周洪武，程時(shí)杰，李雅琴

·診治分析·

中藥益氣溫陽(yáng)活血利水方對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及NT_proBNP水平的影響

周洪武，程時(shí)杰，李雅琴

目的觀察益氣溫陽(yáng)活血利水方對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的影響。方法將67例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心腎陽(yáng)虛證慢性心力衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為觀察組35例和對(duì)照組32例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血利水方，兩組療程均為8周。于治療前后觀察明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分，6分鐘步行距離(6MWT)，行多普勒彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血清NT_proBNP水平。結(jié)果兩組治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分均有明顯降低(P<0.01)，觀察組降低幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05);兩組治療前后6MWT、LVEF均有明顯升高(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后NT_proBNP水平均有明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益氣溫陽(yáng)活血利水方能有效改善心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭患者的心功能，并顯著降低其血清NT_proBNP水平。

慢性心力衰竭;心腎陽(yáng)虛證;益氣溫陽(yáng)活血利水方;氨基末端腦鈉肽前體

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟病的嚴(yán)重階段，分子生物學(xué)的發(fā)展已基本明確CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。現(xiàn)代研究表明，血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的上升程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度平行，NT_proBNP可作為心力衰竭的敏感特異性指標(biāo)，同時(shí)可以作為心力衰竭治療效果以及預(yù)后的評(píng)估[1]。本文在用真武湯加減的基礎(chǔ)上旨在益氣溫陽(yáng)活血利水以配合西醫(yī)常規(guī)藥物治療CHF，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2016年6月在我院住院的67例慢性心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為觀察組35例和對(duì)照組32例。觀察組男20例，女15例，年齡41～86歲，平均(66.5±11.6)歲，其中高血壓心臟病20例，冠心病9例，擴(kuò)張型心肌病4例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能Ⅱ級(jí)13例，心功能Ⅲ級(jí)22例；對(duì)照組男18例，女14例;年齡43～80歲，平均(65.9±10.3)歲，其中高血壓心臟病17例，冠心病10例，擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能II級(jí)10例，心功能III級(jí)22例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]關(guān)于中藥新藥治療慢性心力衰竭的臨床指導(dǎo)原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“心腎陽(yáng)虛”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～80歲。(3)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[2]。(4)簽署進(jìn)入該研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭。(2)妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及多種藥物過(guò)敏者。(3)重度心力衰竭心功能屬Ⅳ級(jí)者不宜納入試驗(yàn)病例。(4)合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。(5)有精神異常及不愿合作者。(6)凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病，未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒(méi)有控制的高血壓患者等，均不予入選。

1.2 方法：

1.2.1 治療方法：對(duì)照組采用《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中的常規(guī)治療方案，包括一般治療如去除誘發(fā)因素(抗心律失常、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡)，限鈉限水，氧氣治療和藥物治療如利尿劑、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、地高辛、血管擴(kuò)張劑等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血利水中藥方(基本方劑：黃芪30g，炙附子10g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍10g，益母草12g，葶藶子20g，車前子20g，丹參20g，每日1劑，水煎至300ml，分2次口服。兩組都連續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)分別于治療前、后對(duì)兩組患者應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)定。記分為21個(gè)問(wèn)題的總和，分值越低，代表生活質(zhì)量越好。(2)6分鐘步行距離[5](6_MWT)。(3)心功能指標(biāo)：所有研究對(duì)象均在入院后第2天和治療結(jié)束時(shí)行床邊超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)對(duì)象左側(cè)臥位，平靜呼吸，使用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。(4)血清NT_proBNP的變化水平：以上入選者于治療前后早晨空腹下取靜脈血3ml，注入肝素鈉抗凝管中，在3000r/min下連續(xù)離心5min后分離血漿。采用南京基蛋生物科技有限公司提供的全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行NT_proBNP檢測(cè)，相關(guān)試劑盒購(gòu)于南京基蛋公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分的比較：兩組治療后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后6_MWT及LVEF的比較：兩組治療后6_MWT及LVEF較治療前均明顯增加，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組6_MWT、LVEF提高程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的6min步行距離及LVEF的比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清NT_proBNP的比較：兩組治療后血清NT_proBNP較治療前明顯降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NT_proBNP比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、喘咳、水腫、心痹、痰飲及肺脹等范疇。近年來(lái)大部分醫(yī)家認(rèn)為心力衰竭總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心脾腎的氣虛與陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)指瘀血、痰飲[6，7]。因此，中醫(yī)治療慢性心力衰竭主要從益氣溫陽(yáng)，活血利水立法。本方在古方真武湯的基礎(chǔ)上以黃芪、炙附子益氣溫陽(yáng)，白芍養(yǎng)陰利水，又能緩和附子之辛燥，茯苓、白術(shù)健脾利濕，葶藶子瀉肺利水，丹參、益母草、車前子活血利水，諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)，活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪其有效成分之一黃芪皂甙甲具有正性肌力作用，可通過(guò)鈣拮抗作用抑制增加紅細(xì)胞膜鈣泵活性，減少鈣的繼發(fā)性損傷[8，9]；附子的主要強(qiáng)心成分去甲烏頭堿(DMC)是附子的主要強(qiáng)心成分之一，它能使實(shí)驗(yàn)犬心臟產(chǎn)生明顯的正力性和正時(shí)性效應(yīng)，同時(shí)能明顯增加心臟耗氧量、冠狀動(dòng)脈血流量及心輸出量[10]；葶藶子其水提物在改善腹主動(dòng)脈縮窄大鼠血流動(dòng)力學(xué)和心肌肥厚指數(shù)的同時(shí)，也降低了心肌組織AngII、內(nèi)皮素(ET_1)，醛固酮(ALD)和Ⅰ、Ⅲ型膠原含量[11]；丹參主要水溶性物質(zhì)丹參素具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血栓形成的作用[12]。

當(dāng)心臟容量或壓力負(fù)荷增加而導(dǎo)致心室壁張力升高時(shí)，可由心室大量分泌產(chǎn)生108個(gè)氨基酸組成的腦鈉肽前體蛋白，繼而裂解成N端含76個(gè)氨基酸的無(wú)活性的NT_proBNP和C端含32個(gè)氨基酸的有活性的BNP。NT_proBNP與BNP相比其在血漿中的水平更高、半衰期長(zhǎng)，在評(píng)定心功能不全方面比BNP更敏感[13]。在慢性心力衰竭患者中，NT_proBNP的預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物，有效地抗心力衰竭治療會(huì)伴隨NT_proBNP水平的降低，有可能減少心血管事件。本研究表明益氣溫陽(yáng)活血利水方能改善慢性心力衰竭患者的明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，LVEF，同時(shí)能明顯降低NT_proBNP水平。因此，我們認(rèn)為慢性心力衰竭患者在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)益氣溫陽(yáng)活血利水療效，提高了患者生活質(zhì)量。

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浙江省象山縣科技局項(xiàng)目(編號(hào)：2015C6006)

315700 浙江省象山縣中醫(yī)院

周洪武(1980_)，碩士，主治中醫(yī)師

R541.6

B

1009_816X(2017)04_0318_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.25

2017_1_20)