謝上才，王 迎，江力勤，史浩穎，金 煒

·臨床研究·

右心室心尖部與高位間隔部起搏對(duì)心功能長(zhǎng)期影響

謝上才1，王 迎1，江力勤1，史浩穎2，金 煒2

目的比較右心室心尖部(RVA)起搏與右室高位間隔部(RHIVS)起搏對(duì)心功能的長(zhǎng)期影響。方法選取因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器且無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，根據(jù)右室電極部位分為右心室心尖部(RVA組)和高位間隔部(RHIVS組)，同時(shí)選取同期因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器的患者作為對(duì)照組。比較三組患者術(shù)后4年氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，舒張期早期二尖瓣血流速度與二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/E')，Tei指數(shù)，左心房容積及指數(shù)(LAV、LAVI)等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。結(jié)果共入選48例患者，其中RVA起搏組16例，RHIVS起搏組16例，對(duì)照組16例。三組患者術(shù)前年齡、紐約心功能分級(jí)、合并癥、伴隨用藥、LVEF、LAD、E/E'、Tei指數(shù)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪4年時(shí)，RVA起搏組的NT_proBNP、E/E'、LAV和LAVI高于對(duì)照組(P<0.05)，RHIVS起搏組的上述指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組的LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論長(zhǎng)期RVA起搏導(dǎo)致左心室舒張功能下降，但對(duì)LVEF的影響不顯著；與RVA起搏相比，RHIVS起搏對(duì)左心室舒張功能有保護(hù)作用。

右心室；心臟起搏；心室功能

右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)因電極導(dǎo)線易放置、不易脫落，而一直作為心室電極常規(guī)植入部位，而有研究顯示，即使保持正常的房室順序，RVA起搏引起的心室失同步仍然會(huì)增加心力衰竭住院和新發(fā)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著主動(dòng)螺旋電極的使用，使得右心室高位間隔部(right ventricular high septum RHIVS)起搏成為右心室起搏的另一種選擇，而且被證明是安全可行的[2]。右室流出道間隔部臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，該部位起搏時(shí)，理論上可使心臟激動(dòng)傳導(dǎo)和收縮更趨同步，并保護(hù)心功能。然而，RHIVS與RVA起搏對(duì)比研究的結(jié)果并不一致，這可能與研究樣本的大小、右室電極導(dǎo)線的具體位置、療效評(píng)價(jià)方法、隨訪時(shí)間不同等因素有關(guān)。本研究采用氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平及超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)RVA及RHIVS起搏對(duì)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟性疾病患者收縮及舒張功能的長(zhǎng)期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選2006年6月至2007年1月因緩慢性心律失常在上海市第一人民醫(yī)院行永久性雙腔起搏器治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：48例年齡40～80歲；術(shù)前行超聲心動(dòng)圖、體表心電圖等檢查，且數(shù)據(jù)完整；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)患者隨訪程控顯示心室起搏，累計(jì)心室起搏比例>90%，且患者術(shù)中X線影像及術(shù)后體表心電圖顯示為右室心尖部或右室高位間隔部起搏；并入選同期因病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)行雙腔起搏患者作為對(duì)照組，其累計(jì)心室起搏比例<5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：起搏器植入時(shí)合并器質(zhì)性心臟病(冠心病、嚴(yán)重瓣膜病變，心肌病等)、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上、LVEF<50%；起搏器植入前存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心電圖上QRS時(shí)限≥120ms；存在持續(xù)性心房顫動(dòng)等快速性心律失常。

1.2 方法：記錄患者術(shù)前一般資料、病史、合并癥、用藥情況，NYHA心功能分級(jí)，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)?；颊咝g(shù)中的正位、左前斜及右前斜位X線影像確定電極導(dǎo)線(美敦力5076型)頭端位于右室心尖部或右室高位間隔部，對(duì)于RVA起搏患者，體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，RHIVS起搏患者，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下或?yàn)榈驼穹呢?fù)正雙向波，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)主波向上；心房電極導(dǎo)線固定在右心耳。

1.3 NT_proBNP檢測(cè)：術(shù)后4年時(shí)使用肝素鋰抗凝管采集患者靜脈血3m1，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT_proBNP。試劑盒采用羅氏NT_proBNP免疫檢測(cè)試劑盒(The electrochemiluminescence immunoassay“ECLIA”)，儀器采用美國(guó)羅氏Elecsys2010自動(dòng)檢測(cè)儀。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢查：采用GE Vivid 7型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，由1位技術(shù)熟練的心臟彩超醫(yī)師完成圖像采集工作。所有圖像均刻錄成光盤(pán)，統(tǒng)一采用軟件EchoPAC PC Software Only(Version 108.1.2)進(jìn)行下線分析。超聲測(cè)量左房前后徑(LAD)；超聲血流頻譜聯(lián)合體表同步心電圖測(cè)量左右心室射血前時(shí)間，并計(jì)算出室間機(jī)械延遲時(shí)間(IVMD)；三維超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；Simpson法測(cè)量左房容積(LAV)，計(jì)算出左房容積指數(shù)(LAVI)；測(cè)量二尖瓣血流E峰速度、A峰速度、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?E')，并計(jì)算E/A、E/E’以及Tei指數(shù)。每組數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取其平均值。

2 結(jié)果

共有48例患者入選(男22例、女26例)；Ⅲ度AVB患者32例，其中RVA與RHIVS起搏組各16例，余16例為SSS的患者，作為對(duì)照組。三組患者術(shù)前年齡、性別、NYHA分級(jí)、合并疾病、伴隨用藥以及LVEF、LAD、E/A、E/E'等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、2。

表1 三組患者一般資料對(duì)比

表2 三組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖參數(shù)

平均隨訪時(shí)間為4年，所有患者均未發(fā)生電極脫落、閾值升高及起搏器綜合征、囊袋感染等并發(fā)癥。術(shù)后4年時(shí)RVA起搏組QRS時(shí)限及IVMD較RHIVS起搏組的明顯延長(zhǎng)；三組之間的LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RVA起搏組NT_proBNP水平最高、Tei指數(shù)最大、舒張期早期二尖瓣血流速度與二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比值(E/E')最大，與對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVA起搏組的LAV和LAVI最大，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而RHIVS起搏組的舒張功能參數(shù)及左房容積大小介于前兩組之間，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后4年時(shí)三組患者數(shù)據(jù)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05；與RVOTS組比較ΔP<0.05

3 討論

既往有關(guān)RVA及RHIVS起搏對(duì)心功能影響的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。有的研究認(rèn)為RVA起搏易導(dǎo)致心室激動(dòng)順序的改變，引起心功能和組織的某些變化，如不對(duì)稱性肥厚、心肌灌注受損，交感神經(jīng)激活和心室失同步，心房顫動(dòng)及死亡率增高等，RHIVS起搏能夠保持良好心室同步性，避免長(zhǎng)期RVA起搏引起的心肌灌注及心功能受損；與RVA起搏相比，除極時(shí)間較短、心室收縮不同步性較輕、機(jī)械收縮功能更好，心肌收縮變時(shí)性反應(yīng)仍然保持[2]；RHIVS起搏時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于RVA起搏[3]，長(zhǎng)期RVA起搏患者術(shù)后LVEF下降，三尖瓣反流加重，NT_proBNP升高，而RHIVS組的指標(biāo)無(wú)明顯變化。對(duì)左室重構(gòu)、左室功能及左房重構(gòu)的影響都小于RVA起搏[4]，甚至長(zhǎng)期RVA起搏的患者升級(jí)為RHIVS起搏后，心臟的收縮功能、舒張功能以及運(yùn)動(dòng)能力都能得到改善[5]。但近年來(lái)也有多項(xiàng)研究顯RHIVS起搏對(duì)心功能及臨床事件的影響并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，二種部位起搏對(duì)同步性上的影響有差異，而對(duì)防止心室重構(gòu)心功能惡化[6]，BNP、LVEF、運(yùn)動(dòng)能力、臨床事件率[7]，生命質(zhì)量評(píng)分、NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、二尖瓣反流方面的影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往研究顯示右室起搏對(duì)心臟收縮功能和舒張功能影響程度上也有所不同，有的研究認(rèn)為右室起搏對(duì)心臟的舒張功能影響比收縮功能的大。Wang等[8]研究顯示右室起搏時(shí)，左室的舒張功能即刻下降，而收縮功能不受影響。Chiladakis等[9]研究顯示對(duì)于收縮功能正?；蜉p度降低的患者，長(zhǎng)期(平均26個(gè)月)右室心尖部起搏對(duì)左室舒張功能有影響，而對(duì)收縮功能的影響不顯著。

本研究中RVA及RHIVS起搏對(duì)LVEF的影響無(wú)顯著差異，這與Wang等[2]隨訪一年時(shí)研究的結(jié)果相同，其原因可能是由于左室收縮功能在一定范圍內(nèi)存在代償有關(guān)。

本研究中RVA起搏組E/E'、LAV和LAVI最大，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RHIVS起搏組的指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映術(shù)后隨訪4年時(shí)RVA起搏使左心室舒張功能受損，并導(dǎo)致左房容積擴(kuò)大。三組患者的E/A、LAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與指標(biāo)之間敏感性不同有關(guān)，E/E'是反映左室舒張功能的指標(biāo)，其值與左室充盈壓呈正相關(guān)，比E/A更加敏感。LAV和LAVI較LAD更精確地反映左房的重構(gòu)，EI等[10]研究顯示，LAV的大小和與舒張功能不全呈正相關(guān)，特別是LAVI與左室舒張功能不全高度相關(guān)，獨(dú)立于LVEF、年齡等因素的影響。左心房增大是舒張功能不全患者的左室充盈壓增高長(zhǎng)期累積的結(jié)果。本研究顯示右室心尖部起搏較對(duì)照組的左房容積指數(shù)增大，可能的解釋是左室舒張功能受損與室壁運(yùn)動(dòng)失同步有關(guān)。右室心尖部起搏引起心室激動(dòng)順序異常，心室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)不同步，一部分心肌處于舒張狀態(tài)時(shí)，另一部分心肌仍處于收縮狀態(tài)，心室舒張活動(dòng)在時(shí)間和空間的不均一性增加，左室舒張末壓力增加，引起左房壓力增加、左房增大及左室舒張功能受損。

本研究中三組患者術(shù)前的超聲心動(dòng)圖參數(shù)無(wú)明顯差異，術(shù)后隨訪4年時(shí)RVA起搏組的Tei指數(shù)、NT_proBNP水平最高，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RHIVS起搏組的數(shù)值介于前二組之間，與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長(zhǎng)期RVA起搏對(duì)左室功能的不利影響，不僅體現(xiàn)在超聲心動(dòng)圖參數(shù)上，而且血心力衰竭標(biāo)志物亦有顯著改變。NT_proBNP是BNP的前體，其半衰期較長(zhǎng)、體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心力衰竭患者血液中的水平較BNP水平高,與BNP水平變化相比更有利于心力衰竭的診斷。本研究中RVA起搏組患者的NT_proBNP水平升高，反映出RVA起搏患者左室舒張功能有所下降。

本研究提示術(shù)后4年時(shí)，RHIVS起搏對(duì)心功能無(wú)顯著影響，而RVA起搏引起左室舒張功能的下降、而對(duì)LVEF無(wú)顯著影響。RVA與RHIVS起搏的對(duì)比研究結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議，本研究是臨床觀察性研究，局限性在于樣本量偏小，而解決RVA及RHIVS起搏對(duì)心功能長(zhǎng)期影響等問(wèn)題需要前瞻性、大樣本的臨床及基礎(chǔ)研究。

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1.314000 浙江嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；2.200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

謝上才(1982_)，碩士，主治醫(yī)師

金煒，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E_mail：JW_8585@hotmail.com

R318.11

A

1009_816X(2017)04_0288_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.14

2016_12_20)