈員們通過自我啟發(fā)、相互啟發(fā)，采用各種質(zhì)量控制方式，既有利于發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中的問題，還可通過全員參與的質(zhì)量控制體系，使每一位圈員都是質(zhì)量控制的主體，提高其不斷改進和維持質(zhì)量改善的積極性[16]。QCC從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使護理人員自動、自發(fā)參與管理活動，自我糾正，自我完善，提高了護士分析問題和解決問題的能力，增加了團隊凝聚力和自信心[17]。本研究中，組織科室12名護理人員自發(fā)組成品管圈，主題定為“降低靜脈留置針靜脈炎發(fā)生率”，圈員們均享有提出問題、參與決策和解決問題的機會，圈員們自身即為質(zhì)量控制的主體，使每位圈員均致力于尋找問題、解決問題，并從不斷的質(zhì)量改進中獲得工作的成就感和滿足感，由此激發(fā)大家的工作熱情[18]。通過品管圈活動的開展，依據(jù)PDCA循環(huán)改進程序，圈員們共同參與討論，使圈員們學習了風險管理，提高了預防靜脈炎的意識，掌握了規(guī)范的操作流程，且圈員們工作由被動變?yōu)橹鲃樱糁冕槾┐坛晒笞⒅嘏c家屬交流和宣教，有利于改善護患關(guān)系。

本組研究結(jié)果顯示，研究組靜脈炎、針頭滑脫、針頭堵塞、液體外滲發(fā)生率均低于對照組，患兒舒適度、護理滿意度和護理人員理論得分均高于對照組。結(jié)果說明，QCC活動可降低靜脈留置針新生兒靜脈炎發(fā)生率，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。

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